江苏省二级综合医院评价基础标准与新版细则.doc

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附件：江苏省医院评价标准和细则（二级综合医院）江苏省卫生厅二○○八年三月一、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基础要求关键内容标准分评审方法扣分标准 1、管理体制 21分 1-1实施院长负责制 6分 1-1-1政府举行公立医院实施院长负责制，院长是法人代表。其它性质或管理体制医院应明确院长责、权、利。 2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分 1-1-2 院领导班子结构和分工合理，职责清楚。 2分查阅资料、现场随访有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 1-1-3 院长有工作目标，医院实施综合目标管理责任制。 2分查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 1-2科室实施科主任负责制 6分 1-2-1 科室实施科主任负责制，责、权、利明确并落实。 6分查阅资料、现场考评有一个科室做不到（含实施诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分 1-3发挥职员代表大会民主管理作用 4分 1-3-1 发挥职代会等多个形式民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。 2分查阅资料、现场随访做不到不得分，做不全扣1分 1-3-2 重大事项实施公告制度。 2分查阅资料，现场考察未实施公告制度扣2分 1-4 领导班子团结，有凝聚力，职员对领导工作满意 5分 1-4-1 职员对医院领导班子综合满意度≥85%。 5分随机调查职员30～50人每下降1%扣1分 2、管理队伍 30分 2-1主动推进医院管理职业化进程 24分 2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室责任人含有本科学历；其它职能科室责任人含有大专以上学历。 4分查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣0.5分 2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门责任人有市级以上管理专业培训证书；其它管理人员经对应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”相关要求) 4分查阅资料有一人不符合要求扣0.5分 2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；关键精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科组员不兼任科主任。 4分对院长、副院长管理知识考试，查阅相关资料、工作安排表，现场随访有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分 2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每十二个月坚持管理继续教育。 4分查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分 2-1-5 医院领导主动撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流论文最少1篇。 4分查阅资料、原始期刊有一人不符合扣0.5分 2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。 4分查阅计划及原始资料无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分 2-2 职员对管理队伍评价良好 6分 2-2-1 医院职员对各职能科室及保障部门满意度≥85%。 6分问卷调查≥50份每下降1%扣1分 3、管理科学、规范 26分 3-1 有医院发展计划、年度计划及对应方法 6分 3-1-1 有医院总体发展计划并经教授论证、职代会审议，并上报主管部门。 3分查阅计划编制方案、教授论证统计、职代会审议统计及结果等相关资料无总体发展计划不得分；有总体计划未论证扣2分；未审议扣2分 3-1-2 有落实计划年度计划、方法、方案和总结，并实施目标管理。 3分查看资料做不到不得分，做不好扣2分 3-2 有和医院管理相适应规章制度及激励、约束机制 6分 3-2-1 医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。 2分查阅相关制度，现场考评规章制度不健全或落实不好或发觉一人不在岗均不得分 3-2-2建立双向转诊制度，开展小区转诊 2分查制度、转诊单，随机调查3个小区无制度或未开展双向转诊不得分 3-2-3 实施人事、分配制度改革。 2分查阅相关制度，现场调查有一项做不到不得分分 3-3 严格依法执业 14分 3-3-1 持有效《医疗机构执不业许可证》，按要求诊疗科目执业。 4分核查相关证件及现场考评有一项不符合要求不得分 3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员含有对应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 4分核查相关证件及现场考评发觉一人不符合要求不得分 3-3-3严格实施医疗卫生管理法律、法规、部门规章，方法落实。 4分查阅相关资料发觉违法违规行为不得分 3-3-4 保障职员正当权益，落实国家社会保障制度。 2分查阅资料，访问职员不符合要求不得分 4、突发事件应急快速、有效 10 分 4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件对策和救治体系健全、落实 10分 4-1-1 有突发事件和突发性公共卫生事件应急预案。预案全方面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯通畅，相关人员知晓。 4分查阅资料、现场考评（抽查10-20名相关职员）无预案不得分；预案不完整扣2分；发觉一人不知晓扣0.5分 4-1-2 每十二个月组织应急演练，并有总体评价、改善方法。 2分查阅相关资料、现场随访无统计、评价和改善方法均不得分 4-1-3 能负担紧急医疗救援任务，应急反应快速；立即妥善处理医院内部发生突发事件。 4分查阅资料、现场考评有一项做不到扣2分 5、教学和科研管理 12分 5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行教学、科研计划、计划 4分 5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。 2分查阅资料，现场查看没有管理机构不得分，人员不固定扣1分 5-1-2 有科研、教学计划和年度工作计划，并组织实施和评价。 2分查阅资料无计划、计划不得分；落实不够扣1分 5-2教学条件符合要求；有比较稳定老师队伍 4分 5-2-1 能负担卫生职业技术学院、一般中等卫校临床教学或临床实习任务。能负担一级医院和基层医疗机构技术人员临床、护理等专业进修任务。隶属医院、临床教学基地、实习基地经过相关教育行政部门和卫生行政部门联合评定并发文确定。 2分查阅相关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料未负担或无相关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全方面扣1分 5-2-2教学设施和教学资料符合隶属医院、教学医院或实习基地要求。 2分查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看有一项做不到扣1分 5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检验、评价，改善方法并落实 2分 5-3-1 工作制度健全，监督、检验、评价，改善，方法落实。 2分查阅资料制度不健全、不落实均不得分 5-4建立科技人员、科研结果档案 2分 5-4-1科技人员、科研结果档案完整，归档率达100%。 2分查阅资料缺人员或结果不得分；归档率每下降1%扣0.5分 6、财务管理 19分 6-1 组织和人员配置合理 6分 6-1-1 医院财务管理制度健全，财务管理步骤科学合理。 1分查阅资料、现场查看制度不健全或管理步骤欠合理不得分 6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。 1分查阅资料，现场查看不符合要求不得分 6-1-3 有独立财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。 3分查阅资料，现场查看财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收经过扣1分 6-1-4财会人员持证上岗，并参与专业继续教育学习培训。关键岗位会计人员应取得会计系列职称。 1分查阅资料，现场查看有一人未参与继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名关键人员无职称不得分 6-2 财务管理科学、规范 6分 6-2-1 建立规范经济活动决议机制和程序；有项目可行性论证。严格根据医院预算要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格实施《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。 2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分 6-2-2 严格实施政府集中招标采购要求（包含药品、耗材、大型医疗设备等）。 2分查阅招标、采购协议资料等、现场查看不符合要求不得分 6-2-3 会计凭证正当、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。 2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分 6-3 开展成本核实，控制医疗费用 7分 6-3-1 有成本核实制度及其实施措施（成本划分、分摊、核实方法符合要求）。有成本控制和监管方法并能有效实施。 3分查阅资料，现场查看缺一项扣1分 6-3-2 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达成省要求要求。 2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分 6-3-3 药品收入占业务收入比值达成省卫生要求要求。 2分查阅资料，现场查看每超出1%扣1分二、医疗质量（总分157分）标准评审细则项目基础要求关键内容标准分评审方法扣分标准 1、医疗质量管理组织 6分 1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全 6分 1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可和医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定时（每三个月）活动。 2分查阅文件、统计及相关资料院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分 1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检验、考评和监督职能；对发觉问题，有针对性改善方法；实施责任追究制。 2分访谈、查职能部门相关统计和资料监督、检验不到位或追究制度不落实各扣1分；发觉问题无整改方法不得分 1-1-3 科室有质量管理小组，每个月定时活动；科主任全方面负责本科室医疗质量管理工作。 2分抽查3-5个科室。查活动统计，了解科主任抓医疗质量管理方法、方法及落实情况有一个科室缺质量管理组织或不按时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发觉医疗质量问题不立即处理扣1分 2、质量管理手段 37分 2-1 实施全方位全过程医疗质量管理和连续改善 31分 2-1-1 院级各质量管理组织制订医疗质量管理和连续改善方案并组织实施。经过检验、分析、评价、反馈等方法，连续改善。 3分查阅资料，现场考评。没有方案不得分，有方案没有实施或未改善扣1.5分 2-1-2加强全员质量教育，认真实施医疗质量管理关键制度※。 18分查教育计划、教材、统计；抽查病历、实地考评。抽查门诊科室和病区，各考评2-3人无教育计划扣3分，无教材或统计扣2分；有一项制度实施不到位、存在缺点扣3分；发觉一人不在岗扣2.5分 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考评人人达标。 10分查看培训资料及卫生行政部门考试（考评）成绩、“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%百分比抽考医务人员（80分合格）；抽查3个以上科室医务人员在岗情况 “三基”训练有一人不达标扣2.5分； 2-2参与市、省级医疗质量控制活动 6分 2-2-1 医院各相关科室参与市或省级质控组织医疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理等）。 2分查阅资料缺一个扣0.5分 2-2-2 参与市或省级质控科室上报信息立即、正确，上报率100%。 1分查阅资料不符合要求不得分 2-2-3 参与市或省级质控科室上报信息及信息反馈立即找原因，纠正偏差。 3分查阅资料和现场考评一个科室不符合要求扣1分 3、关键专业部门质量管理及连续改善 99分 3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及连续改善符合要求。实施病种管理，提升医疗质量和效率 46分 3-1-1 住院患者有适宜诊疗计划，诊疗正确，诊疗立即、规范、经济；住院一周仍诊疗不明要立即组织会诊或病例讨论；实施手术分级管理，重大手术汇报、审批；围手术期管理到位。术前：诊疗、手术适应证实确，术式选择合理，患者准备充足，和患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理方法果断、合理，术中改变术式等应立即通知家眷或代理人并要求其签字。手术前后诊疗和病理诊疗相符，并发症预防方法科学，术后观察立即、严密，早期发觉并发症并妥善处理。 6分手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历及相关资料。关键检验和医疗质量和安全相关内容有一例不符合要求扣2分 3-1-2 重症监护病房：含有符合规范要求全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员业务水平符合要求；严格实施患者入、出重病监护病房标准。 5分现场考查、查阅死亡登记本、检验病历、考评ICU人员专业技能，抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分 3-1-3 手术室：手术室步骤合理，有不一样等级净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实施麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检验；手术室内平静、严谨；多种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基础知识、技能掌握熟练。 5分现场考查，考评手术室人员专业技能，抽考医、护人员各3名有一项不达标扣1分 3-1-4 关键质量指标※达成省卫生厅要求标准（附件八）。 25分核查统计资料有一项不达标扣3分 3-1-5 依据循证医学标准，合理检验、合理用药、合理诊疗，建立临床路径，实施单病种管理单病种数量≥5个。 5分查阅资料，现场考评。抽查3个临床路径管理案例未实施病种管理不得分，病种不足5个，缺一个扣1分 3-2门、急诊质量管理及连续改善符合要求 10 3-2-1 门诊：严格实施首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，确保诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师百分比≥60%。三次门诊诊疗不明，应请上级医师会诊或收住入院诊疗诊疗。 4分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分1分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供二十四小时急诊服务，严格实施首诊负责制；抢救工作立即，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”通畅。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间标准上≤72小时。抢救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。 6分明查暗访结合，现场考评抢救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或一人不符合要求扣1分 3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和关键医技科室质量管理及连续改善符合要求 43分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功效齐全，设置一般患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）和诊疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材使用符合规范。 4分现场考查布局不合理扣2分，功效区缺一个扣1分；一个器材、设备使用不规范扣2分 3-3-2 传染病管理：严格实施传染病防治法律、法规及规章制度。有专门部门或专员汇报传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定时对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。 4分查阅资料，现场考查感染科布局、建设不符合规范不得分。无专门机构部门或专员汇报传染病疫情或有漏报均不得分。其它有1项不符合要求扣1分 3-3-3 输血：有输血管理部门；含有为临床提供二十四小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，确保用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度推行用血报批手续、查对制度；建立质量监测、考评和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病登记、汇报、调查处理制度。 4分现场检验；查阅病历及相关资料无专门输血部门不得分；血制品起源不符合规范不得分；其它有一项不符合要求扣1分 3-3-4 医院感染管理：严格实施《传染病防治法》、《医院感染管理措施》、《医疗废物管理条例》，落实《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药品临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制关键部门管理。加强消毒或灭菌管理，监督反复使用器械严格消毒或灭菌。 6分查疾控中心（CDC）传染病汇报卡，抽查3个关键部门管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供给室等）有一项不符合要求扣1分 3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%；运行病历监控和管理符合规范；按要求为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。 5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣1分 3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物试验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床试验室管理措施》和省《医院检验科建设管理规范》要求设置试验室，并有安全防护方法；临床检验试验室布局和步骤安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有统计；建立健全标本保留制度，常规标本保留≥7天，特殊标本长久保留；建立危急值汇报制度并有统计；开展室内质控、参与省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评整年判定正确率≥80%。 5分现场考查、抽查化验单和相关文件。抽查检验汇报、现场考查未参与质控不得分，其它有一项不合格扣1分 3-3-7 病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》；建立并实施标本查对制度；病理汇报立即、正确、规范，有审核制度；病理组织诊疗汇报自收到标本到出具汇报时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊疗汇报需由主治医师以上医师审签。 5分抽查病理汇报、现场考查有一项不合格扣1分 3-3-8 医学影像：认真实施卫生部《放射诊疗管理要求》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；CT检验阳性率≥70%；MRI检验阳性率≥70%，大型X光机检验阳性率≥70%。能提供二十四小时急诊检验服务（普放、CT、DSA）；汇报立即、正确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗技术操作规范、防护应急方法，一次性医疗用具使用规范，落实患方知情同意权。环境保护和个人防护达成标准。 5分抽查放射诊疗汇报，现场考查有一项不合格扣1分 3-3-9 药事：认真实施卫生部《医疗机构药事管理暂行要求》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制；临床药师负责药品遴选、处方审核；帮助临床做好抗菌药品监测；毒、麻、精、放药品管理规范。 5分查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分 4、医疗安全 15 4-1采取有效方法，加强医疗安全监督管理 15分 4-1-1 制订重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，评审周期内医疗事故发生次数0。 2分查阅预案，省、市级医学会判定结论等资料无预案扣1分，发生医疗事故不得分 4-1-2 职能部门能够立即、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。 2分考评医院对医疗投诉渠道和处理程序、制度和主管部门运行情况发觉医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分 4-1-3建立医疗不良事件汇报制度；对医疗不良事件能立即分析不安全原因，提出有效改善方法。 2分查阅资料，现场考查无汇报制度或有一件不汇报不得分；发觉问题，未改善扣2分 4-1-4有医患沟通管理相关部门，有切实可行医患沟通规范，医护人员严格实施、效果显著。 3分查阅资料缺一项扣1分 4-1-5定时集中进行全员医疗安全教育（1次/季），树立医疗服务安全意识。 4分查阅培训台帐、统计，随机抽考5名医务人员培训内容缺一次扣2分，有一人回复不合格扣0.5分 4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按要求向上级卫生行政主管部门汇报。 2分查阅资料有一项不汇报或隐瞒不报不得分，上报不立即扣1分 ※ 关键制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基础规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。三、医疗技术（总分145分）标准评审细则项目基础要求关键内容标准分评审方法扣分标准 1、医疗技术水平 126分 1-1 各临床科室能独立并常规开展和二级综合医院功效和任务相适应技术项目，达成二级综合医院技术标准和水平（二级综合医院临床科室技术标准见附件一） 70分 1-1-1 内科：应选设四个以上专科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、神经内科等二级学科（专业）。其通常专科和关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 70分 1.查阅专科设置目录、通常专科目录、关键专科目录。现场查看。通常科室每科床位≥12张，关键科室每科床位≥15张。 2.分别对照技术标准所列项目，每科开展每个项目抽查近三年病历10份以上。 3.每科随机考评科室责任人及2名以上不一样职称等级医师。 4.依据区域卫生计划，经地市以上卫生行政部门同意不设置科室可暂不考评。 5.必备项目缺乏可用“可选”项目替换。 6.所开展项目不包含请院外教授完成或指导下完成项目。 7.每十二个月最少独立完成5例以上各专科必备技术项目有一项未开展扣1分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分；一个科室床位未达成标准扣2分。 1-1-2外科：应选设三个以上专科：普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤整形科、泌尿外科等二级学科（专业）。其通常专科和关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-3麻醉科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-4妇产科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-5儿科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-6感染性疾病科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-7眼科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-8耳鼻喉科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-9口腔科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-10皮肤科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-11急诊科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-1-12康复科：通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 1-2医技科室工作步骤及管理符合对应建设管理规范要求，能独立并常规开展和二级综合医院功效和任务相适应技术项目，达成二级综合医院技术标准和水平（二级综合医院医技科室技术标准见附件二） 30分 1-2-1影像科：符合《医院影像科建设管理规范》要求，通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。 30分查阅资料，现场考评各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标各扣1分。 1-2-2检验科：符合《医院检验科建设管理规范》要求；根据卫生部要求临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。查阅资料，现场查看工作步骤，查阅20份病历、40份门诊汇报单 1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建设管理规范》，通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。查阅资料、现场考评 1-2-4病理科：符合《医院病理科建设管理规范》，通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。查对应设备、试剂、切片、相关资料，现场考评 1-2-5营养科通常专科或关键专科能独立并常规开展项目达成对应技术标准。查阅资料、现场考评 1-3 建有一批技术水平较高、在区域范围内享受一定著名度市级关键专科 21分 1-3-1 全院有3个市级以上关键专科。 6分实地考查，查阅住院病员登记、统计，手术登记缺一个关键专科扣 2分 1-3-2 能独立并常规开展“附件一、二”关键专科所列技术项目。开展高新技术项目相当于“附件一、二”项目水平能够替换。（外院教授帮助不包含在内，每个项目每十二个月平均开展必需5例以上）。 6分抽查3个临床关键专科各关键专科技术项目有一项未开展扣1.5分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分 1-3-3 每个关键专科近三年获市级科技进步三等奖或以上奖项最少1项。 3分查获奖证书原件一个专科不符合要求扣1分 1-3-4每个关键专科每十二个月在本专业统计源期刊发表论文≥1篇。 3分查阅杂志原件一个专科不符合要求扣1分 1-3-5每个关键专科每十二个月引进应用型适宜新技术≥1项。 3分查项目协议书及资金到帐凭证等（无经费指导性课题不予统计）一个专科不符合要求扣1分 1-4 心理卫生、营养、康复指导、遗传咨询和医院功效任务相适应 3分 1-4-1设有心理咨询、康复、营养等专科门诊。 3分查阅门诊日志、门诊排班表等资料及相关科室门诊病历10份心理、康复专科未开展专科门诊各扣1分，营养未开展专科门诊扣0.5；有一个专科无门诊纪录或统计不规范扣0.5分 1-5 含有较强常见病、多发病诊治能力 2分 1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术为主（含乙类），其中乙类手术占全院住院手术总数30%。 2分查阅手术登记本和病案每下降一个百分点扣1分 2、技术创新 7分 2-1能开发、开展填补市内空白成熟、适宜、优异医疗技术 5分 2-1-1近三年开展有市级以上优异项目2项。 5分查阅获奖证书原件缺一项扣2.5分 2-2统计年度内，在统计源期刊发表发表一定数量文章 2分 2-2-1统计年度内，在统计源期刊发表论文数≥该院中级（含中级）以上技术人员总数15%。 2分查阅杂志原件每下降一个百分点扣0.5分 3、医疗技术管理 12分 3-1医疗技术和其功效、任务相适应；落实技术准入要求 12分 3-1-1人员、技术、设备及设施和开展技术项目相适应。 6分抽查3个临床关键专科和2个非关键专科，现场考查一项不符合要求扣2分 3-1-2 新开展难度较大、要求较高技术项目，应有可行性论证、经过院伦理委员会审查，并经院学术组织讨论经过、院长同意。 2分查阅相关资料一项不符合要求扣1分 3-1-3开展医疗技术、项目符合国家或省相关技术准入要求。 4分查阅诊疗科目登记、卫生部或省卫生厅批复文件，现场考查有一项不符合要求不得分四、医疗服务（总分145分）标准评审细则项目基础要求关键内容标准分评审方法扣分标准 1、服务设施 49分 1-1服务设施满足患者基础要求。营造温馨、舒适、私密性良好就医气氛 15分 1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示器，性能良好。提供查询信息内容，包含价格信息患者在本院就诊相关信息等。 2分现场检验公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供查询信息未立即更新扣1分 1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配置足够座椅；门诊各候诊区配置电教设施或图文宣传，开展健康教育服务。 2分现场检验有一处不符合要求扣1分 1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有护士值守。 2分现场检验无空调设施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。 1-1-4 诊查室、诊疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。 2分现场检验有一项不符合要求扣0.5分 1-1-5医疗服务区配有饮水、电话，设有残疾人无障碍服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。 2分现场检验有一项不符合要求扣1分 1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好洗浴设施及呼叫系统，有预防安全意外设施。很好地处理患者洗澡难和上厕所难问题。 2分现场检验无卫生间不得分；设施不完善缺一项扣1分；有一处管理不符合要求扣0.5分 1-1-7 院内设有购置日常见具商店，方便和满足患者需要。 1分现场核查无或服务不完善均不得分 1-1-8 设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务。 2分现场核查无，不得分；有，但服务不完善扣1分 1-2 优化服务步骤和服务步骤，并连续改善 24分 1-2-1医疗服务全步骤中各相关步骤服务接口衔接紧密。推行通知义务，保持连续性服务步骤顺畅、便捷、合理。 4分随机检验入院和出院、急诊和病房、医疗和护理、临床和医技、会诊和诊疗、转院和转科等各步骤接口相关管理制度实施情况发觉一个步骤服务接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮，推诿、脱节扣1分 1-2-2 门诊推行“一站式”或其它类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并连续改善。 2分现场查看，查阅相关资料有一项不符合要求扣1分 1-2-3 实施分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口等候时间≤10分钟。 2分现场查看有一项不符合要求扣1分 1-2-4 实施分科候诊，门、急诊医务人员安排合理，实施弹性工作制，诊治时间充足，诊室秩序良好。 2分现场查看有一项不符合要求扣1分 1-2-5医技科室简化步骤，提升工作效率，公开承诺服务事项，并有连续改善相关方法；门诊集中采血检验和发放检验汇报单。 5分查阅资料，现场察看有一项做不到扣1分 1-2-6 多种检验汇报单按要求立即发放，大型设备检验项目自受理检验申请到出具检验结果时间≤48小时；检验、心电图、超声、影像常规检验项目自检验结束到出具结果时间≤30分钟。 5分现场查看有一项不符合要求扣1分 1-2-7 药剂等相关医务人员提供具体用药指导等服务，包含介绍用药方法、注意事项等。 2分现场考查，调查患者有一项不符合要求扣1分 1-2-8 各项诊疗性操作前应具体通知患者注意事项，取得患者配合。 2分现场考查，调查患者有一项不符合要求扣1分 1-3完善服务功效，满足患者需求 10分 1-3-1 对伤、残等特殊患者提供援助式服务。 2分现场查看，调查门、急诊患者（轮椅、拐仗、助行器等）有一项不符合要求扣1分 1-3-2 设有“患者服务中心”或其它类似服务机构，开设二十四小时求援热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求援服务，立即为患者排忧解难。 4分现场查看有一项未落实扣1分 1-3-3 开饭时间合理。住院患者诊疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度≥80%。 2分现场调查，问卷调查有一项不符合要求扣0.5分 1-3-4 能为患者提供人性化特需服务。 2分现场核查（提供2个以上实例）无，不得分；有，但服务不完善扣1分 2、服务行为 56分 2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为 15分 2-1-1 严禁收受红包、回扣和其它不正当利益，对违反者依法依规立即处理，对投诉调查处理立即公正，并认真反馈沟通。 10分查阅近三年纪检、行风办相关统计资料，调查了解情况有一例被司法机关立案查处，不得分。发觉一例违规行为或有一例未认真调查处理扣5分 2-1-2 严禁药品使用、仪器检验、临床检验及其它特殊项目实施开单分成。 5分查阅近三年财务帐目等资料不符合要求不得分 2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到 6分 2-2-1 医务人员根据服务“敬语、禁语”要求文明用语。 2分实地考查，和职员及患者交谈发觉一例不符合要求扣1分 2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整齐。 2分实地考查，和职员及患者交谈发觉一例不符合要求扣1分 2-2-3 推行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。 2分实地考查，查阅相关资料和统计，和职员及患者交谈发觉一例不符合要求扣1分 2-3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检验。 15分 2-3-1医院工作人员必需佩带规范性胸卡上岗。 3分随机抽查30名职员，统计未挂胸卡人数未实施佩带胸卡制度不得分，胸卡无照片扣2分。每发觉一人未挂胸卡上岗扣0.5分 2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。有专员每日搜集整理、汇总意见，并立即反馈各相关职能部门、科室（病区）。 2分随机抽查近三年中任30天意见箱开箱资料和5个科室（病区）意见薄整理统计及处理结果。意见簿要统计反馈意见和处理结果医院无意见箱或一个科室（病区）无意见簿扣1分，医院或一个科室（病区）未每日搜集整理汇总意见扣1分，一次未立即反馈意见或一例无处理结果扣0.5分 2-3-3医院聘有院外监督员，每六个月召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有统计和调查处理意见。 5分查阅近三年纪检、行风办相关统计，实地考查无院外监督员或未公布举报电话不得分，会议统计不具体扣2分，举报电话无统计或统计不详扣2分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分 2-3-4 医院每三个月、病区每个月召开一次工休座谈会，并有统计；医院每个月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并立即改善。 5分查阅近三年纪检、行风办相关统计，现场考查无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少开一次会议或少一次调查征求意见扣2分，有一条意见未整改或整改不到位扣1分 2-4做好出院患者随访工作 6分 2-4-1 对出院患者一周内随访率≥80%。 2分查阅近十二个月纪录，并抽样调查患者随访率每降低1%扣1分 2-4-2 随访批评性、建设性信息应通知病区、科室及相关部门，反馈率达100%。 2分查阅近十二个月纪录，并抽样调查患者反馈率每降低1%扣1分 2-4-3 对随访有益提议有改善方法并反馈给提议者。 2分查阅近十二个月纪录，并抽样调查患者抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分 2-5维护和尊重患者正当权益 10分 2-5-1公开通知患者在就医过程中应该享受权益和应尽义务，患者知晓率达90%以上。 4分查阅近三年相关资料，现场调查门诊或住院患者20人未告之不得分。病员对应知内容知晓率每下降1%扣1分

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