21前置胎盘医学PPT课件.ppt

前前 置置 胎胎 盘盘 Placenta previa1 胎盘位置之印象胎盘位置之印象2 定义定义 (Definition)孕孕2828周后，若周后，若胎盘附胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，其位置低于胎儿先露部，称为称为前置胎盘。前置胎盘。3中医病因病机中医病因病机 中医学认为本病的发病原因主要有肾虚、中医学认为本病的发病原因主要有肾虚、气血虚弱、血热等，肾虚、冲任不固，血海气血虚弱、血热等，肾虚、冲任不固，血海不藏，胎失所系；气血虚弱，胎失所养，胎不藏，胎失所系；气血虚弱，胎失所养，胎元不固；热伤冲任，血热则迫血妄行，离经元不固；热伤冲任，血热则迫血妄行，离经而至，热扰胎元，胎动不安。而至，热扰胎元，胎动不安。4西医病因和发病机制西医病因和发病机制1.1.子宫内膜病变与损伤：子宫内膜病变与损伤：产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。52.2.胎盘面积过大：胎盘面积过大：双胎妊娠、多胎妊娠。双胎妊娠、多胎妊娠。3.3.胎盘异常：胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘。副胎盘、膜状胎盘。4.4.受精卵滋养层发育迟缓。受精卵滋养层发育迟缓。6分类分类 (Classification)q完全性前置胎盘完全性前置胎盘q部分性前置胎盘部分性前置胎盘q边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘-胎盘边缘附着于子宫下段胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口甚至达宫颈内口，但不超越宫颈内口。但不超越宫颈内口。7诊断诊断 (Diagnosis)n病史与症状病史与症状n查体与体征查体与体征n关于阴道检查关于阴道检查n超声检查超声检查n产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜n注意：妊娠中期不宜过早作出诊断注意：妊娠中期不宜过早作出诊断n鉴别诊断鉴别诊断 胎盘早剥胎盘早剥 其他原因引起的产前其他原因引起的产前 出血出血8 症症 状状 前置胎盘最具特征性的临床表现为前置胎盘最具特征性的临床表现为无诱因无痛无诱因无痛性反复阴道出血性反复阴道出血，通常是发生在孕中晚期。，通常是发生在孕中晚期。随着妊娠的进展，子宫下段逐渐伸展，子宫颈随着妊娠的进展，子宫下段逐渐伸展，子宫颈管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而引部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而引起出血。起出血。9 体体 征征如果出血量不多，患者不一定有休克表现。如果出血量不多，患者不一定有休克表现。一次性出血量过多，会导致休克。失血量过一次性出血量过多，会导致休克。失血量过多胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。多胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。10腹部检查，子宫大小与孕周相符，软，一腹部检查，子宫大小与孕周相符，软，一般无压痛。由于胎盘占据了宫颈内口及子般无压痛。由于胎盘占据了宫颈内口及子宫下段，胎先露大多高浮，且宫下段，胎先露大多高浮，且15%会发生会发生胎位的异常，以臀位居多。胎位的异常，以臀位居多。听诊可在耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。听诊可在耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。11阴检可在手指和胎先露之间发现阴检可在手指和胎先露之间发现有较软的组织存在。有较软的组织存在。阴阴 检检12正常正常胎盘胎盘位置的阴检图示位置的阴检图示13n一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。血。n必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。n适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。近年广泛采用近年广泛采用B B超检查，已很少作阴检！超检查，已很少作阴检！14超声检查超声检查15产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜n若胎膜破口距胎盘边缘距离若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘，则为前置胎盘，前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。n若是行剖宫产，应在术中了解胎盘的位置，胎膜破若是行剖宫产，应在术中了解胎盘的位置，胎膜破口对于诊断前置胎盘无意义。口对于诊断前置胎盘无意义。16鉴别诊断鉴别诊断 胎胎盘盘早早剥剥 多多数数伴伴有有妊妊高高征征、慢慢性性高高血血压压等等高高危危因因素素或或有有外外力力等等诱诱因因，大大多多数数胎胎盘盘早早剥剥患患者者除除了了有有阴阴道道出出血血外外，常常伴伴有有腹腹部部疼疼痛痛，查查体体可可有有腹腹部部压压痛痛、肌肌紧紧张张等等表表现现，胎胎位位和和胎胎心心不不清清。阴阴道道检检查查可可触触及及羊羊膜膜囊囊，无无胎胎盘盘组组织织。超超声声表表现现主主要要是是以以胎胎盘盘后血肿为主。后血肿为主。17前置血管前置血管前前置置血血管管指指胎胎儿儿的的血血管管穿穿过过了了先先露露的的胎胎膜膜处处，与与异异常常穿穿过过胎胎膜膜的的血血管管有有关关，而而非非与与胎胎盘盘有有关关。但但是是由由于于是是胎胎儿儿的的出出血血，因因此此对对胎胎儿儿的的威威胁胁较较大大，若若不不及及时时诊诊断断和和处处理理，有有可可能能导导致致胎胎儿儿的的生生命命危危险险。超超声声有有助助于于诊诊断断，前前置置血血管管也也可可通通过过羊羊膜膜镜镜来来诊诊断断。偶偶尔尔也也可可在在行行阴阴道道检检查查时时在在胎胎膜膜中中触触及及血管。血管。18前置血管前置血管19宫颈疾病宫颈疾病如如宫宫颈颈糜糜烂烂、宫宫颈颈息息肉肉、宫宫颈颈癌癌等等所所导导致致的的宫宫颈颈出出血血，一一般般情情况况下下量量不不多多，可可能能与与性性交交等等创创伤伤因因素素有有关关，宫宫颈颈病病变变在在孕孕期期若若是是行行阴阴道道检检查查和宫颈细胞学检查可有提示。和宫颈细胞学检查可有提示。20常见并发症常见并发症n 产后出血产后出血 n 植入性胎盘植入性胎盘 n 产褥感染产褥感染 n 羊水栓塞羊水栓塞 n 早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高21中医辨证论治中医辨证论治n肾虚肾虚 治法治法 益气固肾，止血安胎。益气固肾，止血安胎。方药方药 寿胎丸加味。寿胎丸加味。n气血虚弱气血虚弱 治法治法 补气养血，止血安胎。补气养血，止血安胎。方药方药 安胎饮。安胎饮。n血热血热 治法治法 清热养血，滋肾安胎。清热养血，滋肾安胎。方药方药 清热安胎饮加味。清热安胎饮加味。22西医治疗（西医治疗（TreatmentTreatment）原则：原则：止血补血止血补血 方法：方法：期待疗法期待疗法 终止妊娠终止妊娠 产后处理产后处理23期待疗法指征期待疗法指征n在确保母婴安全的前提下，延长孕龄，保护胎在确保母婴安全的前提下，延长孕龄，保护胎儿生存，降低围生儿病死率。适用于阴道出血儿生存，降低围生儿病死率。适用于阴道出血不多，胎儿尚不成熟，出生后不易存活的前置不多，胎儿尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盘患者，但是对于阴道出血较多的患者要根胎盘患者，但是对于阴道出血较多的患者要根据其具体情况，如孕龄、前置胎盘类型、孕妇据其具体情况，如孕龄、前置胎盘类型、孕妇贫血程度、抢救措施条件作具体分析后决定是贫血程度、抢救措施条件作具体分析后决定是否采用期待治疗。否采用期待治疗。24期待疗法的措施期待疗法的措施n住院观察住院观察n积极纠正贫血积极纠正贫血n抑制宫缩、减少出血抑制宫缩、减少出血：硫酸镁硫酸镁：2肾上腺能肾上腺能受体兴奋剂，如舒喘灵受体兴奋剂，如舒喘灵；钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂，如，如心痛定心痛定。n加强胎儿监护加强胎儿监护n促胎肺成熟促胎肺成熟n避免局部刺激避免局部刺激n预防感染预防感染25终止妊娠指征终止妊娠指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，应终止妊娠。是否成熟，应终止妊娠。胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者。胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者。26剖宫产剖宫产 n剖剖宫宫产产可可在在短短时时间间内内娩娩出出胎胎儿儿，减减少少对对胎胎儿儿的的创创伤伤；可可防防止止宫宫颈颈撕撕裂裂；可可在在直直视视下下处处理理胎胎盘盘，达达到到迅迅速速止止血血目目的的，对对母母儿儿较较为为安安全全，故故而而已已经经成成为为处处理理前前置置胎胎盘盘的的急急救措施与适时分娩的主要手段。救措施与适时分娩的主要手段。27n完全性前置胎盘必须剖宫产。完全性前置胎盘必须剖宫产。n至至于于部部分分性性或或边边缘缘性性前前置置胎胎盘盘出出血血量量较较多多，估估计计短短时时间间内内不不能能分分娩娩者者，近近年年来来亦倾向于剖宫产。亦倾向于剖宫产。28 阴道分娩阴道分娩 n仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露出血少，子仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露出血少，子宫颈口已扩张，估计短时间内可结束分娩者宫颈口已扩张，估计短时间内可结束分娩者。29n在输液、输血条件下，人工破膜。破膜后羊在输液、输血条件下，人工破膜。破膜后羊水流出，胎头下降可压迫胎盘前置部分而止水流出，胎头下降可压迫胎盘前置部分而止血，并促进子宫收缩而加速产程。若人工破血，并促进子宫收缩而加速产程。若人工破膜后，胎头下降不理想，仍有出血；或产程膜后，胎头下降不理想，仍有出血；或产程进展不顺利，应立即改行剖宫产术。进展不顺利，应立即改行剖宫产术。30 头皮钳牵引头皮钳牵引31紧急转送紧急转送 n如如患患者者阴阴道道大大量量流流血血而而当当地地无无条条件件处处理理，应应予予以以静静脉脉输输液液或或输输血血，并并在在外外阴阴消消毒毒后后，用用无无菌菌纱纱条条填填塞塞阴阴道道以以暂暂时时压压迫迫止止血血，迅迅速速护护送送转转院院处理。处理。32预预 防防 计划生育，防止宫内感染，减少内膜损伤。计划生育，防止宫内感染，减少内膜损伤。产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。33最新进展最新进展.n钙离子拮抗剂在期待疗法中的应用钙离子拮抗剂在期待疗法中的应用.n药效最强的是硝苯地平（心痛定）药效最强的是硝苯地平（心痛定）,剂量为剂量为10mg10mg，每日每日3 3次口服，舌下含次口服，舌下含服作用较快，可减弱宫缩的振幅及服作用较快，可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张、房肌张力。但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。胎盘血流量。我们一定能跨过去我们一定能跨过去34假如你是大夫假如你是大夫.n例例:孕孕37周阴道三次较多周阴道三次较多量无痛性出血量无痛性出血,来诊来诊?n例例:孕孕30周周+4天天,曾阴道曾阴道无痛出血两次无痛出血两次,咨询咨询?35