干燥综合征相关性干眼的中西医研究进展.pdf

综述 中国中医眼科杂志 2024 年 4 月第 34 卷第 4 期干燥综合征相关性干眼的中西医研究进展秦怀怡1，程娟2，王萍萍1，蒋凡1摘要 干燥综合征相关性干眼（SS-DED）是指干燥综合征侵犯泪腺时继发的干眼，可导致泪膜渗透压增加和眼表炎症。非感染性炎症是影响SS-DED发生和发展的重要因素，抗炎是该病的重要治疗手段。本文通过查阅SS-DED相关文献，从西医发病机制、病理改变、西医治疗、中医病因病机、中医治疗等方面予以总结，发现西医的主要治疗药物包括人工泪液、抗炎药物及物理疗法，中医药则通过辨证论治、针灸等治疗也可有效抑制SS-DED的眼表炎症，恢复眼表免疫稳态平衡，有一定的临床优势。本研究可为干燥综合征相关性干眼的诊治和后续研究提供参考。关键词 干燥综合征相关性干眼；中医；辨证论治中图分类号：R276.7 文献标识码：A 文章编号：1002-4379（2024）04-0378-04Research Progress in the Treatment of Sjgrens Syndrome-associated Dry Eye from the Perspectives of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine QIN Huaiyi,CHENG Juan,WANG Pingping,JIANG Fan.Shanxi University of Traditional Chinese Medicine,Taiyuan 030024,ChinaAbstract Dry eye syndrome associated with Sjgrens syndrome(SS-DED)refers to dry eye syndrome that occurs as a result of involvement of the lacrimal glands in Sjgrens syndrome,leading to increased tear film osmolarity and ocular surface inflammation.Non-infectious inflammation is an important factor influencing the occurrence and development of SS-DED,and anti-inflammatory treatment is a key therapeutic approach for this condition.This article summarizes the research progress in SS-DED from both Western Medicine and Traditional Chinese Medicine(TCM)perspectives,including the pathogenesis,pathological changes,treatment approaches in Western Medicine,and etiology,pathogenesis,and treatment in TCM.It is found that the main treatment modalities in Western Medicine include artificial tears,anti-inflammatory drugs,and physical therapy.TCM,on the other hand,utilizes treatment methods such as individualized diagnosis and treatment based on syndrome differentiation,acupuncture,and herbal medicine to effectively suppress ocular surface inflammation in SS-DED and restore ocular immune homeostasis,demonstrating certain clinical advantages.This study provides valuable insights for the diagnosis and treatment of SS-DED and future research directions.Keywords Sjgrens syndrome-associated dry eye;Traditional Chinese Medicine;syndrome differentiation and treatment干眼是多因素导致的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎症反应、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和或视功能障碍。我国干眼发病率呈上升趋势，已达到21%30%1，干眼患者主要表现为眼部瘙痒、疲劳、视力下降，给患者的生命健康和生活质量带来了极大的影响。干眼病因较多，疾病机制复杂2。我国干燥综合征（Sjgrens syndrome，SS）的患病率为0.33%0.77%3，SS患者干眼的患病率为84.94，提示该病在我国是一种多发病，应引起重视。该病起病隐匿，首发症状和眼部并发症为眼部干涩不适，且进展缓慢，病程较长，目前临床治疗主要以缓解症状、控制病情为目的5。本文将近年来针对干燥综合征相关性干眼（Sjgrens syndrome-associated dry eye disease，SS-DED）的西医发病机制、病理改变、西医治疗、中医病因病机、中医治疗予以综述，以期为后续研究及治疗提供理论依据。DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.04.017基金项目：山西省中医药管理局科研课题（2022ZYYC082）作者单位：1 山西中医药大学，太原 0300242 山西省眼科医院，太原 030002通讯作者：程娟，E-mail：378中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期1SS-DED的西医认识1.1SS-DED的发病机制SS-DED发病机制尚未明确，主要与病毒感染、遗传因素、免疫因素、B淋巴细胞的异常活化、性激素、水分子通道蛋白与毒蕈碱受体等因素相关。此外，有研究6表明，炎症也是SS-DED发生的重要影响因素，其发生与炎症因子表达异常关系密切。1.2SS-DED的病理改变SS-DED的炎症是基于免疫的炎症，多是非感染性的。目前研究7表明，SS-DED的基本病理改变是外分泌腺体因淋巴细胞的浸润遭到破坏，结构发生变化，功能出现障碍，腺体分泌功能减退，受影响最大的是泪腺和唾液腺。在SS发作时泪腺轻度扩张，活体组织显微镜检查示泪液减少或缺失8。1.3SS-DED的临床表现结膜干燥症是SS-DED最常见的并发症，病人常主诉异物感或沙粒感、黏液分泌物过多、畏光、无泪、眼睑重坠感和烧灼感。在严重的结膜干燥症病例中，病人主诉是眼红和眼痛，可见其球结膜失去光泽，进而水肿、充血及增厚。2SS-DED的西医治疗目前尚无根治SS-DED的办法，临床主要治疗目的是缓解口干、眼干症状，阻止病情进展。2.1泪液成分替代泪液的最佳替代物是自体血清，但其来源受限，制备困难。因此，使用人工泪液保持眼表湿润、缓解干眼症状是目前的主要治疗措施之一9。不同人工泪液的作用机制及疗效不完全相同，其选择需要根据临床表现来确定10。需长期使用人工泪液者，或短期内使用频率很高者，应将不含防腐剂的人工泪液作为首选11。2.2促进泪液分泌促进泪液分泌类药物如硝酸毛果芸香碱和盐酸西维美林，通过与乙酰胆碱M受体结合刺激腺体的分泌功能，从而刺激泪液和唾液的分泌，这2种方法已被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于口服治疗 SS12。有研究13证实，地夸磷索滴眼液作为黏蛋白促泌剂，经过作用于嘌呤能受体P2Y2的杯状细胞的膜和结膜上皮细胞促进黏蛋白的分泌，同时促进结膜上皮细胞分泌水液14，来发挥治疗干眼的作用。临床试验15结果，表明地夸磷索钠滴眼液能够明显促进泪液的分泌，提高泪液分泌量。另外，也有临床研究16证实，毛果芸香碱可缓解 SS 患者口干、眼干的主观症状及客观指标。2.3眼表抗炎药物治疗炎症在干眼的发病机制中起关键作用，抗炎治疗必不可少，尤其是针对中度至重度干眼患者，往往建议局部使用皮质类固醇治疗。皮质类固醇类药物抗炎迅速，治疗干眼疗效显著，但长期使用会出现高眼压、感染、抗药性等副作用，因此，临床上主要用于在其他疗法效果显现之前阶段的应急性缓解17。非甾体类抗炎药对干眼的治疗效果有限，甚至可能造成角膜上皮损伤，因此并非治疗干眼的首选药物13。环孢素A（cyclosporine A，CsA）是一种强效免疫抑制剂，其治疗干眼的作用机制主要包括：抑制T淋巴细胞的活化和分化，以减少结膜和泪腺的炎症；降低干扰素-、白细胞介素（interleukin，IL）等炎症因子水平；减轻眼表炎症反应以抑制结膜杯状细胞和泪腺腺泡细胞的凋亡；促进黏蛋白合成，增加泪液分泌，同时保护眼表细胞18。目前，5%的立他司特滴眼液已获得FDA批准，其能抑制淋巴细胞功能，阻断相关抗原与细胞间黏附分子的结合，并影响T细胞介导的免疫反应和干眼相关的炎症19。Omega-3脂肪酸的抗炎性对炎症所致的疾病表现出一定疗效，但对于SS-DED是否有效还缺乏进一步的研究20-21。2.4其他疗法泪点栓塞法可阻止泪液从眼表流失，该方法可与其他治疗方法相结合22。治疗性角膜接触镜可促进角膜上皮愈合，保护眼表不受眼睑和环境的影响，减少干燥，减轻患者不适感23。对于睑板腺功能障碍患者，干眼的治疗还应治疗眼睑疾病，如睑板腺按摩、热敷、连续控制的热压缩装置、口服四环素和局部使用阿奇霉素等，均有助于睑板腺分泌，减轻由睑板腺功能障碍引起的眼干不适。严重的SS-DED需要手术干预，如睑裂缝合。由于SS-DED为全身系统性疾病，应联合口腔科医师和风湿科医师进行全身治疗24。3SS-DED的中医学认识中医学未对SS-DED有直接记载，可将其归结为“白涩症”“神水将枯症”等范畴。白涩症之名首见于 审视瑶函25，该书对其症状进行了描述，谓：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏蒙，名曰白涩。”黄帝内经素问26曰：“五脏化液肝为泪。”说明人体泪液的产生和分泌与肝的生理功能密切相关。中医学认为，肝藏血，肾藏精，精血同源，可相互转化，因此干眼的发生与肝、肾等脏腑的功能失调密切相关，常常以肝肾亏虚者居多。相关研究27表明，肝肾阴虚型干眼在临床上较为常见，治疗上多采用补益肝肾的方法。SS-DED尚属中医燥证、痹病范畴，国医大师路志正28将本病命名为“燥痹”,燥痹是由燥邪损伤气、血、津液而致阴津耗损，日久阴损及气，形成气阴两虚29。随着“燥痹”病名的提出，一些医家也陆续开展了有关SS中医证候的研究，丰富和发展了SS的中医证候理论。金明秀等30认为，口干、眼干只是 SS 的表象，肾阴不足，津液亏损为“干”之源。从一些医家经验31来看，SS以肝肾阴虚证最常见。4SS-DED的中医治疗对于SS-DED，中医药治疗采用辨证施治，除中药随证加减以外，还配以中医外治法，如针刺、中药制剂滴眼、中药熏蒸、灸法、敷贴法，以行气通络活血，直接抑制眼表炎症，维379中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期持泪膜稳定性，改善泪腺分泌功能。4.1中药口服陈宏道等32报道，中医药单用或联合西药治疗SS-DED疗效显著，中、西医药物合用可增强协同作用，提高临床疗效。梅寒颖等33在一贯煎的基础上加生地黄、北沙参、玉竹、石斛治疗阴虚型原发性SS，结果显示对于延长泪膜破裂时间（tear film break-up time，BUT）这一指标，有明显疗效。郝明月等34观察养阴通络方联合硫酸羟氯喹片治疗阴虚血燥型SS的疗效，显示其可缓解SS患者干眼症状，调节细胞因子水平。刘春姿等35在临床研究中发现，在人工泪液基础上联合六味地黄丸内服加煎液眼部熏蒸综合治疗，可以有效改善SS-DED患者的症状和体征，且无明显副作用。陈鑫等36采用润目丰液汤治疗原发性SS-DED，发现在人工泪液滴眼的基础上加用润目丰液汤治疗后，患者的干眼症状评分及干眼视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分均下降。4.2针刺法研究37表明，针灸可以在免疫系统的多个环节参与调节，能选择性激活人体的免疫系统。黄帝内经灵枢口问38云：“目者，宗脉之所聚也。”经络与眼有着密切联系，眼的正常视觉功能离不开经络不断输送脏腑气血濡养39。干眼病机在于经络阻滞，津液不能上呈于目。经络起着贯通的作用，若经络不通，则五脏六腑之精气不能上输于目，目失濡养，可致白睛干涩，黑睛失泽。故可根据眼与脏腑经络的关系，辨证选穴，通过针刺刺激穴位，以疏通经络，濡养滋润眼组织。覃光辉等40观察针刺穴位对SS-DED的疗效，结果显示总有效率为90%，对患者症状和体征的改善均有疗效。和艳艳等41选取 60 例干眼患者，随机分为对照组与观察组（各30例），对照组先施以中药眼罩熏蒸双眼，再双眼滴入玻璃酸钠滴眼液；观察组在对照组的基础上加以针刺上睛明、攒竹、瞳子髎、太阳、四白等穴位，结果显示，观察组泪液分泌速度较对照组更快，泪膜也更趋向于稳定。说明针刺法可有效缓解干眼临床症状。4.3中药熏蒸熏洗法是用药物煎汤，趁热在眼部熏蒸、淋洗和浸浴的方法。此法借助热力和药力的综合作用，来疏通腠理，改善眼周血供，维持局部药物浓度，缓解患者眼部干涩症状。蒋梦婕42使用中药雾化熏蒸联合益气养生功来护理SS-DED患者，中药雾化熏蒸联合益气养生功治疗SS-DED的临床效果良好，治疗后眼异物感，眼干涩等临床症状比常规滴眼治疗的效果改善程度更佳。刘春姿等35采用六味地黄丸煎液熏蒸加玻璃酸钠滴眼液治疗SS-DED，治疗后试验组中医证候积分、泪液分泌试验、BUT 和角膜荧光素钠染色（corneal fluorescein sodium staining，FL）评分等各项临床指标的改善程度均优于对照组。肖瑶等43将干眼患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用玻璃酸钠滴眼液治疗，治疗组在其基础上加用清肝明目中药局部熏蒸治疗，治疗 30 d 后，治疗组总有效率为90.91%，对照组为76.09%，且治疗组在改善干眼患者症状、体征及泪膜稳定性、泪液分泌量、减轻干眼患者眼表上皮损伤及促进角膜修复等方面的效果均优于对照组，值得借鉴。4.4灸法灸法可借助中药芳香走窜之性与火的熏力，发挥治疗效果。雷火灸是在其基础上发展的一种外治疗法，于艾绒中加入白芷、沉香、羌活等具有通经活络、芳香走窜的药物，可达到行气活血，开窍明目功效。张馨等44将25例干眼患者随机分成人工泪液组和雷火灸组，治疗2个疗程后，雷火灸组患者干眼主观症状和客观指标评分均下降，证明单用雷火灸治疗干眼能提升临床疗效，显著改善症状。程相甫等45针对不同程度的90例干眼患者进行雷火灸治疗，疗程为10 d，治疗后发现雷火灸能显著改善轻、中度干眼患者的主观不适症状，对其泪液分泌具有促进作用，可提高泪膜稳定性和增加眼部血液循环。4.5敷贴法眼贴属于一种传统的中医贴敷剂范畴，基于“上医治未病”思维，适用于干眼、视疲劳初期并症状较轻的人群。一项好视力眼贴有效性和安全性的研究46发现，使用平阳霉素复制干眼模型，贴敷剂分为低、中、高剂量眼贴，每日1次，每次1 h，连续用10 d，泪液分泌试验显示中、高剂量的眼贴在眼眶外敷可增加泪液分泌量。中药穴位贴能减少因药物滴入眼内对眼部产生的刺激和损伤，程斌47使用中药联合穴位贴治疗58例SS患者，结果表明该疗法治疗SS效果安全，疗效明显，对眼干疗效优于西药硫酸羟氯喹片，有临床应用价值。5小结局部滴眼液停留在结膜囊内的时间相对较短，系统用药的药物吸收呈剂量依赖性，手术治疗会带来风险和副作用，这些疗法均有一定弊端，不为大多数患者所接受。内服中药联合中医外治疗法，如热敷、灸疗、眼贴法等能够增效，在促进泪膜稳定、改善干眼症状方面都有很好的疗效，这些方法既不入眼，又能改善眼部血流速度、调节眼外肌，通过经络效应、理疗效应使干眼患者获得更好的疗效。虽然中、西医治疗干眼是2个不同的体系，西医注重局部与精准对病治疗，中医则提倡整体调节、辨证论治、应用传统外治疗法，但中、西医治疗干眼的目的是一致的，无论采用什么方法，疗效才是根本。因此，中、西医应协同治疗干眼，以期达到理想的治疗效果。SS-DED的针对性治疗则需要风湿科医师和眼科医师共同努力，为患者制定联合化、个性化、规范化的中西医结合治疗方案。参考文献1刘祖国,王华.关注干眼慢性疾病管理体系的建设J.中华眼科杂志,2018,54(2):81-83.2罗一,张花治.干眼的中西医治疗进展J.中医临床研究,2020,12(28):134-138.3张文,厉小梅,徐东,等.原发性干燥综合征诊疗规范J.中华内科杂志,2020,59(4):269-270,276.380中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期4袁锁娟,陆雯俊,沈友轩.原发性干燥综合征93例临床表现J.中国微循环,2009,13(4):316-319.5陈锐,江梦瑶,张华东.张华东教授治疗原发性干燥综合征药对应用经验探析J.风湿病与关节炎,2022,11(8):36-37,52.6杨钊,何文静,李凤媚,等.氟米龙滴眼液联合玻璃酸钠滴眼液治疗干燥综合征型干眼患者的临床疗效J.广西医学,2022,44(14):1569-1573.7LENDREM D,MITCHELL S,MCMEEKIN P,et al.Health-related utility values of patients with primary Sjgrens syndrome and its predictorsJ.Ann Rheum Dis,2014,73(7):1362-1368.8刘祖国.干眼M.北京:人民卫生出版社,2017:157.9甄思圆,亢泽峰,童元元,等.杞菊地黄制剂加减联合西药治疗白内障术后干眼疗效的Meta分析J.中国中医眼科杂志,2023,33(3):294-300.10 杨依宁,孟雕,高云仙.儿童干眼的危险因素及中西医治疗的研究进展J.中国中医眼科杂志,2023,33(3):286-289.11 刘祖国,黄彩虹.正确认识滴眼液中的防腐剂J.中华眼科杂志,2015,51(9):641-644.12 王明武,于莉.干眼药物研究的沿革与展望J.中华实验眼科杂志,2021,39(2):97-101.13 CHOI KE,SONG JS,KANG B,et al.Immediate effect of 3%diquafosol ophthalmic solution on tear MUC5AC concentration and corneal wetting ability in normal and experimental keratoconjunctivitis sicca rat modelsJ.Curr Eye Res,2017,42(5):666-671.14 刘洋,于建国,齐世欣,等.地夸磷索钠联合玻璃酸钠滴眼液治疗白内障术后干眼症的疗效研究J.中国处方药,2020,18(7):103-105.15 周文熙,姜静,林冰.地夸磷索钠联合清润养目口服液治疗白内障术后干眼J.国际眼科杂志,2023,23(8):1352-1356.16 KAWAKITA T,SHIMMURA S,TSUBOTA K.Effect of oral pilocarpine in treating severe dry eye in patients with Sjgren syndromeJ.Asia Pac J Ophthalmol(Phila),2015,4(2):101-105.17 徐庆,接英.干燥综合征相关干眼症诊疗进展J.世界临床药物,2022,43(4):458-463.18 LIN X,WU Y,TANG L,et al.Comparison of Treatment Effect and Tolerance of the Topical Application of Mizoribine and Cyclosporine A in a Mouse Dry Eye ModelJ.Transl Vis Sci Technol,2020,9(13):22.19 柯婉仪,周敏,蔡乐琪,等.慢性眼部移植物抗宿主病治疗的研究进展J.眼科学报,2022,37(5):416-423.20 DRY EYE ASSESSMENT AND MANAGEMENT STUDY RESEARCH GROUP,ASBELL PA,MAGUIRE MG,et al.n-3 fatty acid supplementation for the treatment of dry eye diseaseJ.N Engl J Med,2018,378(18):1681-1690.21 TON J,KOROWNYK C.Omega-3 supplements for dry eyeJ.Can Fam Physician,2018,64(11):826.22 ERVIN AM,WOJCIECHOWSKI R,SCHEIN O.Punctal occlusion for dry eye syndromeJ.Cochrane Database Syst Rev,2010,9:CD006775.23 马诚,刘增业.原发性干燥综合征型干眼症综合治疗进展J.医学理论与实践,2022,35(13):2197-2200.24 SUMIDA T,AZUMA N,MORIYAMA M,et al.Clinical practice guideline for Sjgrens syndrome 2017J.Mod Rheumatol,2018,28(3):383-408.25 傅仁宇.审视瑶函M.郭君双,赵艳,整理.北京:人民卫生出版社,2023:109.26 佚名.黄帝内经 素问M.何永,马君,何敬华,校注.北京:中国中医药出版社,2022:26.27 LOU L,FU H,LIU H.The clinical efficiency of lycium-rehmannia pills in treating dry eye symptom:A meta-analysisJ.Medicine(Baltimore),2020,99(28):e20887.28 程增玉,徐浩东,庞枫韬,等.路志正从阴火论治干燥综合征经验J.中医杂志,2022,63(6):516-520.29 沈正东,徐江喜,张赛,等.从升降相因诊治干燥综合征J.中华中医药杂志,2022,37(7):3901-3904.30 冯博,齐庆,于静,等.金明秀对干燥综合征“干”的认识J.河南中医,2021,41(6):876-879.31 宋威江,罗静,申洪波,等.原发性干燥综合征中医证候分布及诊断标准研究进展J.中华中医药杂志,2020,35(1):380-382.32 陈宏道,丁一帆,谢师旅,等.中医药治疗干燥综合征干眼疗效的Meta分析J.亚太传统医药,2022,18(5):179-184.33 梅寒颖,刘炬,汤曾耀,等.阴虚型原发性干燥综合征的中医治疗方案J.实用临床医学,2022,23(2):26-28.34 郝明月,周晓莉,乔平平,等.养阴通络方联合硫酸羟氯喹片对阴虚血燥证原发性干燥综合征患者细胞因子的影响J.湖南中医药大学学报,2022,42(4):689-693.35 刘春姿,韩红波.六味地黄丸内服联合熏蒸治疗原发性干燥综合征干眼的临床研究J.浙江中医药大学学报,2021,45(6):618-624.36 陈鑫,周绍鹏.中西医综合疗法治疗原发性干燥综合征干眼的临床效果J.中西医结合心血管病电子杂志,2018,6(9):169.37 范任重,金春玉.针灸对免疫分子的调节作用研究进展J.河北中医,2020,42(1):141-145.38 佚名.黄帝内经 灵枢M.张南峭,封银曼,主编.武汉:湖北科学技术出版社,2022:227.39 毕徐齐,朱笑莹,接传红,等.从王旭高治肝三十法浅谈从肝论治眼病J.中国中医眼科杂志,2023,33(10):943-947.40 覃光辉,曲环汝,田雨,等.针刺干眼穴治疗干燥综合征干眼症临床观察J.中医学报.2012,27(11):1530-1531.41 和艳艳,胡雅敏,杜诚.针刺联合中药眼罩熏蒸治疗干眼的临床观察J.中国中医药科技,2019,26(6):906-907.42 蒋梦婕.中药雾化熏眼联合益气养生功治疗干燥综合征并发干眼症的临床护理成效分析J.中外医疗,2021,40(2):124-126.43 肖瑶,陈丹,郭敏,等.中药熏蒸联合玻璃酸钠滴眼液治疗干眼症44例临床观察J.湖南中医杂志,2021,37(10):12-14,18.44 张馨,李钰珍,陈旭虹.雷火灸治疗蒸发过强型干眼患者25例观察J.浙江中医杂志,2019,54(2):135-136.45 程相甫,左韬.雷火灸治疗短泪膜破裂时间性干眼90例临床观察J.亚太传统医药,2021,17(4):88-90.46 金明,韩梦雨,苑维,等.中医眼科优势病种诊治精要M.北京:中国中医药出版社,2022:90.47 程斌.中药联合穴位贴敷治疗干燥综合征的疗效观察J.中国医药指南,2018,16(13):35-37.（收稿日期：2023-06-11 本文编辑：李佳豪）381