爱婴医院管理新规制度.doc

XXX人民医院爱婴医院管理制度
第一节 爱婴医院管理制度
【制度】
1.爱婴医院应建立增进爱婴行动领导小组。正副组长由院长和主管院领导兼任，成员由产科、儿科、防止保健科、护理部、医务科、总务科等部门人员及关于专家构成。爱婴行动领导小组下设办公室，负责寻常工作，办公室主任由产科主任担任。各爱婴医要把爱婴行动工作列入全院工作管理目的，要有工作制度、年度筹划和总结。
2.爱婴行动领导小组办公室对全院所有接触母婴医务人员每年进行一次关于母乳饲养新知识培训，新上岗工作人员须按规定接受母乳饲养及哺乳管理培训，考核合格后方能上岗。
3.从早孕建卡开始，就对孕产妇及其家属进行不少于3小时母乳饲养健康教诲,把母乳饲养好处及解决办法告知孕产妇及家属,使其熟悉母乳饲养技巧。孕妇学校同步应讲授孕期注意事项、孕产期营养和孕产妇系统保健管理重要性、分娩先兆等内容，并及时登记在《孕产妇系统保健管理手册》上。
4.产妇进入待产室后，应进行母乳饲养知识复训和提问；新生儿出生后半小时内要进行母婴皮肤早接触，持续30分钟以上；当婴儿有觅食反射时，助产人员应协助做好早吸吮。剖宫产术产妇，在手术台上可先行母婴手拉手、脸贴脸，术后送回爱婴区，产妇可以作出应答后30分钟内，即开始母婴皮肤接触，持续30分钟以上，并协助早吸吮。
5.爱婴区工作人员要热情接待每一对母婴，母婴到爱婴区2小时内医护人员应指引妈妈进行母乳饲养。爱婴区实行母婴同室，当母婴分离时应指引妈妈如何保持泌乳，勉励按需哺乳。
6.爱婴区实行24小时护理责任制，医护人员每1～2小时至少应巡视母婴一次，要有专职人员协助妈妈进行母乳饲养。
7.坚持产科医生三级查房制度和新生儿科医生每日到爱婴区查房制度。对高危产妇及婴儿应严密观测，重点交班,发现异常状况，及时解决。
8.除母乳外，禁止给新生婴儿喂任何食物或饮料，除非有医学指征。不要给母乳饲养婴儿吸橡皮奶头或使用橡皮奶头作为安慰物。
9.不接受任何代乳品馈赠，不使用宣传代乳品物件。
10.出院后继续支持母乳饲养，医院设立母乳饲养征询门诊和征询热线电话，建立产后随访制度，将出院产妇转给母乳饲养支持组织。
【监督检查】
1.医院爱婴行动领导小组办公室每季度对本院母乳饲养工作进行检查，并作记录备查。区爱婴行动评估小组，每半年一次对本区爱婴行动工作进行复查评估。市爱婴行动评估组，每年开展一次全市性抽样评估工作。
2.爱婴行动复查评估工作不事先告知，受检医院平时应坚持做好服务工作。
3.复查内容重要是“五个坚持，一种提高”。
五个坚持是指：
(1)坚持早接触、早吸吮、早开奶；
(2)坚持母婴同室及关于配套工作；
(3)坚持对医务人员进行培训及对孕产妇开展健康教诲；
(4)坚持“三不准”即不准将奶瓶、奶粉、橡皮奶头带入爱婴区，不准接受奶粉商馈赠，不得在医院范畴内张贴婴儿奶粉广告和使用宣传代乳品物品；
(5)坚持母乳饲养社区支持组织并适时开展活动。一种提高是指：努力提高住院期间及出生4个月母乳饲养率。
4.工作人员及孕产妇考核复查按《爱婴医院评估复查问卷》及《深圳市爱婴医院管理办法》进行，重点评估爱婴区管理。
5.复查工作结束后，当即对受检单位及其主管部门反馈复查成果。
(1)对复查不合格单位，予以“黄牌”警告，限期三个月进行整治。三个月后经自评合格，可向区、市卫生局提出复查申请。经专家组复查合格，可取消“黄牌”。
(2)被“黄牌”警告单位如再次复查仍不合格，随后取消爱婴医院资格，同步取消其享有爱婴医院产科母婴同室收费原则。
(3)被摘牌单位，要经一年开展再次创立爱婴医院活动，条件成熟后再向市爱婴行动领导小组办公室重新提出评审申请。
第二节 围产儿、5岁如下小朋友及孕产妇死亡病例报告制度
【制度】
1.各级医疗保健单位，浮现围产儿、新生儿及5岁如下小朋友死亡，一律由经治医师及时、精确地填写《围产儿、小儿死亡报告卡》，该卡由所在科护士长收存，每月初由该院防止保健科人员核算、收取，并随月报表准时报区妇幼保健院；区妇幼保健院每季度按规定报市妇幼保健院。
2.各级医疗保健单位，发生孕产妇死亡，一律由经治医师及时、精确地填写《孕产妇死亡报告卡》，12小时内告知本院防止保健科；防止保健科人员及时派人收取《孕产妇死亡报告卡》，24小时内电话报告区妇幼保健院。医院按月将报告卡报区妇幼保健院，区妇幼保健院按季将卡汇总报市妇幼保健院。
【监督检查】
1.各医疗保健单位每季度进行一次围产儿、5岁如下小儿及孕产妇死亡漏报自查，并作记录。
2.市、区妇幼保健院每半年进行一次围产儿、5岁如下小儿及孕产妇死亡漏报检查，并与户籍登记、防疫、筹划生育部门核算死亡人数，以防漏报。
3.将围产儿、5岁如下小儿及孕产妇死亡报告列为妇幼保健年度考核内容之一，发现漏报，加倍扣分。
4.经检查，对坚持报告制度，并达到精确、及时者，列为年度妇幼保健工作表扬根据之一；如发现不执行报告制度者，对关于科室及单位领导按规定予以解决。
第三节 围产儿、5岁如下小朋友及孕产妇死亡评审制度
【制度】
1.各级医疗保健单位浮现死胎、死产、新生儿、5岁如下小朋友及孕产妇死亡，由经治医师及时、精确地填写关于报告卡，所在科室须在一周内组织死亡病历讨论，详细记录讨论通过，并将讨论意见填写在“科内自评”一栏中，科主任审核病历后送交防止保健科。
2.防止保健科应审核病历，如发既有漏项、错项，有权责成所报科室补填和修改。
3.防止保健科应在一周前将死亡病历提交医院孕产妇、围产儿死亡评审小构成员预审，然后,准时(每1～2月)组织一次孕产妇、围产儿死亡评审会议，最后由防止保健科将该院评审小组讨论意见填写在“院内自评”一栏中。
4.防止保健科将评审后死亡病历及时报区妇幼保健院，提交“区孕产妇、围产儿死亡评审小组”审定。
5.区妇幼保健院接到医院孕产妇死亡报告后，应组织人员到死亡孕产妇家中，或分娩医院进行个案调查，核算和补充关于资料，写出调查报告。对跨区孕产妇死亡及疑难病案，市及关于区妇幼保健院应协同工作并完毕调查。
6.区妇幼保健院应在一周前将死亡病历提交区孕产妇、围产儿死亡评审小构成员预审，并于每年4月、10月进行孕产妇、围产儿死亡评审。
7.市级孕产妇、围产儿死亡病例评审工作在区级评审后一月内进行，市妇幼保健院应提前十天将死亡病历提交市孕产妇、围产儿死亡评审委员会成员。
8.孕产妇、围产儿死亡评审成果分为三类：可以避免死亡、创造条件可以避免和不可避免死亡。
9.对于市孕产妇、围产儿死亡评审委员会评审后仍不能作出明确结论者，将报请省孕产妇、围产儿死亡评审委员会评审。
10.评审结束后，市、区卫生行政部门都应将每一例死亡孕产妇、围产儿死亡诊断、死亡因素、孕期保健、产时、产后解决中存在问题、评审意见、建议等成文向关于部门及医疗保健机构进行通报。
【监督检查】
1.各医疗保健机构每季度自查与否对孕产妇、围产儿死亡按期进行了评审，并由防止保健科做好记录。经检查，完毕任务好，列为年度妇幼卫生表扬项目；未按规定操作者，对关于人员及其领导按规定予以处分。
2.市、区妇幼保健院自查与否及时进行了孕产妇死亡调查、与否准时组织孕产妇、围产儿死亡评审。经检查，完毕任务好，列为年度妇幼卫生表扬项目；未按规定执行者，对关于人员及其领导予以相应处分。
第四节 产房工作制度
【制度】
1.严格执行无菌操作规程，工作人员进行接生或阴道检查前必要按洗手规则刷手，并按《消毒隔离制度》进行监测。
2.产房急救药物、物品必要定位定数，并由专人负责管理，用后及时补充或更换，定期进行检查,以保证急救工作顺利进行。
3.产房实行24小时值班制，当班人员不得擅离岗位。
4.产房严格执行床边交接班制度。交接班人员应按常规仔细检查产妇并做好记录。
5.产房工作人员应认真负责，态度和蔼，关怀体贴产妇；助产士要做好产妇心理护理，解除产妇思想顾虑，勉励产妇进食饮水，支持和保护自然分娩。
6.密切观测产程进展，认真描绘产程图，严格按产程图时限解决其变化。
7.产程中干预办法，必要要有医学指征，特别要掌握筹划分娩、催产素滴注和剖宫产分娩医学指征。
8.胎儿出生时必要有两名以上助产人员在产房；分娩过程中发现异常，产科医师必要到产房解决；危重产妇分娩，产科主治医师及主任应参加急救工作；高危新生儿分娩，新生儿科或儿科医师也应在产房协助急救。
9.产房必要配备保温及降温设备，室温应保持在摄氏25～26度。定期通风消毒。
10.新生儿娩出并解决完毕后，先抱给产妇确认性别，仔细核对妈妈床号、姓名、分娩时间及新生儿性别后方可给新生儿戴上手圈；正常新生儿应在产后半小时内进行早接触、早吸吮，并做好记录。产后2小时在产房观测期间，应让新生儿与妈妈在一起。
11.接产后，接生人员应严密观测产妇子宫收缩状况及阴道出血量，完整填写分娩记录，并及时登记。填写时笔迹要清晰、整洁。
【监督检查】
1.《产房工作制度》列为妇幼保健年度检查重要内容，市、区卫生局采用随机抽查方式进行检查。医院每季度自查一次，并做好记录。
2.急救药物局限性或急救物品功能不全，导致丧失急救时机者，参照《深圳市医疗事故解决办法》解决。
3.对不注重、不执行产程监测产程图者，应追究责任，助产士、产房护士长及科主任应分别予以警告或其他行政处分。

XXX人民医院
7月7日