基于循证构建血液透析导管相关性血流感染早期识别及护理流程管理方案.pdf

基于循证构建血液透析导管相关性血流感染早期识别及护理流程管理方案刘兰霞,张 娟,刘嘉欣,肖长长,陈少英,罗 丹,李桂兰东莞市厚街医院,广东5 2 3 9 4 5B a s e do ne v i d e n c e-b a s e dc o n s t r u c t i o no f e a r l y i d e n t i f i c a t i o na n dn u r s i n gp r o c e s sm a n a g e m e n t p l a n f o rh e m o d i a l y s i s c a t h e t e r s r e l a t e db l o o ds t r e a mi n f e c t i o n sL I UL a n x i a,Z H A N GJ u a n,L I UJ i a x i n,X I A OZ h a n g z h a n g,C H E NS h a o y i n g,L U OD a n,L IG u i l a nH o u j i eH o s p i t a l o fD o n g g u a n,G u a n g d o n g5 2 3 9 4 5C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r L I UL a n x i a,E-m a i l:6 7 5 9 5 6 3 1q q.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T oc o n s t r u c ta ne v i d e n c e-b a s e de a r l yi d e n t i f i c a t i o na n dn u r s i n gp r o c e s sm a n a g e m e n tp l a nf o rc a t h e t e r-r e l a t e db l o o d s t r e a mi n f e c t i o n s i nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s,i no r d e r t o i m p r o v e c l i n i c a l n u r s i n gq u a l i t ya n dr e d u c e t h e i n c i d e n c e o f c a t h e t e r-r e l a t e db l o o d s t r e a mi n f e c t i o n s i nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s.M e t h o d s:B a s e do ne v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g,w es e a r c h e d,e v a l u a t e d,a n ds u mm a r i z e dt h eb e s te v i d e n c eo n n u r s i n g m a n a g e m e n tf o rp r e v e n t i n gc a t h e t e r-r e l a t e di n f e c t i o n si n h e m o d i a l y s i sa th o m ea n da b r o a d.W ec o n s t r u c t e dab a s i c f r a m e w o r kf o r e a r l y i d e n t i f i c a t i o na n dn u r s i n gp r o c e s sm a n a g e m e n to f c a t h e t e r-r e l a t e db l o o d s t r e a mi n f e c t i o n s.W ec o n d u c t e dt w o r o u n d s o f c o n s u l t a t i o n sw i t h1 7e x p e r t su s i n g t h eD e l p h i e x p e r t c o n s u l t a t i o nm e t h o d t od e t e r m i n e t h e i t e m s a t a l l l e v e l so f t h ep l a n,a n dd e t e r m i n e dt h ew e i g h to f t h e i t e m s t h r o u g ht h eA n a l y t i cH i e r a r c h yP r o c e s s.R e s u l t s:T h ea u t h o r i t yc o e f f i c i e n t so f t h et w or o u n d so f e x p e r t i n q u i r yw e r e0.8 6 2a n d0.8 6 0,r e s p e c t i v e l y.K e n d a l l sWv a l u e sw e r e0.5 4 6(2=7 6.8 0 4,P0.0 0 1)a n d0.6 1 4(2=9 3.3 7 1,P=0.0 0 5).T h e f i n a l s c r e e n i n ga n dd e t e r m i n a t i o n i n c l u d e d2 l e v e l 1 i t e m s,1 0 l e v e l 2 i t e m s,a n d3 5 l e v e l 3 i t e m s f o r e a r l yi d e n t i f i c a t i o na n dn u r s i n gp r o c e s sm a n a g e m e n t.C o n c l u s i o n:T h ee v i d e n c e-b a s e de a r l yi d e n t i f i c a t i o na n dn u r s i n gp r o c e s sm a n a g e m e n tp l a nf o r c a t h e t e r-r e l a t e db l o o d s t r e a mi n f e c t i o n s i nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s i s s c i e n t i f i ca n dr e l i a b l e,a n dc a np r o v i d eab a s i s f o r t h ee a r l yi d e n t i f i c a t i o na n dm a n a g e m e n to f c a t h e t e r-r e l a t e db l o o d s t r e a mi n f e c t i o n s i nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s.K e y w o r d s e v i d e n c e-b a s e d;h e m o d i a l y s i s;c a t h e t e r sr e l a t e db l o o ds t r e a mi n f e c t i o n s;e a r l yi d e n t i f i c a t i o n;m a n a g e m e n tp l a n;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g;e v i d e n c es u mm a r y摘要 目的:基于循证构建血液透析导管相关性血流感染早期识别及护理流程管理方案,以期提高临床护理质量,降低血液透析病人导管相关性血流感染发生率。方法:基于循证护理的方法,检索、评价、汇总国内外关于预防血液透析导管相关性感染护理管理的最佳证据,构建导管相关性血流感染早期识别及护理流程管理方案基本框架,采用德尔菲专家咨询法对1 7名专家开展两轮函询,确定方案各级条目,通过层次分析法确定条目权重。结果:两轮函询专家权威系数依次为0.8 6 2,0.8 6 0;K e n d a l l sW值分别为0.5 4 6(2=7 6.8 0 4,P0.0 0 1)、0.6 1 4(2=9 3.3 7 1,P=0.0 0 5),最终筛选并确定包括2个一级条目、1 0个二级条目、3 5个三级条目的早期识别及护理流程管理方案。结论:基于循证构建的血液透析导管相关性血流感染早期识别及护理流程管理方案科学、可靠,能够为血液透析病人导管相关性血流感染的早期识别和管理提供依据。关键词 循证;血液透析;导管相关性血流感染;早期识别;管理方案;循证护理;证据汇总d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 3.0 0 7 血液透析(h e m o d i a l y s i s,HD)是终末期肾衰竭的主要治疗手段之一,我国有9 0%以上的终末期肾脏疾病病人依靠血液透析延长生命周期1。中心静脉置管和动静脉内瘘是血液透析常用的血管通路之一2,但长期留置导管会增加导管相关性血流感染(c a t h e t e rr e l a t e db l o o ds t r e a m i n f e c t i o n s,C R B S I)的 发 生 风险3。相关报道显示,C R B S I是终末期肾衰竭中心静脉置管病人的并发症之一,因感染死亡的病人中7 5%基金项目 东莞市社会发展科技项目,编号:2 0 2 3 1 8 0 0 9 0 3 4 7 2作者简介 刘兰霞,副主任护师,本科,E-m a i l:6 7 5 9 5 6 3 1 q q.c o m引用信息 刘兰霞,张娟,刘嘉欣,等.基于循证构建血液透析导管相关性血流感染早期识别及护理流程管理方案J.循证护理,2 0 2 4,1 0(3):4 2 1-4 2 6.为C R B S I,居病人死亡原因的第2位4。因此,本研究通过构建血液透析C R B S I早期识别及护理流程管理方案,有效降低C R B S I的发生风险,对降低病死率至关重要。1 方法1.1 成立研究小组 研究小组包括7名成员,其中主任医师(博士)与主任护师(硕士)各1人,负责制定文献检索策略与文献质量评价;副主任医师(博士)与副主任护师(硕士)各1人,负责修订草案,制订函询问卷;主管护师2人(学士),负责向函询专家发放和回收问卷;护师1人(硕士),负责检索文献、提取证据,整理函询结果、数据录入及处理。1.2 检索文献1.2.1 明确问题124循证护理2 0 2 4年2月第1 0卷第3期(总第1 1 9期)遵循P I C O S原则5构建结构化循证问题。研究对象(p o p u l a t i o n,P):接受血液透析的终末期肾脏疾病病人;干预或暴露因素(i n t e r v e n t i o n,I):C R B S I的危险因素、评估、诊断、风险预测、非药物预防和干预措施;比较因素(c o m p a r i s o n,C):无;结局(o u t c o m e,O):血流感染;研究类型(s t u d yd e s i g n,S):包括指南、专家共识、证据总结、系统评价与M e t a分析、随机对照试验、队列研究、横断面研究及风险预测研究。1.2.2 检索策略 以“6 S”循证金字塔模型为依据,通过计算机和人工进 行 自 上 而 下 的 文 献 检 索6。检 索 数 据 库 包 括BM J B e s t P r a c t i c e、U p T o D a t e、国 际 指 南 协 作 网(G u i d e l i n e sI n t e r n a t i o n a lN e t w o r k,G I N)、美国国立实践技术指南库(N a t i o n a lG u i d e l i n eC l e a r i n g h o u s e,NG C)、加 拿 大 安 大 略 注 册 护 士 协 会(R e g i s t e r e dN u r s e s A s s o c i a t i o no fO n t a r i o,R NAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(N a t i o n a lI n s t i t u t ef o rH e a l t ha n dC l i n i c a lE x c e l l e n c e,N I C E)、苏格兰校际指南 网(S c o t t i s h I n t e r c o l l e g i a t eG u i d e l i n e sN e t w o r k,S I GN)、医脉通 指 南 网、澳 大 利 亚 乔 安 娜 布 里 格 斯 研 究 所(J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e,J B I)循证卫生保健中心、t h eC o c h r a n eL i b r a r y、亚 太 感 染 控 制 协 会(A s i aP a c i f i cS o c i e t yo fI n f e c t i o nC o n t r o l,A P S I C)、P u b M e d、中国生物医学文献服务系统(S i n o M e d)、中国知网、万方数据库、医脉通。以主题词与自由词结合的方式进行检索,中文检索词包括:“血液透析室/血液透析/维持性血液透析/”“血管通路/中心静脉导管/颈内静脉置管/锁骨下静脉置管”“血流感染/血行感染/血液感染”“指南/专家共识/证据总结/系统评价/M e t a分析/风险预测”;英 文 检 索 词 包 括:“b l o o d d i a l y s i s r o o m/h e m o d i a l y s i s/m a i n t e n a n c e h e m o d i a l y s i s”“c e n t r a lv e n o u sc a t h e t e r/v a s c u l a ra c c e s s/i n t e r n a lj u g u l a rv e i nc a t h e t e r/s u b c l a v i a nv e n i p u n c t u r e”“b l o o d s t r e a mi n f e c t i o n s/b l o o d i n f e c t i o n/b l o o di n f e c t i o n s”“s y s t e m a t i cr e v i e w/s u mm a r y/g u i d e/e x p e r t/e v i d e n c e/M e t a-a n a l y s i s/r i s kp r e d i c t i o n”,采用滚雪球的方法对检索文献的参考文献进行同步检索。检索时限为2 0 1 3年4月2 0 2 3年4月,以确保文献的时效性。1.2.3 文献的纳入和排除标准 纳入标准:1)以接受血液透析的终末期肾脏疾病病人为研究对象;2)研究类型涵盖指南、专家共识、证据总结、系统评价、M e t a分析、随机对照试验、队列研究、横断面研究、模型构建与风险预测研究;3)研究内容包括C R B S I的危险因素、评估、非药物干预措施及流程管理;4)中文或英文语种的文献。排除标准:1)文献题目与内容不符;(2)无法获得全文的文献;3)数据缺失或不完整的文献;4)质量评价为C级的文献。1.2.4 文献质量评价 采 用 指 南 研 究 与 评 价 工 具(A p p r a i s a lo fG u i d e l i n e s f o rR e s e a r c h&E v a l u a t i o n,AG R E E)对指南类文献进行质量评价7。采用澳大利亚J B I循证卫生保健中心的评价工具(2 0 1 6版)对系统评价、专家共识、随机 对 照 试 验、横 断 面 研 究 等 进 行 质 量 评价8-9。采用CHA RM S清单对预测模型进行质量评价1 0。证据总结、最佳实践等则需追溯文献中证据对应的原始文献1 1-1 4。根据研究小组任务分工,由2名研究者阅读文献全文,各自独立完成质量评价,当2名研究者的文献筛选与质量评价存在分歧时,则纳入第3名研究者(血液透析室专科护士)进行评价,最后评价综合3人评价结果。本研究最终纳入文献2 9篇,包括指 南3篇1 5-1 7,专 家 共 识2篇1 8-1 9,证 据 总 结4篇2 0-2 3,横断面研究2篇2 4-2 5、系统评价与M e t a分析5篇2 6-3 0,风 险 预 测4篇1,3,3 1-3 2,随 机 对 照 试 验5篇3 3-3 7、队列研究4篇3 8-4 1。1.3 形成函询问卷 2名研究小组成员对纳入文献进行分析、梳理后,初步拟订血液透析C R B S I早期识别及护理流程管理草案,包括2个一级条目、1 0个二级条目,3 9个三级条目,并以此为基础拟定函询问卷。问卷包括:1)函询说明,包括概述研究的背景、意义、目的、方法及填表说明;2)专家基本信息,包括年龄、学位、职称、职务、研究领域、工作年限;3)专家评分表,采用L i k e r t5级评分法对每个条目进行赋值,从非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分别赋值5、4、3、2、1分,并分别设置“删减”“增设”“意见与建议”栏;4)专家权威程度自评表,包括判断依据、熟悉程度。1.4 函询的实施 采用D e l p h i法实施两轮函询,以E-m a i l的形式发放函询问卷,两轮函询的间隔时间为4周。第1轮函询结束后,回收函询问卷,并对专家意见和评分结果进行归纳、总结、分析和整理,以此作为制订第2轮函询问卷的依据,并完成第2轮函询,根据函询结果进一步修订和完善各项条目。纳入条目的筛选标准为重要性赋值均数3.5分、变异系数0.2 5,经小组讨论形成共识后,确立血液透析C R B S I早期识别及护理流程管理方案。1.5 统计学方法 双人录入函询专家意见,采用S P S S2 3.0进行数224CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GF e b r u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.3据分析,符合正态分布的定量资料用均数标准差(xs)表示;定性资料采用频数、百分比(%)表示;专家的积极性以函询问卷应答率和有效率表示;专家的权威性以权威系数(C r)表示;专家意见的协调程度以变异系数和肯德尔和谐系数(K e n d a l l sW)表示。2 结果2.1 专家基本情况 选择在血液透析感染防控研究领域内理论水平较高、实践经验较丰富的专家组成函询专家小组。纳入标准:1)从事相关护理、管理或科研工作1 0年以上;2)本科及以上学历;3)副高级及以上专业技术职称;4)同单位医疗和护理领域各纳入1名专家;5)函询专家知情同意。本次函询专家共计1 7名,分别来自6省9市的9所三级甲等医院。见表1。表1 函询专家一般资料(n=1 7)专家类型 职称(人)正高级副高级 性别(人)男女 学位(人)博士硕士学士医生4334340护士7337154合计 人(%)1 1(6 4.7 0)6(3 5.3 0)6(3 5.3 0)1 1(6 4.7 0)4(2 3.5 3)9(5 2.9 4)4(2 3.5 3)2.2 函询专家的积极性 专家的积极性以应答率(发出问卷/回收问卷1 0 0%)表示。第1轮函询发放1 7份问卷,回收1 5份,应答率为8 8.2 4%;有效问卷(回答不完整视为无效)为1 3份,有效回收率为7 6.4 7%;第2轮发放函询问卷1 5份,回收1 5份,应答率为1 0 0%,有效回收率为1 0 0%。2.3 函询专家的权威性 权威性与权威系数(C r)成正比,C r 0.7 0时,函询结果视为可靠。以判断依据系数(C a)与熟悉程度系数(C s)的算术均值表示权威系数C r=(C a+C s)/2,本研究两轮函询专家的权威系数分别为0.8 6 2,0.8 6 0。见表2。表2 两轮专家的权威系数函询时间C aC sC r第1轮0.8 9 20.8 3 20.8 6 2第2轮0.8 8 90.8 3 10.8 6 02.4 专家意见协调程度 根据变异系数和K e n d a l l sW值判断专家意见的协调程度。变异系数越小,K e n d a l l sW值越接近1,则表示专家意见的协调程度越高。两轮函询后,专家的K e n d a l l s W值分别为0.5 4 6(2=7 6.8 0 4,P0.0 0 1)、0.6 1 4(2=9 3.3 7 1,P=0.0 0 5),函询结果相对可靠,见表3。表3 专家意见协调程度函询时间K e n d a l l sW值2值P第1轮0.5 4 67 6.8 0 40.0 0 1第2轮0.6 1 49 3.3 7 1 0.0 0 52.5 专家函询结果 第1轮函询中,专家对一级条目均未提出修改意见。二级条目中,建议将治疗因素修订为“置管操作相关”。将实验室检查结果修订为“血培养与检验结果”,增加“血培养结果”。将环境管理修订为“消毒和无菌管理”。删除“完善问责机制”。对三级条目“疾病”进行补充与删减,低蛋白血症、贫血、恶性肿瘤等免疫力低下均为诱发C R B S I的高危因素,而较高水平的C反应蛋白(C R P)、降钙素原(P C T)、白细胞计数(WB C)则为C R B S I的实验室检查结果,故将条目修订为“疾病(糖尿病、营养不良、低蛋白血症、贫血、恶性肿瘤等免疫力低下)”。专家建议增设条目“未履行最大无菌屏障原则”,经过小组再次查阅循证资料后确定增设。同时对应二级条目中增加的“血培养结果”,增设三级条目“大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等血培养(+)”。对条目“对血液透析操作流程的落实进行有效督导”,专家提议增设对中央血管导管相关血流感染(C L A B S I)防控措施的落实进行督导,体现质量改进,小组通过再次集体讨论后,将其修订为“对血液透析操作流程及C R B S I防控措施的落实进行有效督导,体现质量改进”。对条目“治疗过程中严格遵循 一病人一手套一消毒 的操作原则”,专家提议无菌管理不仅要覆盖医护,也要覆盖病人,小组通过再次查阅循证证据后,修订条目为“治疗过程中严格遵循 一病人一手套一消毒 及 一人一针一管 的六个一操作原则”。同时剔除重要性赋值均数0.2 5的条目,即不符合条目筛选要求的5个3级条目。两轮函询中,三级条目“加强血液透析室护士相关业务培训,定期对护理人员进行各类业务的培训,以提高其安全知识、应急能力以及专业能力,从而有效降低324循证护理2 0 2 4年2月第1 0卷第3期(总第1 1 9期)血液透析相关的医院感染率”,专家意见认为应细化为有效降低C R B S I发生率的培训,经讨论修订为“加强血液透析室护士的C L A B S I预防的标准化和规范化培训,提升其岗位胜任力”;条目“对于贫血病人,建议遵循医嘱注射促红素纠正贫血,减少输血,对于必须输血的病人需严格检测血清”,专家建议将贫血病人与疑似感染病人并列归入人员管理目录下,小组讨论后,将其进行调整。在F AME结构指导下,根据证据推荐强度分级原则,确定A级为“强推荐”证据,B级为“弱推荐”证据。最终形成包括2个一级条目、1 0个二级条目、3 5个三级条目的血液透析C R B S I早期识别及护理流程管理方案,见表4。表4 血液透析C R B S I早期识别及护理流程管理方案条目函询结果 条目(推荐级别)重要性(xs,分)变异系数1早期识别4.8 60.3 70.0 7 01.1自身因素4.6 90.6 00.1 3 51.1.1高龄1,2 0-2 2,2 6-3 3,3 9,4 0-4 1(A级)4.6 80.4 80.1 0 21.1.2疾病(糖尿病、营养不良、低蛋白血症、贫血、恶性肿瘤等免疫力低下)2 9-3 0,3 8-3 9,4 1(A级)4.6 70.5 10.0 9 81.1.3A P A CHE 评分高2 8,3 0(A级)3.9 20.6 00.1 5 01.1.4病情危重(外科严重感染、创伤)2 8,3 0(A级)4.6 10.6 20.1 3 61.1.53个月内导管相关感染史3 2(B级)4.2 50.7 60.2 0 11.1.6中心静脉病变3 2(B级)4.4 60.8 90.2 0 71.1.7透析时间(3年)1,3,3 9(A级)4.6 00.6 31.1 3 71.1.8住院时间延长(2周)2 9,3 8(B级)4.6 70.6 20.1 3 21.2置管操作相关4.8 30.4 60.0 9 61.2.1导管留置位置(股静脉置管)1,1 7,2 6,3 0(A级)4.7 90.5 20.0 8 71.2.2敷料及导管类型2 6-2 7,3 0,3 4(A级)4.7 30.4 80.0 9 81.2.3导管留置时间(1 4d)2 6,3 0,3 9-4 1(B级)4.5 80.6 10.1 3 81.2.4穿刺次数(2次)3 4,3 8-4 1(B级)4.5 60.6 40.1 4 11.2.5操作人员手卫生1 5(A级)4.7 70.4 90.1 0 51.2.6缝合固定导管1 7,1 9,3 4(A级)4.5 30.6 30.1 4 11.2.7未履行最大无菌屏障原则1 5-1 7,3 4(A级)4.7 70.4 90.1 0 51.3风险预测与评估4.5 30.5 20.1 1 41.3.1使用血液透析C R B S I风险预测模型对C R B S I进行预测1,3,3 1-3 2(A级)4.6 70.4 90.1 0 61.3.2使用中央静脉C R B S I风险筛查表可提高C R B S I的早期识别率2 4(B级)4.1 30.7 40.1 7 91.4血培养及检验结果4.4 00.9 10.2 0 61.4.1大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等血培养(+)1,3,1 6,3 5(A级)4.2 00.6 80.1 6 01.4.2较高水平的P C T、C R P、WB C2 4,3 5,3 7(A级)4.0 70.4 60.1 1 41.4.3较高水平的中性粒细胞与淋巴细胞比值、血清淀粉样蛋白A、白细胞介素63 5,3 7(B级)3.8 00.6 80.1 7 82管理方案4.8 70.3 50.0 7 02.1成立护理管理质控小组4.7 30.4 60.0 9 62.1.1对血液透析操作流程及C R B S I防控措施的落实进行有效督导,体现质量改进3 3,3 6,4 1(A级)4.7 30.4 60.0 9 62.1.2开展目标性监测4 1(A级)4.6 00.7 40.1 6 02.2制度管理4.7 30.4 60.0 9 62.2.1完善血液透析室相关制度(消毒隔离、培训、设备维护、绩效考核等)3 3,3 6(B级)4.1 30.5 20.1 2 52.2.2细化血液透析室各项工作流程(预防C R B S I的标准化和规范化操作流程、C R B S I应急处理流程)1 8,4 1(A级)4.5 30.6 40.1 4 02.3消毒和无菌管理4.7 80.5 20.0 9 42.3.1全过程必须严格执行无菌技术操作原则1 8,4 1(A级)4.7 30.4 40.0 9 82.3.2做好血液透析室的相应分区,且有明确标识,保持血液透析室内的空气畅通,室内每天进行消毒杀菌,清洁区要严格避免细菌的产生和带入3 3,3 6(B级)4.1 30.5 20.1 2 52.3.3严格探视时间,不允许家属及陪护随意进出血液透析室3 3(B级)4.2 70.7 00.1 6 52.3.4治疗过程中严格遵循“一病人一手套一消毒”及“一人一针一管”的六个一操作原则1 8,3 3,3 6(B级)4.3 30.7 20.1 6 7424CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GF e b r u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.3 (续表)条目(推荐级别)重要性(xs,分)变异系数2.4编号管理4.2 70.7 00.1 6 52.4.1做好病人血液透析单、病历单等编号3 3(B级)4.0 00.6 50.1 6 42.4.2根据编号核对病人治疗方案、所用仪器以及透析仪器参数3 3(B级)4.0 70.7 00.1 7 32.5血液透析仪器管理4.2 70.8 00.1 8 72.5.1病人透析前后记录血液透析机工作参数3 3,3 6(B级)4.0 00.6 50.1 6 42.5.2结合仪器情况分析病人透析效果,透析后应对血液透析机进行彻底清洗与消毒备用3 3,3 6(B级)4.1 30.6 40.1 5 52.6人员管理4.6 00.7 40.1 6 02.6.1加强血液透析室护士的C R B S I预防的标准化和规范化培训,提升其岗位胜任力1 8,3 3,3 6,4 1(A级)4.4 00.8 30.1 8 82.6.2对于贫血病人,建议遵循医嘱注射促红素纠正贫血,减少输血,对于必须输血病人需严格检测血清3 6(B级)4.1 30.3 50.0 8 52.6.3对于疑似感染的病人,及时做血培养,并选择敏感抗菌药治疗3 3,3 6(B级)4.2 00.6 80.1 6 1 注:A P A CHE 为急性生理功能和慢性健康状况评分系统。3 讨论3.1 基于循证构建的血液透析C R B S I早期识别及护理流程管理方案具有重要意义 C R B S I是维持性血液透析病人医院获得性感染之一,血 液 透 析 病 人 常 受 高 龄、合 并 基 础 疾 病、A P A CHE 评分高、病情危重、导管留置位置、敷料及导管类型、导管留置时间等因素影响,在长期反复的治疗过程中C R B S I的风险明显增加,从而导致病人的住院时间延长、治疗费用增加、死亡率升高。李道新等3基于1 8 1例血液透析病人开展研究,结果显示C R B S I的发生率为1 1.1 1%。另有研究指出6 5%7 0%的C R B S I是可以避免的4 2。因此,对血液透析病人进行系统的评估,早期识别可能发生C R B S I的高危人群,从而进 行 前 瞻 性 的 干 预 管 理,可 有 效 降 低C R B S I的发生率及死亡率。同时,C R B S I早期识别体系的构建可帮 助医护人员 更为深刻 和系统 地 认 识C R B S I,为开拓医护人员的临床思维,做出正确的临床决策提供借鉴指导。3.2 基于循证构建的血液透析C R B S I早期识别及护理流程管理方案具有科学性、可靠性 经课题组深入讨论,本研究最终纳入2类专家同时展开函询,即血液透析科临床专家及公开发表过血液透析C R B S I论文的学术专家。临床专家对血液透析的实施及护理具有丰富的实践经验及个性化见解;在初级方案函询过程中,临床专家能够结合多年的临床经验进行提纲式的回忆性评析,给出实践性结论。学术专家对血液透析C R B S I文献报道有量的积累,通过梳理、分析具有临床指导意义的学术成果,对血液透析C R B S I具有更深切的认知,同时纳入两轮专家函询,使函询结果更为客观、科学。为了规避同一区域同一领域内专家固有思维的局限,实现大范围、大视角的思维碰撞,本研究选择的1 7名专家来自国内6省9市的9所三级甲等医院。两轮函询问卷专家的应答率分别为8 8.2 4%、1 0 0.0 0%,表明专家参与的积极性较高;专家的权威系数分别为0.8 6 2,0.8 6 0;一般认为权威系数 0.7,表明函询结果具有可靠性;专家的K e n d a l l W值分别为0.5 4 6(2=7 6.8 0 4,P0.0 0 1)、0.6 1 4(2=9 3.3 7 1,P=0.0 0 5),表明专家意见有趋于一致的倾向;变异系数反映专家指标评分意见的离散趋势,构建条目的变异系数0.2 5,表明专家的评分意见较统一,研究结果具有科学性、可靠性。3.3 基于循证构建的血液透析C R B S I早期识别及护理流程管理方案的内容分析 早期识别部分,确定了血液透析C R B S I的高危因素主要包括高龄、糖尿病、低蛋白血症、病情危重、透析及住院时间长等,为临床识别高危病人提供依据。其次,推荐使用血液透析C R B S I风险预测模型和中央静脉C R B S I风险筛查表对C R B S I进行早期预测与识别,具有较高的灵敏度,是一种可纳入日常护理工作中的实用工具。管理方案部分,确定了消毒和无菌管理是预防C R B S I的首要维度,尤其是全过程必须严格执行无菌技术原则,遵循“一病人一手套一消毒”及“一人一针一管”的6个一操作原则。其次为成立护理管理质控小组,对血液透析操作流程及C L A B S I防控措施的落实进行有效督导,同时开展目标性监测,体现质量改进。基于我国护士在临床工作中缺乏C R B S I知识和护理行为,本研究提出应积极开展C R B S I预防的标准化和规范化培训,以规范血液透析C R B S I的评估及观察,提高我国临床护士对血液透析C R B S I的识别及护理能力。4 小结 目前,临床医护人员对C R B S I的相关认知不系524循证护理2 0 2 4年2月第1 0卷第3期(总第1 1 9期)统、不充分,欠缺相关临床思维及干预管理。本研究通过构建科学、可靠、实用的血液透析C R B S I早期识别及护理流程管理方案,提高临床医护人员对C R B S I的认识,开拓其临床思维,从而开展前瞻性的干预和管理,降低C R B S I的发生率和病人死亡率。参考文献:1 袁祥萍,程振田,刘桂香,等.长期血液透析导管相关性血流感染风险预测模型构建J.中华医院感染学杂志,2 0 2 2,3 2(1):6 1-6 5.2 F I S HE R M,GO L E S T AN EH L,A L L ON M,e ta l.P r e v e n t i o no fb l o o d s t r e a mi n f e c t i o n si np a t i e n t su n d e r g o i n gh e m o d i a l y s i sJ.C l i n i c a l J o u r n a l o f t h eAm e r i c a nS o c i e t yo fN e p h r o l o g y,2 0 2 0,1 5(1):1 3 2-1 5 1.3 李道新,熊飞,李红兵,等.血液透析患者导管相关性血流感染的危险因素及其预测模型构建J.中华医院感染学杂志,2 0 2 3,3 3(3):3 6 8-3 7 1.4 D EG R OO TH HJ,T I M S I TJF,ME RME LL,e ta l.V a l i d i t yo fs u r r o g a t e e n d p o i n t s a s s e s s i n g c e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r-r e l a t e di n f e c t i o n:e v