横纹肌溶解和急性肾损伤.ppt

横纹肌溶解和急性肾损伤1.一、横一、横纹肌溶解肌溶解 （一）定（一）定义：电解解质、肌、肌红蛋白和其他肌蛋白和其他肌浆蛋白蛋白（例如肌酸激（例如肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱、乳酸脱氢酶、丙氨酸、丙氨酸氨基氨基转移移酶、天冬氨酸氨基、天冬氨酸氨基转移移酶）等肌）等肌细胞内胞内容物渗漏到循容物渗漏到循环中。中。2.（二）主要类型和常见原因类型型常常见原因原因创伤挤压综合症合症用力用力剧烈运烈运动、抽搐、酒精戒断、抽搐、酒精戒断综合症合症肌肉缺氧肌肉缺氧长时间制制动或意或意识丧失期失期间，肢体受到，肢体受到头部或躯干的部或躯干的压迫，大迫，大动脉脉阻塞阻塞遗传缺陷缺陷糖酵解或糖原分解障碍：磷酸酸化糖酵解或糖原分解障碍：磷酸酸化酶（糖原（糖原贮积症症型）、磷酸果型）、磷酸果糖激糖激酶（糖原（糖原贮积症症型）、磷酸化型）、磷酸化酶激激酶（糖原（糖原贮积症症型）型）、磷酸甘油酸激、磷酸甘油酸激酶（糖原（糖原贮积症症型）、磷酸甘油酸型）、磷酸甘油酸变位位酶（糖原（糖原贮积症症型）型）、乳酸脱、乳酸脱氢酶（糖原（糖原贮积症症型）型）脂脂质代代谢障碍：肉毒碱棕障碍：肉毒碱棕榈酰转移移酶、长链酰基基-CoA脱脱氢酶、短、短链L-3-羟酰-CoA脱脱氢酶、中、中链酰基基-CoA脱脱氢酶、极、极长链酰基基-CoA脱脱氢酶、中、中链3-酮酰-CoA硫解硫解酶线粒体障碍：琥珀酸脱粒体障碍：琥珀酸脱氢酶、细胞色素胞色素c氧化氧化酶、辅酶Q10磷酸戊糖途径：葡萄糖磷酸戊糖途径：葡萄糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶嘌呤核苷循呤核苷循环：肌腺苷酸脱氨：肌腺苷酸脱氨酶3.感染感染甲型和乙型流感病毒、柯甲型和乙型流感病毒、柯萨奇病毒、奇病毒、EB病毒、原病毒、原发性人性人类免疫缺陷病毒、免疫缺陷病毒、军团菌属。菌属。化化脓性性链球菌、金黄色葡萄球菌（化球菌、金黄色葡萄球菌（化脓性肌炎）、性肌炎）、梭菌属。梭菌属。体温改体温改变中暑、中暑、恶性高性高热、神、神经阻滞性阻滞性恶性性综合征、合征、低体温低体温代代谢和和电解解质紊乱紊乱低低钾血症、低磷酸血症、低磷酸盐血症、低血症、低钙血症、非血症、非酮症性高渗性疾病、糖尿病症性高渗性疾病、糖尿病酮症酸中毒症酸中毒药物和毒素物和毒素降脂降脂药物（物（贝特特类、他汀、他汀类）酒精、海洛）酒精、海洛因、可卡因因、可卡因特特发性（有性（有时复复发）4.（三）（三）发病机制病机制n直接直接损伤肌肌纤维膜（如膜（如创伤）n肌肌细胞内胞内ATP耗竭耗竭 ATP耗竭耗竭调控肌控肌浆内内钙水平的各种水平的各种泵、通道、交、通道、交换因子因子的功能受的功能受损肌肌浆内内钙持持续增多增多肌肉持肌肉持续性收性收缩和能量和能量耗竭、耗竭、钙依依赖性中性蛋白性中性蛋白酶和磷脂和磷脂酶类活化活化肌肌纤维蛋白、蛋白、细胞骨架蛋白、膜蛋白被破坏胞骨架蛋白、膜蛋白被破坏肌肌纤维内容物被溶内容物被溶酶体消体消化化肌肌纤维网崩解，肌网崩解，肌细胞解体胞解体n缺血再灌注缺血再灌注n潜入受潜入受损肌肉的中性粒肌肉的中性粒细胞胞导致的炎症致的炎症 （其中后两（其中后两项是是创伤时导致横致横纹肌溶解的其它原因）肌溶解的其它原因）5.肾脏内血管收内血管收缩、肾小管直接小管直接损伤、缺血性、缺血性损伤和和肾小管阻塞都小管阻塞都起作用。起作用。血管收血管收缩机制机制：1、肌肉受损后体液渗出，血容量不足，RAS、SNS系统激活，ADH释放，其他炎性介质如ET1，TNF等促进血管收缩。2、肾微循环中NO被肌红蛋白清除导致扩血管物质不足。收缩血管物质增加和扩张血管物质减少导致肾动脉收缩引起肾脏供血不足。肾小管阻塞作用：小管阻塞作用：酸性尿条件下肌红蛋白与Tamm-Horsfall蛋白结合阻塞远端肾小管。直接直接损伤机制机制：肌红蛋白含有氧化亚铁Fe2+，在体内很快被氧化为氧化铁Fe3+，从而产生一种羟自由基，自由基导致细胞损伤。肌红蛋白本身可能有过氧化物酶样的活性，导致生物分子氧化。主要发生在远端肾小管。6.（四）肌肉（四）肌肉组织标本的本的组织病理改病理改变 无无论何种原因所致，在横何种原因所致，在横纹肌溶解急性肌溶解急性发 作期作期或或发作后早期，作后早期，标本有可能看似正常，或除坏死本有可能看似正常，或除坏死以外无特异性改以外无特异性改变（如（如图1）在在发生生临床事件后数周或数月床事件后数周或数月对肌肉肌肉标本本进行行组化、免疫化、免疫组化和化和线粒体呼吸粒体呼吸链检查，有可能做出，有可能做出特异性特异性诊断（如断（如图2、图3、图4）7.（五）（五）临床表床表现n大大块坏死表坏死表现为肢体无力、肌痛、肢体无力、肌痛、肿胀、无血尿、无血尿性肉眼色素尿，是性肉眼色素尿，是创伤性和非性和非创伤性横性横纹肌溶解肌溶解共有的特性。无共有的特性。无论何种原因所致，急性何种原因所致，急性肾损伤都都是是严重横重横纹肌溶解的一个潜在并肌溶解的一个潜在并发症。症。n不太不太严重的横重的横纹肌溶解肌溶解类型，慢性或型，慢性或间歇性肌肉歇性肌肉破坏的情况下，症状通常破坏的情况下，症状通常较少且没有少且没有肾功能衰竭。功能衰竭。8.二、横二、横纹肌溶解肌溶解诱发的的 急性急性肾损伤 肌肌红蛋白蛋白 急性急性肾损伤的元凶的元凶9.（一）流行病学（一）流行病学n美国所有急性美国所有急性肾损伤病例中大病例中大约7%10%为横横纹肌溶解肌溶解导致致n横横纹肌溶解病例中急性肌溶解病例中急性肾损伤的的发生率生率难以确定。以确定。梅利等的一梅利等的一项研究研究显示在示在475例横例横纹肌溶解症的住院病人肌溶解症的住院病人中急性中急性肾损伤的的发生率是生率是46%，且使用，且使用违禁禁药品或品或滥用酒用酒精者以及精者以及发生生创伤者中的急性者中的急性肾损伤发生率，高于肌肉病生率，高于肌肉病患者中的患者中的发生率，而且有一种以上已生率，而且有一种以上已识别原因者中的原因者中的发病病率尤其高。率尤其高。10.（二）（二）发病机制病机制 横横纹肌溶解肌溶解损害害肾小球小球滤过率的确切机制不明，率的确切机制不明，实验证据提示，据提示，肾内内血管收血管收缩、肾小管直接小管直接损伤和缺血性和缺血性损伤、肾小管阻塞都起作用。小管阻塞都起作用。横横纹纹肌溶解肌溶解 体液被隔离在体液被隔离在 肌肌红红蛋白蛋白进进入循入循环环中中 受受损损肌肉中肌肉中 肌肌红蛋白相关蛋白相关 Tamm-horsfall 血容量不足血容量不足 性氧化性氧化损伤 蛋白蛋白-肌肌红蛋白管型蛋白管型 SNS、ADH、RAS活化活化 肾血管收血管收缩 血管收血管收缩缩物物质质增多增多 扩张扩张物物质质减少减少 缺血缺血 肾损伤酸性尿酸性尿11.（三）（三）肾脏表表现1、血清肌酸激、血清肌酸激酶升高升高n无明确的血清肌酸激无明确的血清肌酸激酶阈值来判断急性来判断急性肾损伤的危的危险，肌酸激，肌酸激酶峰峰值与急性与急性肾损伤的的发生率之生率之间或肌酸激或肌酸激酶与血清肌与血清肌酐峰峰值之之间存在很弱存在很弱的相关性。的相关性。n入院入院时肌酸激肌酸激酶水平水平1500020000U/L时，横，横纹肌溶解患者肌溶解患者发生生急性急性肾损伤的危的危险通常通常较低。低。n同同时存在存在脓毒症、脱水和酸中毒等情况毒症、脱水和酸中毒等情况时，肌酸激，肌酸激酶值可能低至可能低至5000U/L。n有肌有肌营养不良、炎性肌病等慢性肌病的病人养不良、炎性肌病等慢性肌病的病人发生横生横纹肌溶解肌溶解时很少很少发生急性生急性肾损伤，除非有叠加事件。另外，除非有叠加事件。另外，这种病人可能出种病人可能出现血血浆肌肌红蛋白蛋白浓度中度升高但肌度中度升高但肌红蛋白尿不明蛋白尿不明显。12.2、肌、肌红蛋白尿蛋白尿n肌肌红红蛋白尿只蛋白尿只发发生在横生在横纹纹肌溶解肌溶解时时n肌肌红红蛋白蛋白 17.8-kDa，深，深红色，能自由色，能自由经肾小球小球滤过，通，通 过胞胞饮作用作用进入入肾小管上皮小管上皮细胞被代胞被代谢。肌肌红红蛋白超蛋白超过过0.51.5mg/dl的的肾阈时，尿中才会出，尿中才会出现肌肌红蛋白。蛋白。不是所有横不是所有横纹纹肌溶解都伴有肌肌溶解都伴有肌红红蛋白尿。蛋白尿。13.用用测试片片进行尿液行尿液检查，这是一种是一种检查每微升尿液中每微升尿液中红细胞数的半定量胞数的半定量试验，结果范果范围从从+（每微升（每微升510个个红细胞）至胞）至+（每微升（每微升约250个个红细胞）胞）。正常指正常指颜色色为白色或黄色，如果没有白色或黄色，如果没有细胞、胞、结晶或管型，就不晶或管型，就不值得注意。得注意。沉渣和上清液沉渣和上清液检查前需要将前需要将1015ml尿液于尿液于15003000rpm离心离心5分分钟。可引起可引起红色尿的食物和色尿的食物和药物包括甜菜、黑莓、大黄、食物着色物包括甜菜、黑莓、大黄、食物着色剂、蚕豆、蚕豆、酚酚酞、利福平、多柔比星、去、利福平、多柔比星、去铁胺、胺、氯喹、布洛芬、甲基多巴。可以引起褐色、布洛芬、甲基多巴。可以引起褐色尿的尿的药物包括左旋多巴、甲硝物包括左旋多巴、甲硝唑、呋喃妥因、山梨醇喃妥因、山梨醇铁、氯喹、甲基多巴。、甲基多巴。14.3、血清肌、血清肌红蛋白升高蛋白升高n很少直接很少直接测定定n对诊断横断横纹肌溶解的敏感性低（达峰早，代肌溶解的敏感性低（达峰早，代谢快）快）4、血、血浆肌肌酐升高升高n 和其它和其它类型急性型急性肾损伤相比，血相比，血浆肌肌酐升高更快升高更快 n经常可常可见血尿素氮血尿素氮/肌肌酐比比值低低15.5、少尿或无尿、少尿或无尿n少尿常少尿常见n无尿偶无尿偶见6、钠排泄分数降低（排泄分数降低（1%）n钠排泄分数排泄分数=（尿（尿钠/血血钠）/（尿肌（尿肌酐/血肌血肌酐）n特征性表特征性表现与其它与其它类型的型的肾小管坏死相小管坏死相鉴别n反映了横反映了横纹肌溶解引起的急性肌溶解引起的急性肾损伤的病的病变以以肾小球前血管收小球前血管收缩和和肾小管阻塞小管阻塞为主，不是以主，不是以肾小管坏死小管坏死为主。主。16.7、电解解质紊乱紊乱决定了急性决定了急性肾损伤肾损伤的的严严重程度重程度可能可能发生在急性生在急性肾损伤之前之前n高高钾钾血症（可快速升高）血症（可快速升高）：横：横纹肌溶解的早期表肌溶解的早期表现n高磷（酸高磷（酸盐）血症）血症磷酸磷酸盐与与钙结合，沉合，沉积在在软组织中；中；高磷抑制高磷抑制羟化化酶限制骨化三醇的形成限制骨化三醇的形成n高尿酸血症：在酸性尿中沉淀，可能引起高尿酸血症：在酸性尿中沉淀，可能引起肾小管阻塞小管阻塞n高阴离子隙代高阴离子隙代谢性酸中毒性酸中毒n高高镁血症血症n低低钙血症：原因：血症：原因：钙进入缺血或坏死的入缺血或坏死的细胞中；胞中；坏死坏死的肌肉的肌肉发生磷酸生磷酸钙沉沉积和和钙化。化。n高高钙血症：与血症：与肾功能恢复相关，是横功能恢复相关，是横纹肌溶解肌溶解诱发的急性的急性肾损伤的独特表的独特表现。原因：。原因：沉沉积在肌肉中的在肌肉中的钙动员；高磷血症恢复；高磷血症恢复；骨化三醇增多。骨化三醇增多。17.（四）治（四）治疗及及预防防n早期早期积极极补充血容量充血容量n碱化治碱化治疗 n使用利尿使用利尿剂n及及时纠正正电解解质紊乱紊乱n肾脏替代治替代治疗n抗氧化抗氧化剂和自由基清除和自由基清除剂18.1、早期、早期积极极补充血容量充血容量n治治疗该病的主要步病的主要步骤n病人每天通常需要大病人每天通常需要大约10升液体，升液体，补液量取决于横液量取决于横纹肌溶肌溶解的解的严重程度。重程度。n早期早期积极极补充血容量充血容量对有有挤压综合症的病人至关重要。合症的病人至关重要。（表表4）n用于用于补充血容量的液体充血容量的液体组成：成：单纯大量大量输注生理注生理盐水可引起代水可引起代谢性酸中毒，主要原性酸中毒，主要原因是血清碳酸因是血清碳酸氢盐被被氯离子含量相离子含量相对高的溶液稀高的溶液稀释，产生生了高了高氯血症性代血症性代谢性酸中毒。因此在有横性酸中毒。因此在有横纹肌溶解的病人肌溶解的病人中，尤其是有代中，尤其是有代谢性酸中毒的病人，性酸中毒的病人，补充液体充液体时同同时使用使用生理生理盐水和碳酸水和碳酸氢钠似乎是合理的方法。似乎是合理的方法。19.2、碱化治、碱化治疗n碱化治碱化治疗的益的益处基于基于对横横纹肌溶解肌溶解动物模型的研究：物模型的研究：已知塔姆已知塔姆-霍斯福霍斯福尔蛋白蛋白-肌肌红蛋白复合物的沉蛋白复合物的沉积在酸性尿中在酸性尿中增加。增加。碱化能抑制横碱化能抑制横纹肌溶解症肌溶解症时肌肌红蛋白的蛋白的还原原-氧化（氧化氧化（氧化还原反原反应）循）循环和脂和脂质过氧化反氧化反应，从而减，从而减轻肾小管小管损伤。在离体灌流在离体灌流肾中，高中，高铁肌肌红蛋白只在酸性介蛋白只在酸性介质中中诱发血管收血管收缩。n碱化治碱化治疗的主要缺点是减少离子的主要缺点是减少离子钙，加重低，加重低钙血症期的症状。血症期的症状。n如使用碳酸如使用碳酸氢钠，应监测尿尿PH和血清碳酸和血清碳酸氢盐、钙和和钾水平，水平，若治若治疗46小小时后尿液后尿液PH没有上升，或没有上升，或发生了有症状的低生了有症状的低钙血血症，症，则停止碱化治停止碱化治疗，继续用生理用生理盐水水进行水化。行水化。20.3、利尿、利尿药n只能用于已充分只能用于已充分补液的病人。液的病人。n关于甘露醇关于甘露醇 益益处：增加尿量并将：增加尿量并将肾毒性物毒性物质从从肾小管冲出去；吸引受小管冲出去；吸引受损肌肉肌肉中蓄中蓄积的液体，改善血容量不足；是一种自由基清除的液体，改善血容量不足；是一种自由基清除剂。副作用：高累副作用：高累计剂量的甘露醇（量的甘露醇（200g/d或累或累计剂量量800g）可能）可能导致渗透性致渗透性肾病。病。专家意家意见：仍建：仍建议使用甘露醇来使用甘露醇来预防和治防和治疗横横纹肌溶解肌溶解诱发的急的急性性肾损伤和减和减轻区室区室压力。使用期力。使用期间，应经常常监测血血浆渗克分子渗克分子浓度度（渗量）和渗透摩（渗量）和渗透摩尔间隙（即隙（即实测的与的与计算的血清渗量之差），如果算的血清渗量之差），如果没有没有实现充分利尿，或渗透摩充分利尿，或渗透摩尔间隙升到隙升到55mOsm/kg以上，以上，则应停停止治止治疗。n关于袢利尿关于袢利尿剂 与用于其他原因与用于其他原因导致的急性致的急性肾损伤的方法相同的方法相同 21.4、纠正正电解解质紊乱紊乱n纠正高正高钾血症：高血症：高涨葡萄糖和碳酸葡萄糖和碳酸氢钠、利尿、利尿、肠道道钾结合合剂、透析。（、透析。（表表5）n低低钙血症：早期不予治血症：早期不予治疗，除非有症状或存在，除非有症状或存在严重高重高钾。n高磷血症：使用含高磷血症：使用含钙螯合螯合剂时需需谨慎，可增加磷酸慎，可增加磷酸钙在受在受损肌肉中沉肌肉中沉积。22.5、肾脏替代治替代治疗n适适应症：症：严重高重高钾血症、酸中毒、容量超血症、酸中毒、容量超负荷荷n方式：方式：间歇性血液透析歇性血液透析 静脉静脉-静脉血液静脉血液滤过、血液透析、血液透析滤过6、抗氧化、抗氧化剂、自由基清除、自由基清除剂目前无大目前无大规模的研究模的研究评估其估其疗效。效。23.24.谢谢！25.图A显示了一例他汀相关性横示了一例他汀相关性横纹肌溶解症病人的大肌溶解症病人的大块肌肉坏死，肌肉坏死，这种种组织学学特征在每个横特征在每个横纹肌溶解病例中都相似，与病因无关。肌溶解病例中都相似，与病因无关。26.图B显示一例示一例线粒体肌病病人肌肉活粒体肌病病人肌肉活检标本中的典型碎本中的典型碎红纤维，此，此标本是在本是在严重横重横纹肌溶解肌溶解发作后作后3个月个月获取的。取的。线粒体功能障碍通粒体功能障碍通过线粒体呼吸粒体呼吸链检查得到得到证实。27.图C显示为一例糖原贮积症型的病例部分肌肉纤维中的过碘酸希夫阳性物质。28.图D显示一例中央轴空病患者的肌肉活检标本，标本取自病人从恶性高热康复后，可见到大量中央轴空区。29.30.31.5/27/202432.