医师变更执业注册申请审核表(区内变更、区外到区内)(范本)演示教学.doc

精品文档附件 8医师变更执业注册申请审核表（范本）姓 名: 张 三 医 师 资 格 级 别: 执业医师/执业助理医师 类 别: 临床/口腔/公共卫生/中医 医师资格证书编码: 20124411044068219850101XXXX 原医师执业证书编码: 1104406050000001 新医师执业证书编码: 填表时间: 2015 年 01 月 05 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫计委和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名张三性 别男出生年月1985年1月民 族汉学 历大学本科所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码广东省佛山市南海区佛平二路XX号 528200 13912345678专业技术职务任职资格医士/医师/主治医师/副主任医师/主任医师身份证号码44068219850101XXXX原执业机构名称及登记号原执业机构名称：佛山市南海区第X人民医院登记号：456XXXXXXXXXXX原执业机构地址佛山市南海区桂城南一路X号邮码528200原执业级别执业医师/执业助理医师原执业类别临床/口腔/公共卫生/中医获得执业助理医师资格的时间2008年12月获得执业医师资格的时间2012年12月何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人2007年6月至2009年10月佛山市南海区第X人民医院医士李四2009年11月2014年5月佛山市南海区第X人民医院医士王五身体和健康状况健 康其他要说明的问题 本人申请注册的专业为：申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项执业地点变更至佛山市第XX人民医院变更注册理由PS:消费者分析工作调动/岗位轮调/岗位调整PS:消费者分析（3）个性体现申请人签字： 年 月 日原执业机加拿大公司就是根据年轻女性要充分展现自己个性的需求，将世界各地的珠类饰品汇集于“碧芝自制饰品店”内，由消费者自选、自组、自制，这样就能在每个消费者亲手制作、充分发挥她们的艺术想像力的基础上，创作出作品，达到展现个性的效果。构意见7、你喜欢哪一类型的DIY手工艺制品？木质、石质、骨质、琉璃、藏银一颗颗、一粒粒、一片片，都浓缩了自然之美，展现着千种风情、万种诱惑，与中国结艺的朴实形成了鲜明的对比，代表着欧洲贵族风格的饰品成了他们最大的主题。印 章标题：大学生究竟难在哪？创业要迈五道坎 2004年3月23日负责人： 年 月 日原执业机构上级主（1） 专业知识限制管部门（1）价格低审批意见PS:消费者分析同意变更印 章负责人： 年 月 日原注册卫生计生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：执业医师/执业助理医师类别：临床/口腔/公共卫生/中医拟聘用科目：科拟聘用范围: 科印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：拟聘用范围:印 章负责人： 年 月 日卫生计生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：拟聘用范围:印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名张三性别男 出生年月1985年1月毕业学校中山大学移动电话139299医 师 级 别（执业医师、执业助理医师）执业医师医 师 类 别（临床、中医、口腔、公共卫生）临床拟聘用单位名称佛山市第XX人民医院体检结果近6个月健康体检是否合格： 是（ ） 否（ ) 体检医院盖章： 聘用单位意见 是否同意聘用： 是（ ） 否（ ) 负责人签名： （公章） 2015年01 月03 日备注精品文档