一月份妇科癌症病人查房.ppt

一月份妇科癌症病人查房案例案例 张丑丑，女，63岁，体重：72kg，2月前出现无明显原因遗尿，无尿频、尿急及尿痛等其他不适，1月前出现尿中带血，门诊以“子宫内膜癌”收住诊断：子宫内膜癌诊断：子宫内膜癌主诉：主诉：遗尿遗尿2 2月，血尿月，血尿1 1月月现病史：患者平素月经规律，月经量中，绝现病史：患者平素月经规律，月经量中，绝 经经1010年，年，2 2月前出现无明显原因遗月前出现无明显原因遗 尿，无尿频、尿急、尿痛等其他不尿，无尿频、尿急、尿痛等其他不 适，适，1 1月前出现尿中带血月前出现尿中带血既往史：平日体健，否认糖尿病、冠心病等既往史：平日体健，否认糖尿病、冠心病等 慢性病史，有高血压病史数年，口慢性病史，有高血压病史数年，口 服降压药对症治疗服降压药对症治疗 入院生命体征：入院生命体征：体温：体温：36.536.5 脉搏：脉搏：8080次分次分 呼吸：呼吸：2020次分次分 血压：血压：140 140 80mmHg80mmHg化验：化验：HBsAgHBsAg乙肝表面抗原阴性（乙肝表面抗原阴性（-）HBsAbHBsAb乙肝表面抗体阳性（乙肝表面抗体阳性（+）HBeAgHBeAg乙肝乙肝e e抗原阴性（抗原阴性（-）HBeAbHBeAb乙肝乙肝e e抗体阴性（抗体阴性（-）HBcAbHBcAb乙肝核心抗体阴性（乙肝核心抗体阴性（-）S1S1乙型肝炎病毒外膜蛋白（乙型肝炎病毒外膜蛋白（-）HCVHCV丙肝抗体（丙肝抗体（-）HIVHIV艾滋病抗体（艾滋病抗体（-）TPTP梅毒螺旋体抗体（梅毒螺旋体抗体（-）血常规：血常规：检验项目检验项目 检验结果检验结果 参考范围参考范围 WBCWBC白细胞白细胞 10.7 10.7 4-114-11 RBC RBC红细胞红细胞 HGB HGB血红蛋白血红蛋白 119 119 117-174117-174 PLT PLT血小板计数血小板计数 297 297 100-300100-300凝血四项：凝血四项：检验项目检验项目 检验检验结果结果 参考范围参考范围 PTPT凝血酶原时间凝血酶原时间 12.3 11-1412.3 11-14 PR PR凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值 FIB FIB纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定 2.74 2-62.74 2-6 TT TT凝血酶时间测定凝血酶时间测定 16.1 11-2516.1 11-25血型：血型：ABO ABOABO ABO血型血型 O O型型 RH RHRH RH血型血型 阳型阳型辅助检查辅助检查b b超检查提示：超检查提示：子宫增大（子宫增大（5.55.54.9cm4.9cm）,宫内强回声待查宫内强回声待查 诊刮术病检提示：诊刮术病检提示：子宫内膜中子宫内膜中-低分化腺癌低分化腺癌子宫内膜癌的病因子宫内膜癌的病因u 长期服用雌激素长期服用雌激素u 糖尿病糖尿病u 高血压高血压 u 月经不调月经不调 u 初潮早与绝经迟初潮早与绝经迟 u 未孕产未孕产 u 某些妇科疾病某些妇科疾病 临床表现临床表现u 阴道流血阴道流血u 不规则阴道流血，量一般不多，绝经后不规则阴道流血，量一般不多，绝经后出出 u 现阴道流血为典型症状。未绝经经量增现阴道流血为典型症状。未绝经经量增 u 多，经期延长或经期间出血多，经期延长或经期间出血u 阴道排液增多阴道排液增多u 少数病人阴道排液增多，早期为浆液性少数病人阴道排液增多，早期为浆液性 u 血性白带。晚期合并感染时可见脓性或血性白带。晚期合并感染时可见脓性或脓脓u 血性排液，并有恶臭血性排液，并有恶臭u u 疼痛疼痛u 晚期癌压迫神经引起下腹部或腰骶部疼晚期癌压迫神经引起下腹部或腰骶部疼 u 痛，并向下肢或足部延伸痛，并向下肢或足部延伸u 全身症状全身症状u 晚期出现贫血、消瘦、发热、衰竭等恶病晚期出现贫血、消瘦、发热、衰竭等恶病质质冠状面冠状面 病理解剖病理解剖临床分期临床分期期：肿瘤局限于宫体期：肿瘤局限于宫体aa期：子宫腔长度期：子宫腔长度8cm8cm。bb期：子宫腔长度期：子宫腔长度8cm8cm。期：肿瘤累及宫颈期：肿瘤累及宫颈期：肿瘤播散于子宫体外，局限于盆腔内期：肿瘤播散于子宫体外，局限于盆腔内(阴道、阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠)期：肿瘤播散于盆腔内累及膀胱或直肠期：肿瘤播散于盆腔内累及膀胱或直肠(黏膜明显黏膜明显受累受累)，或有盆腔以外的播散，或有盆腔以外的播散病理分期病理分期期期aa期：肿瘤局限于子宫内膜期：肿瘤局限于子宫内膜bb期：肿瘤浸润深度期：肿瘤浸润深度1/21/2肌层肌层cc期：肿瘤浸润深度期：肿瘤浸润深度1/21/2肌层肌层期期aa期：仅宫颈黏膜腺体受累期：仅宫颈黏膜腺体受累bb期：宫颈间质受累期：宫颈间质受累期期aa期：肿瘤累及浆膜和期：肿瘤累及浆膜和(或或)附件和附件和(或或)腹腔细胞腹腔细胞学阳性学阳性bb期：阴道转移期：阴道转移cc期：盆腔淋巴结和期：盆腔淋巴结和(或或)腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移期期aa期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜bb期：远处转移，包括腹腔内和期：远处转移，包括腹腔内和(或或)腹股沟淋巴腹股沟淋巴结转移结转移评估评估 手术间环境清洁，温度手术间环境清洁，温度2424，湿度，湿度50%50%，空调机正常运行，空调机正常运行环境准备环境准备术前准备术前准备病人准备病人准备 查科室、姓名、年龄、床号、住院号、手术名称、查看化验单等 你好，我是你的巡回护士，我叫王春玲 请问你叫什么名字？我核对下你的手腕带 身上有没有金属物品，有没有药物过敏史，以前做 过手术没有？今天有没有饮食？好，现在我接你进手术间做术前准备，有什么不适 请您告诉我？入手术间途中和病人进行有效的交流沟通，进行心理疏导，缓解病人的紧张情绪 u 协助病人安全移至手术床并做好保暖协助病人安全移至手术床并做好保暖u 选择合适的肢体进行留置针静脉穿刺选择合适的肢体进行留置针静脉穿刺u 给予无菌导尿术给予无菌导尿术u 将手包裹于身体两侧，防止损伤臂丛神经将手包裹于身体两侧，防止损伤臂丛神经u 选择肌肉丰富，皮肤完整的部位粘贴负极选择肌肉丰富，皮肤完整的部位粘贴负极板板进入手术间进入手术间 仪器设备的准备：电刀、吸引器正常工作，备加温输液，空气波。恒温箱内放置蒸馏水进行加温，准备凡士林 器械：器械：次广器械、术盆、三叶拉钩、单包次广器械、术盆、三叶拉钩、单包S S拉钩、拉钩、欧文、直扣克欧文、直扣克物品准备物品准备一次性物品准备：一次性物品准备：2222、1010号刀片、号刀片、7 7号丝线号丝线2 2板、板、4 4号丝线号丝线2 2板、板、1 1号丝线号丝线2 2板、板、1 1号可吸收号可吸收1 1根、根、0 0号可号可吸收吸收1 1根、小圆针根、小圆针2 2个、方纱、长条纱、纱个、方纱、长条纱、纱球、吸引器头、电刀、美敷、球、吸引器头、电刀、美敷、T T管、一次性管、一次性切口保护膜、切口保护膜、3L3L贴、手套贴、手套建立无菌器械台建立无菌器械台洗手上台洗手上台和巡回护士共同唱点器械、敷料、缝针等和巡回护士共同唱点器械、敷料、缝针等器械护士器械护士手术配合步骤手术配合步骤1 1、麻醉成功后，消毒皮肤、铺巾、铺剖腹大单、粘、麻醉成功后，消毒皮肤、铺巾、铺剖腹大单、粘贴贴3M3M巾，切开腹膜后套上切口保护膜巾，切开腹膜后套上切口保护膜 2 2、缝扎盆腔漏斗韧带及圆韧带、缝扎盆腔漏斗韧带及圆韧带 a.a.进入腹腔后先探查盆腔及肝、胃、脊进入腹腔后先探查盆腔及肝、胃、脊柱旁淋柱旁淋 巴结情况巴结情况 b.b.递三叶拉钩牵开暴露术野，递三叶拉钩牵开暴露术野，湿纱垫，湿纱垫，保护保护 肠管，调整体位为头低脚高位肠管，调整体位为头低脚高位 c.c.提拉子宫提拉子宫 助手用两把大弯在距子宫助手用两把大弯在距子宫角两侧角两侧2 2 3cm3cm处夹持以做牵拉处夹持以做牵拉 d.d.处理圆韧带处理圆韧带 再递中弯夹持在两钳间剪断。用再递中弯夹持在两钳间剪断。用7#7#线贯线贯穿缝扎断端，同法处理对侧穿缝扎断端，同法处理对侧3 3、处理附件、处理附件 用食指自圆韧带断端处将阔韧带后叶用食指自圆韧带断端处将阔韧带后叶向前顶起，避开血管，于透明无血管区剪向前顶起，避开血管，于透明无血管区剪开阔韧带后叶，造洞后用两把血管钳靠近开阔韧带后叶，造洞后用两把血管钳靠近子宫角平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧子宫角平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，在两钳间切断，带，在两钳间切断，7 7号丝线贯穿缝扎号丝线贯穿缝扎两次两次4 4、剪开子宫膀胱反折腹膜、剪开子宫膀胱反折腹膜 递剪刀向中线分离疏松的膀胱反折腹递剪刀向中线分离疏松的膀胱反折腹膜，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至膜，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧对侧5 5、分离膀胱、分离膀胱 用止血钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手指用止血钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手指或剪刀沿膀胱筋膜间的疏松组织下推膀胱，或剪刀沿膀胱筋膜间的疏松组织下推膀胱，下达阴道前穹窿水平，两侧应达宫颈旁约下达阴道前穹窿水平，两侧应达宫颈旁约1cm1cm处。剪开阔韧带后叶腹膜剪至相当于后处。剪开阔韧带后叶腹膜剪至相当于后穹窿的子宫骶骨韧带附近穹窿的子宫骶骨韧带附近6 6、处理子宫血管、处理子宫血管 将子宫牵向一侧，分离阔韧带组织，暴将子宫牵向一侧，分离阔韧带组织，暴露子宫血管，在子宫峡部水平用两把扣克露子宫血管，在子宫峡部水平用两把扣克钳垂直钳夹子宫动静脉，钳尖达子宫峡部钳垂直钳夹子宫动静脉，钳尖达子宫峡部侧壁，于两钳之间切断，以侧壁，于两钳之间切断，以7 7号丝线贯穿缝号丝线贯穿缝扎残端两次，同法处理对侧，应注意防止扎残端两次，同法处理对侧，应注意防止输尿管损伤输尿管损伤7 7、游离子宫体、游离子宫体 用纱布裹手指沿子宫膀胱间疏松结缔组用纱布裹手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动静脉。在血管下方距宫颈旁约动静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm2cm处有输处有输尿管通过。然后在稍离开宫体处剪断宫体尿管通过。然后在稍离开宫体处剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方。至两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连与阴道侧穹窿相连8 8、游离子宫颈、游离子宫颈 适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管。必要时可进行向两边缓缓推挤开输尿管。必要时可进行锐性剥离锐性剥离9 9、切除子宫、切除子宫 在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。用一块纱布收可能从阴道漏出的分泌物。用一块纱布（围脖）包裹宫颈四周，中弯提起子宫，（围脖）包裹宫颈四周，中弯提起子宫，小圆刀切开阴道前穹窿，用组织钳夹并提小圆刀切开阴道前穹窿，用组织钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入碘伏纱布，以防起阴道前壁，从切口塞入碘伏纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔。然后钳夹止阴道内积液流出，污染盆腔。然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫。然后分别用三块碘伏棉球及一块干子宫。然后分别用三块碘伏棉球及一块干净纱球消毒阴道断端。注意凡与阴道接触净纱球消毒阴道断端。注意凡与阴道接触过的器械，用后即做污染处理过的器械，用后即做污染处理1010、缝合阴道断端及盆腔腹膜、缝合阴道断端及盆腔腹膜 子宫切除后，子宫切除后，1#1#可吸收线缝合阴道断端可吸收线缝合阴道断端及宫颈及宫颈 断端断端1111、递欧文、长弯打开输尿管隧道、递欧文、长弯打开输尿管隧道 4#4#吊吊 起侧腹膜，小直钳固定，递输尿管拉钩起侧腹膜，小直钳固定，递输尿管拉钩 和小和小S S拉钩开始清扫髂总淋巴、同法对侧拉钩开始清扫髂总淋巴、同法对侧1212、递欧文、大弯、大、递欧文、大弯、大S S拉钩、膀胱拉钩暴露拉钩、膀胱拉钩暴露 盆腔深部，打开闭孔，清扫盆腔淋巴盆腔深部，打开闭孔，清扫盆腔淋巴1313、蒸馏水冲洗腹腔，检查有无出血点。与、蒸馏水冲洗腹腔，检查有无出血点。与 巡回一起清点器械及敷料。巡回一起清点器械及敷料。0#0#缝合腹膜、缝合腹膜、筋膜、皮下，再次清点数目，筋膜、皮下，再次清点数目，4-04-0美皮可美皮可 吸收线缝合皮肤吸收线缝合皮肤护理问题护理问题1、肿瘤组织的种植扩散、肿瘤组织的种植扩散2、切口感染、切口感染器械护士器械护士护理措施护理措施 术中无瘤技术：1、术者避免挤压肿瘤组织 2、使用一次性切口保护膜 3、术中使用蒸馏水冲洗腹腔 4、关腹前术者更换手套、器械术中严格执行无菌操作：自律、监督术中严格执行无菌操作：自律、监督抗生素的合理使用：抗生素的合理使用：1 1、在手术开始之前、在手术开始之前3030分钟开始给药分钟开始给药 2 2、出血、出血1500ml1500ml或手术时间超过或手术时间超过3 3小时小时追追 加一剂抗生素加一剂抗生素护理问题护理问题发生压疮发生压疮低体温低体温静脉血栓静脉血栓出血出血巡回护士巡回护士压疮压疮 压力是引起压疮最主要的原因淤血红润期：局部皮肤表现为红、肿、热炎性侵润期：局部红肿向外浸润、扩大、变硬、皮肤颜色转变为紫红色，压之不褪色，表皮水泡形成，患者有疼痛感浅度溃疡期：表皮水泡破溃，显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出物流出坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味护理措施护理措施 发生压疮：发生压疮：臀部放置棉垫或糜子垫臀部放置棉垫或糜子垫 骶尾、足底部涂凡士林骶尾、足底部涂凡士林 术中按摩受压部位术中按摩受压部位 围手术期低体温围手术期低体温 是外科患者在手术期间发生的常见护理是外科患者在手术期间发生的常见护理问题，是一种常见的并发症在实施外科手问题，是一种常见的并发症在实施外科手术病人中，术病人中，50%70%病人可发生轻度低病人可发生轻度低体温体温影响围手术期低体温的因素影响围手术期低体温的因素 心理因素心理因素 手术室环境手术室环境 麻醉气体温度低麻醉气体温度低 静脉输液温度低静脉输液温度低 灌洗液温度低灌洗液温度低 体腔开放蒸发体腔开放蒸发 病人周围环境病人周围环境室温低，手术室的适宜温度为室温低，手术室的适宜温度为2224。但实践证明，但实践证明，21时全身裸露及麻醉状时全身裸露及麻醉状态下的手术病人已是冷环境态下的手术病人已是冷环境手术床温度低手术床温度低 皮肤消毒使热量蒸发皮肤消毒使热量蒸发 空调空调 各种操作过程的影响各种操作过程的影响 使用冷液体冲洗体腔以及湿敷料的使用使用冷液体冲洗体腔以及湿敷料的使用 碘伏涂擦病人皮肤碘伏涂擦病人皮肤 静脉输注大量低温液体静脉输注大量低温液体 术中输入大量低于体温的冷液体或温度较低的库术中输入大量低于体温的冷液体或温度较低的库存血存血大手术胸腹腔长时间暴露大手术胸腹腔长时间暴露 麻醉麻醉 围手术期低体温对病人的影响u影响凝血功能影响凝血功能u 体温降低使血小板功能减弱，凝体温降低使血小板功能减弱，凝血因子血因子 u 活性降低活性降低u增加切口感染率增加切口感染率 u苏醒延迟苏醒延迟u增加心血管并发症增加心血管并发症u麻醉后寒颤麻醉后寒颤低体温的预防及护理低体温的预防及护理 病人心理病人心理 护士术前了解病人的病情加强心护士术前了解病人的病情加强心理疏导理疏导 调节室温调节室温 手术室的温度手术室的温度22 预先加温预先加温 如使用棉夹、加温输液器、温箱等如使用棉夹、加温输液器、温箱等 减少因消毒液蒸发带走的热量减少因消毒液蒸发带走的热量 不用挥发性消不用挥发性消毒液、督促医生缩短消毒时间毒液、督促医生缩短消毒时间 防止体腔热量散失防止体腔热量散失 使用热盐水冲洗腹腔使用热盐水冲洗腹腔 深静脉血栓深静脉血栓 深静脉血栓形成指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者，主要表现为：患肢肿胀，疼痛。血栓脱落可致肺栓塞，危及生命静脉血栓性形成的因素静脉血栓性形成的因素 u 术前患者的病理、生理状态 高龄、女性、吸烟、糖尿病、小腿水肿、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全等患者是深静脉血栓(DVT)发病的高危人群u手术中麻醉u手术本身创伤可造成血液高凝状态，使血液的凝血机制发生改变术后长时间的卧床 下肢缺乏运动静脉输注有刺激性的液体及药物 如高渗溶液、某些抗生素及抗癌药物以及在同一静脉处反复穿刺皆可造成静脉壁损伤而诱发血栓静脉血栓护理及预防措施静脉血栓护理及预防措施 u心理护理心理护理 手术前了解病人的病情有无手术前了解病人的病情有无血栓史血栓史u环境环境 尽量给患者创造一个安静、舒尽量给患者创造一个安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温、湿适、整洁的环境，保持适宜的温、湿度，以利于静脉回流度，以利于静脉回流u 输液操作的预防输液操作的预防 u 术中及术后最好选择上肢静脉输液，术中及术后最好选择上肢静脉输液，因上肢静脉回流好于下肢，输液过程中注因上肢静脉回流好于下肢，输液过程中注意无菌操作，避免穿刺部位感染，并要防意无菌操作，避免穿刺部位感染，并要防止各种微粒进入静脉通道形成微栓止各种微粒进入静脉通道形成微栓u 手术中使用空气波治疗仪手术中使用空气波治疗仪空气波治疗仪的作用空气波治疗仪的作用 空气波压力仪又称循环压力治疗仪、空气波空气波压力仪又称循环压力治疗仪、空气波压力治疗仪主要通过对多腔气囊有顺序的反复充压力治疗仪主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，有助于预防血栓的形成、预防肢体组织液回流，有助于预防血栓的形成、预防肢体水肿，能够直接或间接治疗与血液淋巴循环相体水肿，能够直接或间接治疗与血液淋巴循环相关的诸多疾病。但高血压的病人在使用时应将压关的诸多疾病。但高血压的病人在使用时应将压力调小、间隔时间易长力调小、间隔时间易长 术后评价术后评价u 检查骶尾部、足底、粘贴负极板处等处皮 u 肤是否完整u 保护静脉通道、尿管、引流管并标识u 认真书写护理记录单、记帐单，录入耗材u 与麻醉一同将病人送往MICU，与护士面 u 对面交接班 u 整理清洁手术间，为下一台手术准备医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱