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XX医院
康复医学科工作制度（拟）
XX医院
二〇一五年十二月
目 录
一、医师管理规范 3
（一）医师医疗质量管理条例 3
1、接诊制度 3
2、医疗安全制度 3
3.交班制度 3
4、修订医嘱制度 4
5、病情反馈制度 4
6、参与诊疗制度 4
7、康复教育制度 4
8、医疗组长排班制 4
9、医师质量确保基础程序 4
（二）医师行风规范管理条例 5
二、康复科专业设备统一管理制度 6
（一）康复科专业设备配置及使用 6
（二）康复科专业设备日常维护和维修 6
（三）突发故障处理 6
三、康复科业务学习计划 8
（一）培训目标 8
（二）培训对象 8
（三）培训方法 8
（四）附件：业务培训学习课程表 9
四、康复医学科各级人员职责及管理制度 10
（一）康复医学科主任职责 10
（二）康复医学科主治医师职责 10
（三）康复医学科医师职责 11
（四）康复医学科主管技师职责 11
（五）康复医学科技师职责 12
（六）康复医学科各级人职员作制度 12
五、康复医学科工作室管理制度 13
（一）运动诊疗室工作制度 13
（二）理疗室工作制度 13
（三）针灸室工作制度 14
（四）推拿室工作制度 14
六、康复医学科安全管理制度 16
七、康复诊疗计划制订制度 18
附《康复诊疗计划单》 19
八、定时康复诊疗和训练效果评定标准和程序 20
（一）定时康复诊疗标准和程序 20
（二）康复诊疗无效中止康复程序 21
九、康复科医疗文书书写要求 23
附、康复科医疗文书书写质控标准 24
一、医师管理规范
（一）医师医疗质量管理条例
1、接诊制度
门诊医师负责接待门诊患者、确定诊疗方案、开处方和诊疗单，并介绍患者到相关诊疗室诊疗。各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。咨询诊疗师意见，确定诊疗方案（包含康复护理目标、方案）、开医嘱、送交诊疗单和安排患者到相关诊疗室诊疗并请诊疗室在医嘱单上签字。安排患者每日诊疗时间，并告之注意事项；亚专业住院医师不在病房是由值班医生负责。
2、医疗安全制度
医师必需向患者说明病情、诊疗计划及社保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、特殊诊疗知情同意书（骨干节伤病患者知情同意书、瘫痪患者知情同意书等）；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等感觉运动障碍患者必需在病历中强调专员陪护，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故发生。各亚专业医师每七天一至五随上级医师对本组新入院、疗效差（由主管医师提出）患者查房；周一至六早上对主管患者常规查房；危重患者随时查房；下班前再查房；每晚9点值班医师负责全科查房后方能就寝；星期日值班医师负责全科查房；各亚专业医师休假仍需实施上述查房制度，因故离开科室需委托她人代管；实施组工作制，各亚专业组医师根据分组率领本亚专业组相关诊疗师，共同制订新入院和疗效差患者临床诊疗、功效诊疗、康复诊疗目标和方法。
3.交班制度
亚专业医师和值班医师必需参与每日晨交班；值班医师必需在交班本人统计本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容以下。
（1）新入院患者主诉、病史、临床诊疗、功效诊疗（关键评定内容）、康复诊疗目标和方法。
（2）病情改变、诊疗方案变动交班。
（3）因故临时停止诊疗患者。
（4）上述（2）（3）项交班对象是主管诊疗师。
4、修订医嘱制度
各亚专业医师每日完成查房后，依据病情需要修订医嘱，并立即通知护士和相关诊疗师实施。
5、病情反馈制度
熟悉主管患者病情，立即了解诊疗后反应，并在病程统计中统计；立即将多种检验汇报向患者和上级医师反馈并在病程统计中统计，疗效差者，应组织当日评定，并修订诊疗方案，于次日实施。
6、参与诊疗制度
医师查房、开医嘱结束后，到诊疗室了解所管患者诊疗情况，参与所管患者诊疗，下午到本亚专业组外派诊疗部相关科室查房。
7、康复教育制度
医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。
8、医疗组长排班制
医疗组长负责医师、进修医师、住院医师排班，上班、值班和查岗以排班表为准；若有特殊情况需换班，需提前一天通知排班人员，持有代班人员签字同意申请交主任签字认可后附在排班表上并更换值班人。
9、医师质量确保基础程序
医师必需严格遵守以下质量确保程序。
（1）专题讲座日：每七天一次，由主任统一安排。
（2）读书汇报日：每七天一次，由主任统一安排。
（3）定时康复评定：各亚专业管床医师，每七天一次组织本组评定，具体要求：对各组住院大30天和疗效差患者每七天一次评定；各组新入院患者二十四小时内评定；各组出院患者，出院前二十四小时内评定；各亚专业医生负责主持（主持人因故不在病房时，指定责任人），主管诊疗师负责评定，并将结果统计在评定表和病历中。
（4）病历审核制度：医疗组长负责审核全部病历，并负责签字。
（二）医师行风规范管理条例
1、坚持以患者为中心。患者需要就是我们工作标准，对患者热心、耐心、细心、关心，严禁服务态度冷、硬、顶、拖，严禁推诿患者或咨询者。
2、坚持服务第一标准。实施首问负责制，严禁说“不知道”；坚持微笑服务、亲情化服务，严禁诊疗时接听、拨打和工作无关电话，严禁上班看杂志、报纸、电视和坐姿不正，保持仪表端庄；严禁同患者、陪护或同事吵架。
3、坚持质量第一标准。严格遵守康复医学科医师医疗质量管理规范、医师病房值班管理措施、医师二线值班管理措施、急危重症患者抢救处理管理措施和医疗质量监督管理措施。
4、严格遵守劳动纪律。严禁收受红包；严禁私自外出诊疗；严禁和门诊或住院患者赌博等，所以而造成一切后果由当事人负全部责任。
5、强调团结精神、构建友好团体。服从安排；严禁传输不利团结话、做不利团结事；严禁挑拨离间等。
6、请假制度。请假必需含有书面手续并以不影响正常工作为前提，除抢救情况外，一律不得口头及电话请假。请假1天内，科内安排好工作，主任签字即可。
7、监管措施。主任监管，主任有事不在则委托值班医生考评和统计。
（1）每日定时打考勤.
（2）每七天抽查1次：关键抽查一周内迟到、早退等现象。对医师行风规范管理条例中内容进行一次抽查，并统计。
（3）节假日、提前休和补休不统计，病、事假必需统计。
二、康复科专业设备统一管理制度
（一）康复科专业设备配置及使用
a. 康复科专业设备由康复科根据医院要求统一配置；
b. 康复科专业设备由康复科科务会根据工作需求指定本科工作人员专门负责设备管理和登记；
c. 康复科专业设备由本科指定工作人员在工作时操作和使用；严禁私人借用和非工作时间内私自操作，如违反要求造成人身损伤、意外事故，由责任人自行负全责；科室有权追究相关设备责任人管理责任；
d. 本科工作人员在使用设备中必需严格根据设备要求使用该设备，如因使用不妥造成设备故障或人员损伤，由操作人自行负担相关责任。
（二）康复科专业设备日常维护和维修
Ø 康复科专业设备每日操作前、后由设备当日使用者进行设备检验和维护，并负责操作期间设备安全；
Ø 设备每日操作前需同前日操作者进行交接班；
Ø 每三个月由科室设备责任人进行设备安全登记。由科室安排工作人员进行每七天最少1次定时安全维护。
Ø 非本科安排人员，严禁自行拆卸，移动和使用设备，如私自拆卸、移动、使用设备出现设备故障和人员损伤等责任，由事故责任人自行负责；科室追究设备责任人管理责任；
Ø 康复科专业设备使用中发觉故障后，由操作者汇报本科室设备责任人，并立即联络医院或厂家维修；
Ø 科室设备责任人每三个月进行设备安全登记；并负责全程处理设备使用中多种问题，并向科务会汇报；
（三）突发故障处理
康复科专业设备使用过程中突发设备故障，及人员损伤时，操作者应立即停止使用该设备，对于人员损伤立即进行处理，并向科室责任人汇报，立即查明事故原因，排除故障。
三、康复科业务学习计划
为了深入提升我科医疗质量，有计划提升我科医护人员专业技术水平，规范我科医疗行为，保障医疗安全，营造一个学习气氛浓厚科室医疗环境，现制订科室业务学习工作计划：
（一）培训目标
规范临床基础技术操作规程，强化临床基础操作技能，提升康复科专科医疗基础理论和基础知识，并掌握多项含有专科特色实践技能。
（二）培训对象
康复科全体医护人员。
（三）培训方法、内容
1、科室每个月组织1次业务培训，采取科室业务学习、病例讨论、科室小讲课等方法进行；
2、科室小课时间能够安排在年底病人较少时间进行。
3、派遣人员进修学习。
（四）培训时间
早晨9：30-11：00，下午14：00-15：30
（四）附件：业务培训学习课程表
时间
讲课题目
讲课人
四、康复医学科各级人员职责及管理制度
（一）康复医学科主任职责
一、在院长领导下，负责本科室医疗、教学、预防、人才培养、考评及行政管理工作。抓好科室精神文明建设和医德、纪律教育。充足利用科室人、财、物资源，发挥社会效益和经济效益。
二、依据院长任期目标和医院改革总体方案，制订主任任期目标和本科室改革计划，组织全科人员实施医院下达各项定量定标要求，常常督促检验，按期总结汇报。定时接收院领导综合考评检验。
三、组织制订本科室各项规章制度和技术操作常规，并督促检验本科室人员实施；加强安全医疗教育，组织或参与本科室总查房、重大抢救、院内外会诊及疑难病例，死亡病例讨论，定时检验门诊、住院医疗、护理质量；严防并立即处理科室医疗差错事故。
四、领导和组织全科人员利用中国处优异经验，开发新技术、新项目，开展科研学术活动、主动推广科研结果，提升科研水平。
五、制订本科室各级人员岗位责任制、考评制、奖惩制、和培训计划，组织对各类专业技术人员考评，合理安排本科人员专业进修。重视培养技术骨干及新生力量，不拘一格大胆选拔人才。
六、每个月定时召开科务会议，讨论决定科室重大问题，检验各项任务完成情况和各级人员推行职责情况，总结、部署工作。
七、为适用改革需要，主动探索本科室医疗、科研同时改革新格局。定时研讨本科室碰到问题，提出处理措施，组织制订本科室各级人员奖金，劳务费分配标准，并审核和协调其分配方案。
（二）康复医学科主治医师职责
（一）在科主任领导下和上级医师指导下负责本科室范围医疗、预防、教学、科研工作。
（二）按时查房，具体帮助和指导住院医师进行诊疗、诊疗及特殊诊疗操作。
（三）掌握病员病情改变，病员发生病危、死亡，医疗事故或其它关键问题时应立即处理，并向科主任汇报。
（四）参与值班、门诊、会诊、出诊工作。
（五）主持病房临床病例讨论及会诊、检验、修改、下级医师书写医疗文件，决定病员出（转）院、出（转）科、审签出（转）院病历。
（六）认真实施各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，常常检验本病房医疗和护理质量，严防差错事故。
（七）组织本科医师学习和利用中国外优异医疗技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，立即总结经验。
（八）担任临床教学、指导进修，实习医师工作。
（九）完成领导交办临时医疗任务。
（三）康复医学科医师职责
（一）在科主任领导下，在上级医师指导下分管病床、担任值班、出诊、抢救等床前工作。
（二）按时完成检诊、查房、医疗文件书写和诊疗工作，对危重病应加强监护，主动抢救，并立即向上级医生汇报。
（三）随同上级医生查房，做好查房前准备，并统计上级医师指示。经上级医生同意，做好出（转）院工作。
（四）认真实施各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，亲自操作或在上级医师指导下进行多种检验和诊疗，严防差错事故。
（五）常常巡视病房，按时、正确统计病情，并做好交接班工作。
（六）认真学习，利用中国外优异医学技术，主动开展新技术、新疗法，参与科研工作，并进行经验总结。
（七）参与临床教学，依据情况指导进修，实习医生工作，修改其书写文件。
（八）随时了解病员思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作。
（九）完成领导交办临时医疗任务。
（四）康复医学科主管技师职责
（一）在科主任领导下，负责本科技术、下级技师培养和科研工作。
（二）参与科室业务工作，并检验科内业务质量，帮助处理业务上复杂疑难问题。
（三）开展科研，指导进修，实习人员学习，做好科内各类人员技术培养，
（四）帮助科主任制订科研计划，督促实施，学习使用中国外新技术，不停改善检验方法。
（五）康复医学科技师职责
（一）在护士长领导下及护师指导下工作，服从分配，完成多种指令性工作。
（二）在科主任领导和主管技师指导下进行工作。
（三）指导技士进行工作，查对检验结果。负责特殊检验技术操作和特殊试剂配制、判定、检验，严防差错事故。
（四）负责药品、珍贵器材管理和材料请领、报销等工作。
（五）开展科学研究和技术革新，不停开展新项目，提升业务质量。
（六）负责临床教学，搞好进修、实习人员培训工作。
（七）负责开展对本专业质量控制工作。
（六）康复医学科各级人职员作制度
（一）严格遵守医院各项规章制度和各项操作规程，实施医院休息、请假、奖金发放等制度，工作时间不准私自离岗、吸烟、打闹、喧哗。
（二）对伤残病人，行动困难或卧床患者，应坚持床边会诊及诊疗，急病人之所急，帮病人所需，以极大爱心，最大程度帮助她们恢复身心健康。
（三）坚持周会制度，落实医院工作方针。科室工作，每个月有总结、有计划。加强精神文明建设，拒收红包，不开大处方，不期瞒病人。加强科室各室间协作，同志间团结，以大局为重，不搞小团体。
（四）坚持专业学习制度，定时（最少每个月一次）组织业务学习，专员主讲，提出新问题，总结新方法，制订新操作方案，以患者为本，不停提升科室医技人员业务水平。
（五）加强安全生产意识，消除火、电隐患，各诊疗室明确责任人，出现意外事故，按医院奖惩条例追究当事人和责任人责任。
五、康复医学科工作室管理制度
（一）运动诊疗室工作制度
1、凡需运动诊疗患者，由康复医学科医生填写诊疗申请单。
2、运动诊疗室工作人员依据患者疾病特点和患者具体情况，制订适宜运动诊疗方案。
3、对患者功效情况进行定时评定，并做好具体统计，确定诊疗目标及修正诊疗方案。
4、在诊疗过程中要亲密观察、了解患者情况和反应，并向患者交待注意事项和自我观察方法，取得患者合作。
5、管理好运动诊疗室一般装备及功效训练器械，常常维修、保养、确保诊疗安全。
6、运动诊疗室工作人员要不停吸收中国外优异诊疗技术和方法，以提升诊疗水平。
7、保持诊疗室清洁，不得在诊疗室内吸烟、喧哗。
（二）理疗室工作制度
1、凡需理疗患者，由接诊医生填写诊疗申请单，经理疗科医生检验后，确定理疗种类和疗程。
2、理疗室技术人员应严格实施查对制度和技术操作规程，诊疗前交待注意事项，诊疗中细心观察，发觉异常立即处理，诊疗后认真统计。
3、对不能搬动住院病人，诊疗后认真统计。
4、疗程结束后，应立即作出小结，填好诊疗卡并妥善保管，供临床观察、总结疗效。需继续诊疗时应和医生联络、确定，因故中止诊疗应立即通知医生。
5、进行高频诊疗时，应除去病员身上金属物（如手表等），注意地面和病员隔离。病员和操作者，在进行诊疗时，切勿和砖墙、水管或潮湿地板接触。超高频诊疗器械诊疗前必需检验导线接触是否良好、极板有没有裂纹、破损，不然不能使用。大型超声波禁用单极法，诊疗中病员不得触摸机器。下班时，全部理疗器械一律切断电源。
6、珍惜理疗仪器，使用前检验，使用后擦拭，定时维修。要避免震动损坏电子管或紫外线灯管。理疗机器每次诊疗后应有数分钟休息。
7、理疗室医师应常常到诊疗室观察诊疗过程，并和理疗室技术人员常常研究理疗方案及方法，不停改善理疗方法，探索理疗机器新用途，发掘理疗新应用范围。
8、理疗室工作人员要坚持学习及进修学习，不停提升本身业务能力，定时关键分析总结本科前五位病种临床疗效，定时开展学术交流活动，提升理疗效果。
9、理疗室工作人员上班时，严禁在工作室内吸烟和喧哗。
（三）针灸室工作制度
1、严格无菌操作，针具必需严密消毒，预防交叉感染。凡留针诊疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员改变，取针时注意预防遗漏、断针。采取方法预防晕针、滞针和断针，如有发生快速处理。使用电针时，应首先检验机器是否完好，输出是否正常，并依据病情，选择合适强度，诊疗完成后将开关关闭，输出扭到零位。常常检验针灸是否完好，如不锐利或有弯曲时应立即修理，不易修直时应更换。
2、针灸时要严格遵守操作规程，注意解剖部位，预防发生意外。
3、对首次接收针灸患者，如情绪担心时，要先做好解释工作，消除患者疑虑，争取患者主动配合。
4、针灸室工作人员必需认真检验应诊病人，做好门诊病历及就诊登记，建立诊疗观察卡。定时分析总结本科前五位病种针灸诊疗效果，不停改善提升针灸诊疗效果。
5、针灸室外作人员应坚持岗位学习和临床科研，定时参与学术活动和学术交流，努力提升服务质量。
6、针灸室工作人员上班时，严禁在工作室内吸烟和喧哗。
（四）推拿室工作制度
1、凡需推拿诊疗病人，需经推拿室医生具体检验病情并依据病员体质强弱、老幼、性别、肥瘦等不一样情况选择推拿部位及手法后，选好合适体位，让病人暴露诊疗部位，术者应按由浅入深，由轻到重，由慢到快标准进行施术诊疗。
2、在对异性病员推拿时，诊疗部位暴露要合适，在进行诊疗时要严厉认真，不得和病人开玩笑、聊天等。
3、在诊疗室推拿时，术者要文明施术，选择手法要适当，不得为省力用肘部或脚跟等粗暴手法，更不能敷衍了事。
4、在保健性推拿时，病人应穿背心、裤衩、盖好按摩大单后可从上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盘扣点穴标准进行施术。
5、推拿医生应坚持不懈练功，不停提升推拿技术，真正达成有力、持久、均匀、深透手法要求。
6、推拿医生在诊疗后应立即洗手，注意清洁卫生。
7、推拿室工作人员上班时，不得在工作室内吸烟、喧哗。
六、康复医学科安全管理制度
一、实施“谁主管，谁负责”标准。
科室主任、专科主任是本科室安全第一责任人，科室治安防火安全员是本科室安全第二责任人，负责具体组织开展本科室安全保卫工作。其它职员有义务和责任支持和配合开展全部安全工作，实施群防群治。
二、加强法制教育和安全宣传。
组织开展对本科室职员、临工、病人进行防火防盗和防灾难事故教育，提升法制观念和防火防盗意识。
三、严密本科室安全管理，建立和健全本科室安全管理制度，落实各项安全方法，整改存在安全隐患。
实施班前班后安全检验制度，严格实施安全日巡查制度，并认真填写《科室安全工作统计本》。
四、康复科设备安全管理制度。
确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘方法落实；实施专机专员负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任；严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报；机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确定故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面统计；机修人员全方面负责本科机器设备管理，定时检验机器接地可靠性，以防电击；凡新安装或经大修后机器设备应按确定技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中机器应定时作性能状态检测。
五、严格遵守财务管理制度。
严禁在办公室、更衣柜存放大量现金、有价证券或珍贵物品。各科室要管好本科室小保险柜，要教育病人管好自己财物，预防被偷、被抢、受骗。
六、严格实施《中国消防法》。
严禁占用防火通道和防火楼梯，保持走火通道通畅。珍惜科室消防设施，定时对科室内消防设施和器材进行维修保养，保持防火器材良好状态，一切消防设施，未经许可不得随意动用和移位。
七、严格按安全操作规程进行工作，严禁违章作业。
对违反操作规程而引发安全事故，将按相关要求追究操作人员责任。
八、严禁在病区和诊疗室内吸烟及生明火。
科室因工作需要使用电炉、酒精炉、煤气炉时，需专员看管，火种要远离易燃易爆物品。科室使用易燃易爆气体时，要做好防护方法。
九、科室和个人不得乱拉乱接电线，不得违章使用电气设备。
对因违章而造成安全事故，将按情节轻重给经济、行政或刑事处理。
十、记住抢险报警电话：医院保安部 （ ）
火警 119 盗警 110 交通122
七、康复诊疗计划制订制度
1.康复诊疗前应先对病、伤、残者进行康复评定，由以康复医师为中心，康复诊疗师和相关人员共同组成康复诊疗组制订。
2.依据患者实际情况和客观条件，制订一个切实可行综合康复诊疗方案。
3、康复诊疗工作人员需常常和患者沟通交流，了解病情，观察疗效，介绍康复诊疗方法、作用及注意事项，愈加好地发挥康复诊疗作用。对不能搬动住院病员，可到床边会诊及诊疗。
4、依据患者实际康复情况，不停完善康复诊疗计划，细心观察新诊疗计划可行性。
5、首次进行诊疗病人应仔细进行首次康复评定，明确功效障碍，确立诊疗目标，严格实施康复诊疗方案，诊疗过程中病人出现不适应立即通知康复医师。
6、疗程结束后，应立即作出康复评定，存入病历供临床科参考。需继续诊疗时，应依据患者实际情况，制订计划，决定是否还需继续制订康复诊疗计划或转诊至其它康复诊疗机构。
7、疗程结束后立即将全部诊疗计划夹入病历中保留，方便管理。
编号：【 】
附《康复诊疗计划单》
XX医院康复医学科
康复诊疗计划单
姓名 性别 年纪 职业 病程 床号
诊疗：
病史摘要和存在关键功效障碍：
康复目标：
诊疗安排（诊疗种类、诊疗部位、诊疗方法和所用设备、诊疗剂量和参数、诊疗连续时间、频度等）
注意事项：
医师署名： 诊疗师署名： 日期：
八、定时康复诊疗和训练效果评定标准和程序
（一）定时康复诊疗标准和程序
定时康复诊疗和训练效果评定是为了评定康复诊疗和训练效果和估计预后、转归，制订、修改康复诊疗训练计划，对康复诊疗训练效果和结局做出客观评价。
1、 定时康复诊疗和训练效果评定内容为患者躯体、精神、言语和社会功效，关键包含：
Ø 躯体方面：上肢，下肢（包含步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱和脊髓，协调和平衡，感觉和知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功效，循环系统功效，泌尿系统功效，性功效等；
Ø 精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；
Ø 言语方面：失语症检验，构音障碍检验，言语失用检验，言语错乱检验，痴呆性失语检验；
Ø 社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。
2、 定时康复诊疗和训练效果评定工作内容，关键包含：
感觉，肌力，关节活动度，平衡功效，协调功效，疼痛，步态，心功效，肺功效，偏瘫患者活动功效，言语语言功效，心理，认知功效，日常生活活动，肌电图和诱发电位检测，生存质量，职业功效，残疾评定。
3、 定时康复诊疗和训练效果评定方法，关键包含：
交谈，观察，填表，检测，一定要达成可靠性，有效性，灵敏性，统一性。
4、定时康复诊疗和训练效果评定步骤：病史问询，检测，统计，分析。
5、定时康复诊疗和训练效果评定时间：
Ø 一周内做出全方面综合性评定（即早期评定） ；
Ø 康复诊疗和训练计划实施中（2-4 ）周再评定（中期评定）；
Ø 诊疗和训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。
6、学科主任或科主任主持评定会，主管医师汇报评定对象病历、提出个人初评及康复计划；和会人员各抒己见，主持人总结，主管医师统计，最终制订和修改下一步康复诊疗训练计划。
7、其它科住院患者应由康复医师和临床医师共同评定，并统计讨论内容。
8、定时康复诊疗和训练效果评定注意事项：
Ø 既要全方面，又要针对性；
Ø 选择合适评定方法；
Ø 评定前要向患者及其家说明目标和方法，消除不安，取得配合；
Ø 评定时间尽可能短，不要引发患者不适；
Ø 评定有一个人主持进行，确保正确性；
Ø 健侧和患侧进行对照；
Ø 评定过程患者如不适，立即中止，查找原因。
程序：
病史问询、检测→早期评定
↓
制订康复诊疗训练计划
↓
康复诊疗训练
↓
中期评定
↓
修改康复诊疗训练计划
↓
康复诊疗训练
↓
康复诊疗训练结束
↓
末期评定→回访
（二）康复诊疗无效中止康复程序
1、 主管医师发觉患者诊疗无进展，上报上级医师。
2、上级医师进行病例讨论，并对康复训练效果进行评价。
3、 依据讨论结果邀请主管医师共同修订诊疗方案。
4、 新诊疗方案实施一段时间后患者仍无进展，再次组织评定会。
5、 经全体评定无效并无法改善时上报科主任。
6、 经科主任签字，意见统一后向患者及家眷说明现在情况及医疗方诊疗方法，终止康复诊疗理由，取得患者及家眷了解、支持。
7、 签署知情同意书，统计病程，主动给予患者行相关替换诊疗或提议转上级医院。
九、康复科医疗文书书写要求
1.纳入本要求进行质控管理医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成全部统计，包含文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制订而成。
3.康复医疗相关文书基础要求：客观、真实、正确、立即、完整、符合康复医学专业特点、表现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求包含医疗文本包含：门诊病历及处方；住院患者相关入院统计、病程统计、护理医疗文书、医患沟通统计、病历讨论统计、医嘱单、检验申请单和汇报单、相关出院统计等《病历书写规范》中要求医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包含早期、中期、末期评定）和日常康复诊疗统计、康复护理统计、康复诊疗特殊诊疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹统计由质控管理员检验、评价、建档搜集。
5.规范康复相关医疗文书目标，在于真实统计康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书通常采取临床医学模式书写。在书写过程中应充足反应康复医学特点，围绕患者功效情况利用康复医学专业术语进行统计。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书统计，标准和要求参考《病历书写规范》并表现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关要求进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范康复诊疗评定统计表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复诊疗师要依据开展康复诊疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字统计；康复诊疗统计同时由责任诊疗师根据病程进行书写。书写标准参见康复诊疗统计规范和康复诊疗效果评定标准。主管诊疗师和科主任负责定时检验相关文书书写质量，科室质控小组定时对相关文书进行质量评价和反馈。
9.康复医疗文书质量由我康复医疗科质量控制和管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定和诊疗统计由该科质控小组统一归档。
10.定时组织医疗文书书写培训及考评，由三级医师、护士长、主管诊疗师负责考评。未经过考评者不得继续进行诊疗活动。
附、康复科医疗文书书写质控标准
项目
标准分
评分标准
评分证实
病历
首页
2
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分
入院统计
通常项目
1
通常项目齐全、填写正确
a 姓名、年纪、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。
b其它项目有缺或错写扣0.5分。
主诉
2
关键症状或体征简明，不超出20个字。通常不用诊疗名称。病理确诊再入院除外。
a．如用体征代主诉，而在病史中发觉有症状扣1分。
b． 无近况描述扣0.5分。
c. 时间不正确扣0.5分。
现病史
12
1）起病时间和诱因。（1分）
2）关键症状、体征部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状 和体征描述。（5分）
3）有判别诊疗意义阴性症状和体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
5）通常情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）
6） 统计和本病虽无紧密关系，但需同时诊疗疾病。（1.5分）
a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。 c．疾病发展情况未描述扣1.5分。
d．入院前曾就诊如诊疗无统计扣0.5分，诊疗未具体统计扣1分。确未诊治不扣分。
e．同治病应相关键病情和诊疗，太简单扣0.5～1.0分
既往史
3
1）既往通常健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等关键疾病史。（1.5分）
2）手术、外伤史，关键传染病史，输血史。（1.5分）
3） 药品过敏史必问。
a．关键脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。
b． 药品过敏史缺，扣2分；和首页不一致，扣1分。
c． 手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史
2
1）个人史。（1分）
2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）
a．个人史是相关生活习惯、癖好和职业、地方病接触史及冶游史。
b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。
家族史
1
1）和疾病相关遗传或含有遗传倾向病史及类似本病病史。
2）直系家族组员健康、疾病及死亡情况。
a．如系遗传疾病，病史问询少于三代家族组员，扣0.5分。b． 家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）。
体格检验
9
1）项目填写完整、正确（2分）
2）和该病症判别诊疗相关体检项目充足。（3分）
3）专科检验情况全方面、正确、（4分）
a头颅四肢及神经系统检验如缺扣2分。
b 体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分
c肿瘤或诊疗需判别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分
d 专科检验不全方面酌情扣1-2分，应有判别诊疗体征不全或未记扣1.5-3分。
诊疗
3
1）有辅助检验（试验室、影像学、内镜等）结果（1分）
2）初步诊疗合理、主次分明、全方面。（1分）
3）有医师署名并注明日期。（1分）
a 辅助包含试验室、影像学、特殊检验，据病种不一样而定。
b 关键诊疗以症状、体征待查替换诊疗，扣2分
c 非执业医师写入院统计，无执业医师修正、署名超扣10分。
病程统计
首次病程统计
5
1）入院病史、体检及辅助检验归纳关键突出，逻辑性强。（1分）
2）诊疗依据、判别诊疗合理。（1分）
3）诊疗、诊疗计划具体明确（2分）
4）首次病程统计患者入院8h内完成。（1分）
5）必需由执业医师书写。
a 如书写内容和住院志有严重不一致者扣2分
b 非执业医师书写，此项不得分，扣5分
c 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病十二个月内再次入院者，可免写判别诊疗
d 诊疗计划不全或不具体扣1分
上级医师查房
6
1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人立即查房。（2分）
2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）
3)每七天必需有一次副高以上医生（或科主任）查房（1分）
4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊疗未明应有判别分析、处理方案（2分）
a 对危重疑难及抢救病人查房统计须注明时、分，违者扣1分
b 上级医师查房统计未标示或未署名各扣0.5分，扣至1.5分止
c 副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分
d 上级医师签字如为她人冒签，发觉一处超扣5分
e 危重患者缺上级医生查房统计或请示、汇报统计，超扣10分
f 疑难患者缺上级医生查房、科室讨论统计，超扣10分
备注：1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为100分；甲级≥90分，乙级<90-80分，丙级<80分。3、对病历书写中严重不 符合规范处，而本检验未能包含，可说明理由直接扣分。适适用于三、二级各等级医院，专科医院参考实施。4、另自订病历书写规范不予认可；和本表不一，按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准和评分说明评分。
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