股票质押式回购交易业务资质测评问卷(个人版)模版.docx

股票质押式回购交易业务资质测评问卷（个人版）您的年龄55周岁及以上 30-55（不含）周岁 30（不含）周岁以下您的学历研究生及以上 大学本科 本科以下您的婚姻状况已婚 未婚 离异 丧偶 其他您的职业个体户 企业主 国家干部 公务员 公司主管（中高层管理人员） 国企事业单位职员 专业人士（医生、会计师、律师等） 自由职业者 家庭主妇 离退休人员 学生 其他您的工作所在行业金融 房地产 交通运输 贸易物流 农林牧渔 商业零售 餐饮旅游 教学科研 医药卫生 传媒娱乐 电子信息 体育 法律 能源 机械 化工 安全/消防 公共事业 服务业 其他您的主要财富来源企业经营收入 工资或企业分红 房地产投资 股市投资 夫妻共有财产 自由职业收入 财产继承 其他您的工作年收入个人年收入100万元以上 个人年收入30-100万元 个人年收入30万元以下您的收入证明有提供个人收入证明 未提供个人收入证明您的纳税状况最近年度纳税金额大于20万元 最近年度纳税金额10万元至20万元 最近年度纳税金额小于10万元 无提供个人纳税证明 您的纳税证明有提供个人纳税证明 未提供个人纳税证明您的金融资产状况2000万元以上 1000万元（含）-2000万元500万元（含）-1000万元 500万元以下您的金融资产占总资产的比例30%以下 30%-70% 70%以上您的不动产估值情况1000万元以上 500万元（含）-1000万元小于500万元 个人名下无不动产您的对外担保情况无对外担保 0对外担保额总资产/5 总资产/5对外担保额总资产/2 总资产/2对外担保额您的负债情况无任何负债 0负债金额100万 0负债金额500万 500万负债金额您的人民银行信用报告记录无不良信用记录 最近两年5次（含）以下违约记录（含信用卡和房贷还款记录） 最近两年5-10次（含）违约记录（含信用卡和房贷还款记录） 最近两年10次以上违约记录（含信用卡和房贷还款记录） 被人民银行列入重点关注对象您的其它信用记录无不良信用记录 人民银行记录的水电费等违约记录 融资融券交易黑名单作为需承担有限或无限责任的法人股东，因法人出现违约情况而导致产生连带违约记录的您的健康状况健康状况良好，无影响个人劳动能力的情况 健康状况不佳，可能影响个人劳动能力 存在影响个人劳动能力的重大健康问题您的司法诉讼情况从未涉及司法诉讼 曾涉及司法诉讼，现已了结 尚有司法诉讼未了结您的开户交易时间大于或等于5年 2年（含）-5年 半年（含）-2年 少于半年您最近6个月的普通账户日均资产规模1000万元（含）以上 500万元（含）-1000万元 500万元以下客户签字确认 郑重声明：营业部已指定专人向本人逐条讲解“xx”业务规则与合同内容，并已告知本人在参与“xx”业务中存在的各种风险，本人已知晓并确认。本人已经了解并愿意遵守国家有关证券市场及兴业证券“xx”股票质押式回购交易业务的法律、法规、规章及相关业务规则，认真阅读了“xx”股票质押式回购交易业务申请表与“xx”股票质押式回购交易业务风险测评问卷的内容。本人承诺，本人填写的内容以及提交的相关材料，均为真实、有效，不存在遗漏、虚假、伪造、与事实不符或与事实相违背的情况，本人对上述资料的真实性和完整性承担法律责任。申请人签字： 日期： 年 月 日营业部风控专员（签字）日期： 年 月 日营业部负责人（签章） 本人对经审查的上述客户资料的准确、完整、真实性负责，并保证本部门各审查岗位均按照审查要素和审查流程对客户进行了严格审查，其审查意见是审查人真实意思表示。日期： 年 月 日经办人（签章） 复核人（签章） 业务章