贵州省中医诊疗项目调价机制及医保支付方式对中医医疗机构的影响.pdf

当前，中医药事业的发展处于历史最佳时期。然而，在中医诊疗项目过少、定价过低、医保支付方式严格限制等多重因素影响下，中医药事业的发展一直面临严峻的考验1。本研究通过分析贵州省近年来中医医疗服务项目调价机制与医保支付方式，探讨促进中医医疗机构可持续发展的政策建议。1资料与方法1.1研究资料本研究的资料主要来源于贵州省各级政府部门发布的关于诊疗项目相关政策文件，以及贵州省某三甲中医医院相关数据。1.2研究方法1.2.1文献分析法。分析贵州省相关部门发布的关于诊疗项目调价、新增文件，中医诊疗项目医保支付方式文件，国家层面出版的2001版、2007版和2012年 医疗服务价格项目规范，2003版 贵州省医疗服务价格项目规范 以及CNKI网站关于医疗服务项目定价机制的相关文献。1.2.2专家咨询法。对贵州省某三甲中医医院部分工作人员就贵州省历年来关于中医诊疗项目价格调整、新增政策、中医诊疗项目医保支付政策的实际执行效果，以及对中医医疗机构的影响等进行访谈。1.2.3描述性分析法。对贵州省历年来中医诊疗项目的数量、价格、调价时间间隔、调价数量，以及贵州省某三甲中医医院近年来实际开展的中医诊疗项目成本等进行描述性分析。2研究结果2.1 全国医疗服务价格项目规范 与 贵州省医疗服务价格项目规范 基本情况国家于2001、2007及2012年分别制定了 全国医疗服务价格项目规范（以下简称 全国规范）。全国规范 作为医院提供医疗服务时的收费依据与医疗服务价格监管的法规性文件，规定了医疗服务项目具体的名称、内涵、计价单位等，成为医疗服务项目定价最权威标准的参考文件2。贵州省于2003年制定了贵州版本的 贵州省医疗服务价格项目规范（以下简称 贵州规范）一直沿用至今。2.2 贵州规范 中中医诊疗项目数量及分类情况在 贵州规范 中，将诊疗项目分为4个大类和23个“亚类”（见表1）。在2003年，贵州省共制定3435 项诊疗项目，其中西医类为 3 347 项，占比97.44%；中医类为88项，占比2.56%，西医类是中医类的38倍之多。目前，通过多轮新增医疗服务项目调整工作，贵州省中医类项目总数也仅为126项，占比为3.17%。相比之下，在2012版 全国规范 中中医诊疗项目有337项，贵州省仅为126项，占比37.39%。2.3贵州省历年来诊疗项目调价及新增情况查阅2003-2022年贵州省有关部门发布的关于诊疗项目调价、新增文件，新冠疫情期间新增或调价的与新冠疫情相关的临时性收费项目，以及特需项贵州省中医诊疗项目调价机制及医保支付方式对中医医疗机构的影响魏先江（贵州中医药大学第一附属医院医保科，贵州贵阳550001）摘要 目的：通过研究贵州省中医诊疗项目调价机制与医保支付方式，探讨促进中医医疗机构可持续发展的政策建议。方法：采用文献分析法、专家咨询法和描述性分析法相结合的方式，以贵州省某三甲中医医院为研究对象并收集有关数据进行分析。结果：贵州省中医诊疗项目数量过少、调价间隔时间过长、定价过低以及现有医保政策限制较多，一定程度上阻碍了中医药事业发展。结论：中医医疗机构对我国的医疗卫生事业作出了突出贡献，但受调价机制、医保支付政策等多重因素影响，中医医疗机构的发展面临严峻考验，为实现中医医疗机构可持续发展，政府有关部门应当加大对中医医疗机构发展的政策倾斜。关键词 中医；医疗机构；诊疗项目；调价机制；医保支付中图分类号 R197.3文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）10-1321-04魏先江.贵州省中医诊疗项目调价机制及医保支付方式对中医医疗机构的影响第34卷第10期2023年10月1321江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月目、放开项目不在本次研究中涉及。20年间，西医诊疗项目调价次数为12次，中医诊疗项目调价次数为5次，西医类调价次数是中医类的2.4倍；西医诊疗项目累计调价2 526项，中医诊疗项目累计调价134项，西医类累计调整项目数是中医类的18.85倍；西医诊疗项目平均调价间隔时间为1.67年，中医诊疗项目平均调价间隔时间为4年，中医类平均调价间隔时间是西医类平均调价间隔时间的 2.4 倍；西医诊疗项目平均每年调整126.3项，中医诊疗项目平均每年调整6.7项，西医类平均每年调整项目数是中医类的 18.8 倍（见表2）。20年间，新增西医诊疗项目次数为10次，新增中医诊疗项目次数为6次，新增西医类次数是新增中医类的1.67倍；新增西医诊疗项目数量为500项，新增中医诊疗项目数量为38项，新增西医类项目数量是新增中医类的13.16倍；新增西医诊疗项目平均间隔时间为2年，新增中医诊疗项目平均间隔时间为3.33年，新增中医类平均间隔时间是新增西医类的1.67倍；年平均新增西医诊疗项目数量为25项，年平均新增中医诊疗项目数量为1.9项，年平均新增西医类项目数量是年平均新增中医类的13.16倍（见表3）。2.4中医诊疗项目成本盈亏情况通过访谈贵州省某三甲中医医院工作人员并提取该院2022年中医诊疗项目成本数据，发现该院2022年实际开展的中医诊疗项目为77项，亏损56项，亏损率为72.73%（见表3）。帅伟在贵州中医药大学学报发表的“贵州省中医医疗机构医疗服务项目价格调整现状及对策研究”一文也指出，“对贵州省某三甲中医医院常见中医诊疗项目测算结果进行对比分析，发现35个常见中医医疗项目亏损率为88.57”。2.5贵州省中医诊疗项目定价情况贵州省中医诊疗项目省级最高收费标准 780元，最低收费标准3元；平均收费标准为108.32元，中医诊疗项目定价在100元以内的收费项目有78项，占比75%。某三甲中医院工作人员调研得出该院中医诊疗项目平均成本为252.35元，是平均收费标准的2.33倍，远高于平均收费标准。2.6贵州省中医诊疗项目纳入医保目录及控费情况从医保支付类型看，贵州省实际定价的104项表12003版 贵州规范 诊疗项目数量及分类情况统计表序号12345大类综合医疗服务类医技诊疗类临床诊疗类中医及民族医诊疗类合计亚类四类七类四类八类-主项目数量866472 614883 435占比02.5018.8476.1002.56100（n，%）表22003-2022年间贵州省诊疗项目调价情况汇总表（n）时间2006200720082009201020112012201520192021合计平均调价间隔及项目数西医诊疗项目调价次数1111111122121.67西医诊疗项目调价项目数量951182613121331 5435111922 526126.30中医诊疗项目调价次数010000011254中医诊疗项目调价项目数量0600000906321346.71322中医诊疗项目中纳入医保支付97项，其中甲类83项，乙类14项，纳入医保比例为93.27%，有7项全自费和14项乙类支付。医保报销政策不显著，影响中医诊疗项目的使用和推广3。从医保限制条件看，各类医保均对中医诊疗项目作了相应限制。例如，贵州省、市医保对中医诊疗项目使用限制条件为：中医治疗项目要有大致的疗程规定，如10-20天为1疗程；中医治疗项目同一天治疗方法不超过4种；针刺疗法一般可取10-30穴1次/日等类似规定；贵阳市城乡居民医保规定中医诊疗项目使用一般连续不超过15天，若超过还需继续治疗的需要备案。2.7贵州省中医诊疗项目医保支付方式改革情况目前贵州省中医诊疗项目医保支付方式与西医相同，是按项目付费。贵州省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划 指出“探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展”，但目前尚无具体实施细则。以贵阳市为例，根据省医保局安排，贵阳市辖区内二级以上（含）医疗机构实行DIP支付方式改革，并在2023年的7月1日起DIP改革工作进入实际付费阶段，在DIP医保支付方式改革中仍然采用与西医相同的医保支付方式。2.8贵州省各类医保对中医诊疗项目同病同价原则落实情况中医药历来具有“简、便、验、廉”和“治未病”的优势4，如在治疗呼吸系统、消化系统等方面的慢性疾病时，采用中医治疗不仅费用低而且疗效也好；新冠阳性病人同时采用了中医治疗，其转阴时间有效缩短，在提高病床周转率的同时费用得到降低。在治疗这些疾病时，中医治疗方案的费用要比西医低，但医保支付尚未考虑同病同价原则。3讨论针对当前贵州省中医诊疗项目数量过少、定价过低、医保支付政策限制等一系列影响中医诊疗项目发展的情况，提出如下建议。3.1营造有利于中医诊疗项目发展的环境2003年贵州省中医诊疗项目仅88项，占诊疗项目总数的2.56%；2022年中医诊疗项目总数也仅为126 项，占比 3.17%，与西医诊疗项目相比数量过少。即使考虑到中西医理论体系的不同，中医属于经验医学，重感性思维，强调因人而异，决定了诊断方法和治疗手法没有西医划分得细，是收费项目少的因素4，但与2012版 全国规范 中中医诊疗项目总数337项相比，其占比也仅为37.39%。所以，贵州省对中医诊疗项目的重视程度不够，导致中医类诊疗项目过少，制约了中医医疗机构发展。因此，政府应该对中医诊疗项目的申报放宽限制条件，营造有利于中医诊疗项目申报的环境，鼓励医疗机构积极申报新的中医诊疗项目。3.2不断优化中医诊疗项目调价机制从诊疗项目调价方面看，西医诊疗项目在调价次数、累计调价数量、平均调价间隔时间、平均调整项目数量方面均远高于中医。从新增诊疗项目方面看，新增西医诊疗项目次数、项目数量、平均间隔时间、年平均新增项目数量方面均远高于中医。因此，有关部门在制定政策方面存在“重西轻中”情况，从而成为影响中医药发展的一个重要因素。政府应该要对现有诊疗项目调价机制进行优化调整，在动态调价基础上，加大对中医诊疗项目政策倾斜力度，缩短中医诊疗项目调价间隔时间，增加每次调整中医诊疗项目数量，逐步向西医诊疗项目调价政策靠拢。3.3建立科学合理的中医诊疗项目成本测算体系贵州省近年来在定价机制不合理和调整力度不够的双重因素影响下，中医诊疗项目价格依然普遍过低，最终出现价格严重背离成本和技术劳务价时间20052008201020112016201820212022合计新增诊疗项目平均间隔及诊疗项目数新增西医诊疗项目次数11111212102新增西医诊疗项目数量1587314091061991350025新增中医诊疗项目次数0111021063.33新增中医诊疗项目数量027102440381.9表32003-2022年间贵州省新增诊疗项目情况汇总表（n）魏先江.贵州省中医诊疗项目调价机制及医保支付方式对中医医疗机构的影响第34卷第10期2023年10月1323江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月值，长此以往，不仅影响医疗机构收入结构的合理性，还影响医务人员工作积极性 5。因此，政府部门在制定中医诊疗项目价格定价和调价政策时应当综合考虑时间价值、人力成本、知识价值、技术与风险系数等因素，建立符合中医诊疗项目特有的成本测算体系，以及使中医项目赋值能更准确地反映中医医疗服务技术特征和成本特征的价格管理机制6。3.4政府要加强财政对中医诊疗项目的支持力度贵州省中医诊疗项目定价过低，但完全通过市场调节手段增加中医诊疗项目价格弥补成本损失，一是会增加人民群众的就医负担，二是会使医疗机构丧失公益性，导致医患矛盾加大。医疗具有公益性，财政应该加大对中医药事业的投入，不断促进中医诊疗项目健康有序发展。3.5进一步减少医保支付政策对中医诊疗项目的束缚贵州省中医诊疗项目纳入医保比例为93.27%，这个比例看似很高，实则是贵州省中医诊疗项目总数较少形成的。从中医疾病诊疗路径看，主要依靠医生的专业和经验判断，较少使用仪器，治疗手段多以人力投入为主7，因此应将中医诊疗项目逐步纳入医保支付，并适当提高医保支付比例。同时，贵州省医保支付政策对医疗机构使用中医诊疗项目制定了过多限制条件，中医讲究“阴阳调和，循序渐进”，很多时候不能简单的“一刀切”，需要辨证施治。就当前而言，贵州省医保政策对中医药的支持力度还有待提升，医保支付政策对中医特色治疗束缚太多，影响了中医诊疗项目的开展和治疗效果 8，医保支付政策应当减少对中医诊疗项目的限制，营造更多有利于中医药事业发展的环境。3.6医保支付方式改革应优先考虑中医诊疗项目贵州省在制定医保支付方式改革政策时并未有效考虑中医诊疗项目发展情况，影响了中医药事业的发展。在实施医保支付方式改革时，应当把中医诊疗项目列入优先考虑范畴。可以参照威海市建立中医单病种收费定额包干制度，且不占用医院医保总额指标9；也可以参照四川提出的按中医疗效价值实施医保付费的方式；同样可以参照北京、江苏等地的做法，在DIP支付方式改革过程中，积极探索中医优势病种的付费方式10，在西医分值的基础上向中医优势病种倾斜。3.7实施医保支付方式改革要执行同病同价原则许多中医诊疗项目疗效突出、特色明显、费用低廉，在维护人民群众生命健康方面发挥了重要作用。但长期以来，医保在实施支付方式改革时没有考虑中医与西医诊疗同病同价问题，导致中医诊疗的价值被严重低估，影响中医工作人员的积极性，最终阻碍中医医疗机构发展。建议医保部门制定支付方式改革政策时，要转变传统思维，充分考虑同病同价原则，对于那些资源耗费低但疗效与西医相同的中医诊疗项目应参照西医标准进行医保付费。参考文献1 帅伟.贵州省中医医疗机构医疗服务项目价格调整现状及对策研究 J.贵州中医药大学学报，2022，44（01）：95-98.2 邹伟能，焦之铭.我国医疗服务项目定价机制改革现状、问题与对策 J.卫生软科学，2022，36（03）：13-18.3 徐玉菲，葛菁.安徽省中医医疗项目现状、问题与建议 J.经济师，2017，33（08）：193-194.4 王志伟.论中医医院特殊性对其医保支付方式选择的影响 J.社会保障研究，2017，9（02）：77-81.5 郑大喜，付华.医疗服务项目成本测算政策回顾、实施难点及解决办法分析 J.中国医疗保险，2023，15（04）：31-40.6 刘家宇，彭美华.中医医疗服务项目价格政策效果评估与建议 J.卫生软科学，2022，36（04）：59-63.7 张新苹.中医医疗服务项目的定价机制研究 J.上海中医药大学学报，2022，36（S1）：264-267+295.8 赖登祥，漆伟.重庆市中医医疗服务现状统计调查与分析 J .中国卫生信息管理杂志，2022，19（01）：137-141.9 罗乃莹.山东威海探索符合中医药服务特点的医保支付方式 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