股票质押式回购交易业务资质测评问卷(个人版)模版.docx

股票质押式回购交易业务资质测评问卷
（个人版）
您的年龄
□55周岁及以上 □30-55（不含）周岁 □30（不含）周岁以下
您的学历
□研究生及以上 □大学本科 □本科以下
您的婚姻状况
□已婚 □未婚 □离异 □丧偶 □其他
您的职业
□个体户 □企业主 □国家干部 □公务员 □公司主管（中高层管理人员） □国企事业单位职员 □专业人士（医生、会计师、律师等） □自由职业者 □家庭主妇 □离退休人员 □学生 □其他
您的工作所在行业
□金融 □房地产 □交通运输 □贸易物流 □农林牧渔 □商业零售 □餐饮旅游 □教学科研 □医药卫生 □传媒娱乐 □电子信息 □体育 □法律 □能源 □机械 □化工 □安全/消防 □公共事业 □服务业 □ 其他
您的主要财富来源
□企业经营收入 □工资或企业分红 □房地产投资 □股市投资 □夫妻共有财产 □自由职业收入 □财产继承 □其他
您的工作年收入
□个人年收入100万元以上 □个人年收入30-100万元 □个人年收入30万元以下
您的收入证明
□有提供个人收入证明 □未提供个人收入证明
您的纳税状况
□最近年度纳税金额大于20万元 □最近年度纳税金额10万元至20万元 □最近年度纳税金额小于10万元 □无提供个人纳税证明
您的纳税证明
□有提供个人纳税证明 □未提供个人纳税证明
您的金融资产状况
□2000万元以上 □1000万元（含）-2000万元
□500万元（含）-1000万元 □500万元以下
您的金融资产
占总资产的比例
□30%以下 □30%-70% □70%以上
您的不动产估值情况
□1000万元以上 □500万元（含）-1000万元
□小于500万元 □个人名下无不动产
您的对外担保情况
□无对外担保 □0＜对外担保额≤总资产/5
□总资产/5＜对外担保额≤总资产/2 □总资产/2＜对外担保额
您的负债情况
□无任何负债 □0＜负债金额≤100万
□0＜负债金额≤500万 □500万＜负债金额
您的人民银行
信用报告记录
□无不良信用记录
□最近两年5次（含）以下违约记录（含信用卡和房贷还款记录）
□最近两年5-10次（含）违约记录（含信用卡和房贷还款记录）
□最近两年10次以上违约记录（含信用卡和房贷还款记录）
□被人民银行列入重点关注对象
您的其它信用记录
□无不良信用记录
□人民银行记录的水电费等违约记录
□融资融券交易黑名单
□作为需承担有限或无限责任的法人股东，因法人出现违约情况而导致产生连带违约记录的
您的健康状况
□健康状况良好，无影响个人劳动能力的情况
□健康状况不佳，可能影响个人劳动能力
□存在影响个人劳动能力的重大健康问题
您的司法诉讼情况
□从未涉及司法诉讼
□曾涉及司法诉讼，现已了结
□尚有司法诉讼未了结
您的开户交易时间
□大于或等于5年 □2年（含）-5年 □半年（含）-2年 □少于半年
您最近6个月的普通账户日均资产规模
□1000万元（含）以上 □500万元（含）-1000万元 □500万元以下
客户签字确认
郑重声明：营业部已指定专人向本人逐条讲解“xx”业务规则与合同内容，并已告知本人在参与“xx”业务中存在的各种风险，本人已知晓并确认。本人已经了解并愿意遵守国家有关证券市场及兴业证券“xx”股票质押式回购交易业务的法律、法规、规章及相关业务规则，认真阅读了《“xx”股票质押式回购交易业务申请表》与《“xx”股票质押式回购交易业务风险测评问卷》的内容。本人承诺，本人填写的内容以及提交的相关材料，均为真实、有效，不存在遗漏、虚假、伪造、与事实不符或与事实相违背的情况，本人对上述资料的真实性和完整性承担法律责任。

申请人签字： 日期： 年 月 日
营业部风控专员
（签字）
日期： 年 月 日
营业部负责人
（签章）
本人对经审查的上述客户资料的准确、完整、真实性负责，并保证本部门各审查岗位均按照审查要素和审查流程对客户进行了严格审查，其审查意见是审查人真实意思表示。
日期： 年 月 日
经办人（签章） 复核人（签章） 业务章