肾上腺功能检查.ppt

实验医学科激素检测室张 宇1.肾上腺激素主要包括：由肾上腺皮质分泌的肾上腺皮上腺皮质激素激素由肾上腺髓质分泌的肾上腺髓上腺髓质激素激素2.肾上腺皮质激素3.肾上腺皮质激素的合成途径胆固醇孕烯醇酮17-羟孕烯醇酮脱氢表雄酮雄烯二酮孕酮皮质酮17-羟孕酮11-脱氧皮质醇雄烯二酮雌酮睾酮17-雌二醇球状球状带束状束状带网状网状带醛固酮皮质醇4.目前目前醛固固酮的的检查主要包括：主要包括：血血肾素活性素活性-血管血管紧张素素II-II-醛固固酮测定定 24 24小小时尿尿醛固固酮测定定5.血血浆肾素素(PRA)-(PRA)-血管血管紧张素素II(AT-II)-II(AT-II)-醛固固酮肾素素-血管血管紧张素素II-II-醛固固酮系系统的的检测常常常常同同步采集卧位及立位步采集卧位及立位标本本进行行检测,称称卧立位卧立位试验。卧位：患者卧床至少卧位：患者卧床至少8 8小小时，于早晨，于早晨8 8时前采取前采取静脉血；静脉血；立位：患者直立活立位：患者直立活动2-42-4小小时后采取静脉血；后采取静脉血；6.样本要求：本要求：肾素活性及血管素活性及血管紧张素素IIII检测使用使用EDTAEDTA抗凝抗凝（紫紫头管管）的血的血浆，采血后立即冰水保存并采血后立即冰水保存并送送检；醛固固酮检测可使用血清可使用血清（红头管管）或血或血浆，采血后室温保存，采血后室温保存，4 4小小时内送内送检；7.24小小时尿尿醛固固酮测定：定：收集收集2424小小时小便，小便，记录尿量尿量，并取，并取混匀尿混匀尿10-10-20ml 20ml 送送检；8.影响因素：影响因素：1.1.肾上腺上腺盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂，如螺内，如螺内酯、依普利依普利酮，可出，可出现假阳性；假阳性；2.2.影响影响肾素或血管素或血管紧张素活性的素活性的药物，如物，如受体阻滞受体阻滞剂、血管、血管紧张素受体阻滞素受体阻滞剂、钙离子离子通道阻滞通道阻滞剂、血管、血管紧张素素转换酶抑制抑制剂等，可等，可出出现假阴性；假阴性；9.3.3.血血电解解质：如果条件允：如果条件允许应当当纠正血正血电解解质后再行后再行醛固固酮检查；4.4.充血性心衰、肝功能不全可致充血性心衰、肝功能不全可致醛固固酮清除清除减慢，血减慢，血醛固固酮水平升高；水平升高；10.临床床评价：价：血血浆低低肾素活性、高素活性、高醛固固酮：血血浆醛固固酮-肾素活性比素活性比值（Aldosterone-Aldosterone-renin ratio,ARRrenin ratio,ARR）升高常常提示）升高常常提示原原发性性醛固固酮增多症增多症。正常人正常人ARRARR17.8ngdL17.8ngdL-1-1/ngml/ngml-1-1 h h-1-111.根据根据20032003年欧洲高血年欧洲高血压指南推荐：指南推荐：ARR25ngdLARR25ngdL-1-1/ngml/ngml-1-1 h h-1-1，应怀疑原疑原醛；ARR50ngdLARR50ngdL-1-1/ngml/ngml-1-1 h h-1-1，应高度高度怀疑疑原原醛；12.如以ARR40ARR40 ngdL-1/ngml-1 h-1作为cutoff值，对原醛的诊断敏感性为100%100%，特异性为84.4%84.4%；但各文献报道的不同ARRcutoff值（2050）下诊断敏感性和特异性差异很大；13.研究者研究者例数例数ARRcutoff敏感性敏感性特异性特异性Trenkel等等1835089%96%Rossi等等383595.4%28.3%Kater等等1822793.0%96.5%Calhoun等等882089.0%71.0%Nishizaka2652078.0%83.0%Schwartz等等1182066.0%67.0%Giacchetti等等104640100%84.4%各文献各文献报道的道的ARRARR对原原醛的的诊断价断价值14.一般一般认为，方法学不，方法学不变的前提下，在的前提下，在ARR20 ARR20 ngdLngdL-1-1/ngml/ngml-1-1 h h-1-1 时，选取的血取的血ARR ARR cutoffcutoff值越低，其敏感性越高，作越低，其敏感性越高，作为原原醛筛选试验的价的价值越大；越大；但因此造成的但因此造成的假阳性率也随之升高假阳性率也随之升高，所以不能，所以不能单纯依靠依靠ARRARR来来诊断原断原醛，必，必须进行行进一步的确一步的确诊试验来明确来明确诊断；断；确确诊后后还应进行病因行病因鉴别；15.体位体位试验（卧立位（卧立位试验）：用于用于鉴别醛固固酮增多症病因；增多症病因；立位血立位血醛固固酮较卧位血卧位血醛固固酮升高升高33%33%以上以上，提，提示特示特发性性醛固固酮增多症增多症 16.立位血立位血醛固固酮较卧位血卧位血醛固固酮不升高或下降，不升高或下降，提示提示醛固固酮瘤、糖皮瘤、糖皮质激素可抑制性激素可抑制性醛固固酮增增多症及原多症及原发性性肾上腺皮上腺皮质增生；增生；17.血血浆高高肾素活性、高素活性、高醛固固酮：多提示多提示继发性性醛固固酮增多症，在增多症，在肾动脉狭窄等脉狭窄等时出出现，原，原发疾病治愈后高疾病治愈后高醛固固酮血症多可血症多可缓解；解；18.低低肾素活性、高素活性、高醛固固酮表表现（原（原发性性醛固固酮增多症增多症 肾上腺腺瘤）上腺腺瘤）肾素活性素活性(卧位卧位)0.03ng/mlh0.03ng/mlh（0.05-0.80.05-0.8）血管血管紧张素素II(II(卧位卧位)18.76ng/L)18.76ng/L（28.2-52.228.2-52.2）醛固固酮 (卧位卧位)253.3ng/L 253.3ng/L （45-17545-175）ARR=844.3ngdLARR=844.3ngdL-1-1/ngml/ngml-1-1hh-1-1 19.高高肾素活性、高素活性、高醛固固酮表表现（高血（高血压 肾动脉狭窄）脉狭窄）肾素活性素活性(卧位卧位)7.8ng/mlh )7.8ng/mlh （0.03-0.80.03-0.8）血管血管紧张素素II(II(卧位卧位)125.08ng/L)125.08ng/L（28.2-52.228.2-52.2）醛固固酮(卧位卧位)266.5 ng/L 266.5 ng/L （45-17545-175）20.2424小小时尿尿醛固固酮检测为我室准我室准备开展的常开展的常规检测项目，已目，已经完成完成参考范参考范围的初步建立；的初步建立；21.2424小小时尿尿醛固固酮主要包括：主要包括：5%5%游离游离醛固固酮 10%10%醛固固酮-18-18-葡萄糖葡萄糖醛酸苷代酸苷代谢物物 约45%3,5-45%3,5-四四氢醛固固酮代代谢物物22.24h24h尿尿醛固固酮检测的的临床意床意义同于血同于血醛固固酮检测，在在盐负荷状荷状态下下诊断价断价值更佳（更佳（连续3 3天尿天尿钠200mmol200mmol）盐负荷状荷状态下健康成人尿下健康成人尿醛固固酮10g/2410g/2410g/24小小时，应怀疑原疑原醛，与原，与原发性高性高血血压仅存在存在7%7%的重叠；的重叠；23.尿尿醛固固酮水平与水平与ARRARR联合合应用用可提高原可提高原醛的的诊断价断价值敏感性敏感性特异性特异性尿尿醛固固酮14g/24h+ARR2095%75ARR20897124.血、尿血、尿醛固固酮水平的降低一般水平的降低一般见于于肾上腺皮上腺皮质功能减退功能减退，但必，但必须结合其它指合其它指标判断；判断；25.肾素素-血管血管紧张素素II-II-醛固固酮的的检测对高血高血压的的病因病因鉴别诊断断具有重要意具有重要意义；但同但同时它它们也受到生理状也受到生理状态和其它激素的影响，因和其它激素的影响，因此可同此可同时做皮做皮质醇及醇及ACTHACTH检测以判断以判断ACTHACTH和和应激激对醛固固酮的影响。的影响。26.皮皮质醇：醇：皮皮质醇由醇由肾上腺皮上腺皮质束状束状带细胞合成，胞合成，其分泌存在其分泌存在显著的昼夜著的昼夜节律性：律性：以早晨以早晨8 8时最高，此后逐最高，此后逐渐降低，降低，至当晚至当晚2424时左右达到低谷；左右达到低谷；27.皮皮质醇的分泌主要受醇的分泌主要受ACTHACTH的的调控，并控，并负反反馈地地调节ACTHACTH的分泌。的分泌。28.目前常用的皮目前常用的皮质醇相关醇相关检测项目包括：目包括：血血浆总皮皮质醇（醇（Plasma Total Cortisol,PTCPlasma Total Cortisol,PTC）2424小小时尿游离皮尿游离皮质醇（醇（24hUrine Free Cortisol,UFC24hUrine Free Cortisol,UFC）唾液皮唾液皮质醇（醇（Salivary Cortisol,SCSalivary Cortisol,SC）血血浆ACTHACTH29.标本采集：本采集：PTCPTC：可用可用EDTAEDTA、肝素抗凝的血、肝素抗凝的血浆或或血清血清；由于皮由于皮质醇分泌的昼夜醇分泌的昼夜节律性，可分律性，可分别在在8 8时、1616时及及2424时采血采血检查；随意随意筛查基本无意基本无意义。30.2424小小时尿游离皮尿游离皮质醇：醇：收集收集2424小小时尿液，可加入尿液，可加入10ml10ml甲苯防腐；甲苯防腐；收集期收集期间样本最好本最好储存于存于2 288，测量体量体积后后取取混匀尿混匀尿10-20ml10-20ml送送检；31.唾液皮唾液皮质醇：醇：受受检者禁者禁饮禁食禁食15-2015-20分分钟，清水漱口后，清水漱口后，静静息息，弃去第一口唾液，将，弃去第一口唾液，将唾液收集器中的棉棒唾液收集器中的棉棒置于舌下，待唾液自然流入，置于舌下，待唾液自然流入，5 5分分钟约可收集可收集3 35ml5ml唾液，唾液，需注意防止混入水、血和痰需注意防止混入水、血和痰。32.唾液皮唾液皮质醇与醇与PTCPTC一一样存在昼夜存在昼夜节律性，律性，因此采集唾液皮因此采集唾液皮质醇也醇也应该分分别在在8 8时、1616时及及2424时进行；行；33.促促肾上腺皮上腺皮质激素激素(ACTH):(ACTH):EDTAEDTA抗凝的血抗凝的血浆（紫紫头管管），于早晨，于早晨8-8-1010时采血，采血后采血，采血后立即冰水保存送立即冰水保存送检；34.影响因素：影响因素：1.1.应激状激状态：如情：如情绪、感染、妊娠、静脉、感染、妊娠、静脉穿刺等；穿刺等；入院入院2 2日后日后检查，午夜采血前不要告知患，午夜采血前不要告知患者，在患者入睡后者，在患者入睡后1h1h采血，提前做好静采血，提前做好静脉置管等；脉置管等；35.2.2.药物：雌激素、物：雌激素、泼尼松、尼松、泼尼松尼松龙、美替拉美替拉酮等等 检测前停用可能有影响的前停用可能有影响的药物物2-62-6周以上；周以上；36.3.3.酒精中毒、抑郁症、神酒精中毒、抑郁症、神经性性厌食、急或慢性食、急或慢性全身性疾病、肥胖等可使尿游离皮全身性疾病、肥胖等可使尿游离皮质醇增高；醇增高；4.ACTH4.ACTH分泌存在分泌存在节律性，一般与律性，一般与PTCPTC分泌同步，分泌同步，早晨早晨8 8时左右最高峰；左右最高峰；ACTHACTH半衰期半衰期仅1010分分钟，室，室温下降解迅速，因此温下降解迅速，因此必必须在采血后在采血后立即低温保存立即低温保存并送并送检；37.临床评价PTCPTC水平升高及昼夜水平升高及昼夜节律消失一般提示皮律消失一般提示皮质醇增多症；醇增多症；PTCPTC昼夜昼夜节律消失指律消失指16:0016:00、24:00PTC24:00PTC水水平平高于高于8:00PTC8:00PTC水平的水平的75%75%；38.单独一次独一次PTCPTC水平水平测定定诊断断CushingCushing综合征敏感性合征敏感性较低；低；单独早晨独早晨8 8时PTCPTC水平升高的敏感性水平升高的敏感性仅为52.452.472.6%72.6%；目前目前认为24:00PTC24:00PTC水平最具水平最具诊断价断价值;连续监测PTCPTC水平及昼夜水平及昼夜节律律变化可提高敏感性及特异化可提高敏感性及特异性；性；39.时间Cutoff敏感性敏感性特异性特异性08:00Serum cortisol 690 nmol/L52.4%94.0%16:0075%of 08:00 serum cortisol73.8%72.4%24:0075%of 08:00 serum cortisol64.3%95.5%24:00Serum cortisol 207 nmol/L95.2%93.3%24:00Serum cortisol 138 nmol/L100%83.6%24:00Serum cortisol 50 nmol/L100%53.0%8:00,16:008:00,16:00及及24:0024:00不同不同cutoffcutoff值下血皮下血皮质醇醇诊断价断价值的比的比较40.各各时间点点PTCPTC对CushingCushing综合征合征诊断敏感性比断敏感性比较测定定3 3个个时点的血皮点的血皮质醇水平，可提高醇水平，可提高CushingCushing综合征合征的的诊断阳性率。断阳性率。监测时间点点敏感性敏感性8:00+16:00+24:008:00+16:00+24:0094.7%94.7%8:00+16:008:00+16:0085.1%85.1%8:00+24:008:00+24:0091.8%91.8%41.PTCPTC降低：降低：8:00PTC138nmol/L8:00PTC138nmol/L，或或连续测定平均定平均值276nmol/L0.05P0.05，三者的，三者的诊断价断价值无明无明显统计学差异学差异SC、PTC及及UFC诊断价断价值比比较52.唾液皮唾液皮质醇醇检测方便、方便、样本采集本采集简单，成本，成本效益比高，不受效益比高，不受肾脏功能及血功能及血CBGCBG、清蛋白影、清蛋白影响，是非常合适的响，是非常合适的CushingCushing综合征的合征的筛查指指标，尤其是适合尤其是适合门诊病人病人。53.目前激素目前激素实验室已完成室已完成SCSC的参考范的参考范围初步建初步建立及方法学立及方法学评估，即将开展唾液皮估，即将开展唾液皮质醇的常醇的常规检测；54.ACTHACTH的分泌直接的分泌直接调控皮控皮质醇的分泌，因此醇的分泌，因此测定血定血ACTHACTH可可鉴别ACTHACTH依依赖性及非性及非ACTHACTH依依赖性性的皮的皮质醇增多症；醇增多症；大部分皮大部分皮质醇增多症醇增多症ACTHACTH多正常或多正常或轻度升高，度升高，而而异位异位ACTHACTH综合征合征患者血患者血ACTHACTH水平水平则明明显升升高；高；55.原原发性性肾上腺皮上腺皮质功能减退症功能减退症ACTHACTH升高；升高；继发性性肾上腺皮上腺皮质功能减退症功能减退症ACTHACTH降低；降低；56.硫酸脱硫酸脱氢表雄表雄酮（DHEA-SDHEA-S）标本采集：本采集：可使用血清（可使用血清（红头管管）或）或EDTAEDTA、枸、枸橼酸、草酸、草酸、肝素及氟化酸、肝素及氟化钠抗凝的血抗凝的血浆，室温保存，室温保存，4 4小小时内送内送检；DHEA-SDHEA-S不存在昼夜不存在昼夜节律性律性，但存在性，但存在性别与年与年龄差异；差异；57.临床床评价价DHEA-SDHEA-S几乎全部来源于几乎全部来源于肾上腺，因此是用于上腺，因此是用于鉴别肾上腺源性和性腺源性雄激素的良好指上腺源性和性腺源性雄激素的良好指标；对于女性男性化或多毛症有助于于女性男性化或多毛症有助于鉴别肾上腺上腺或性腺功能紊乱；或性腺功能紊乱；58.DHEA-SDHEA-S升高可升高可见于于肾上腺增生，如上腺增生，如3-3-脱脱氢酶缺乏的缺乏的先天性先天性肾上腺增生上腺增生、伴、伴11-11-羟化化酶或或21 21-羟化化酶缺乏的缺乏的先天性先天性肾上腺增生上腺增生；肾上腺上腺肿瘤可瘤可见DHEA-SDHEA-S浓度度显著升高，著升高，与其他与其他肾上腺皮上腺皮质类固醇相比固醇相比DHEA-SDHEA-S浓度越高，越度越高，越支支持持肾上腺上腺肿瘤瘤的的诊断；断；59.DHEA-SDHEA-S降低多降低多见于：于：肾上腺皮上腺皮质功能减退功能减退17-17-羟化化酶缺陷症缺陷症60.肾上腺髓质激素61.肾上腺髓上腺髓质分泌的主要激素是分泌的主要激素是儿茶酚胺（儿茶酚胺（CACA），），包括包括肾上腺素、去甲上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。上腺素和多巴胺。儿茶酚胺属于儿茶酚胺属于肽类激素，其分泌受中枢神激素，其分泌受中枢神经系系统直接控制。直接控制。CACA的分泌及排泄的分泌及排泄存在昼夜周期性存在昼夜周期性变化；化；对嗜嗜铬细胞瘤胞瘤诊断有重要价断有重要价值；62.目前儿茶酚胺目前儿茶酚胺检测主要包括主要包括:24 24小小时尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺 血血浆儿茶酚胺儿茶酚胺63.2424小小时尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺检测：容器内容器内预装装5-10ml 6mol/L5-10ml 6mol/L的的盐酸酸，收集，收集2424小小时小便后小便后测定尿量，并取定尿量，并取混匀尿混匀尿10ml10ml送送检，收，收集期集期间样本最好本最好储存于存于2 288；64.血血浆儿茶酚胺儿茶酚胺检测：空腹空腹肝素抗凝血肝素抗凝血浆，卧位卧位2020分分钟后后采血，采血，1 1小小时内送内送检，如在高血，如在高血压或有关症状或有关症状发作作时采采集集则更具有意更具有意义；65.样本要求：本要求：1.1.尽量在患者未使用尽量在患者未使用药物及未物及未进行介入性行介入性诊疗手段的情况下手段的情况下进行行检测。利尿。利尿剂、肾上腺上腺受体阻滞受体阻滞剂、钙通道阻滞通道阻滞剂及及扩血管血管药物可物可干干扰测定；定；原原则上上应该停停药至少至少2 2周；周；2.2.采采样前前3-73-7天天应禁烟、酒、咖啡等；禁烟、酒、咖啡等；66.临床床评价价2424小小时尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺总量是目前量是目前诊断嗜断嗜铬细胞瘤胞瘤的主要的主要实验室指室指标；67.24h24h尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺总量量886.5nmol/24h886.5nmol/24h即提示可即提示可能存在嗜能存在嗜铬细胞瘤；胞瘤；若若1500nmol/24h1500nmol/24h则高度高度怀疑嗜疑嗜铬细胞瘤；胞瘤；升高程度越大，可能性越高。升高程度越大，可能性越高。但但仅凭凭24h24h尿儿茶酚胺不能尿儿茶酚胺不能鉴别良、良、恶性嗜性嗜铬细胞瘤；胞瘤；68.阵发性高血性高血压患者需多次收集患者需多次收集24h24h小便小便测定儿定儿茶酚胺，或茶酚胺，或测定定发作后作后3 3小小时的小便儿茶酚胺的小便儿茶酚胺总量，量，177.3nmol177.3nmol也提示嗜也提示嗜铬细胞瘤；胞瘤；69.血血浆儿茶酚胺只能反映儿茶酚胺只能反映采血采血时血儿茶酚胺血儿茶酚胺的水的水平，与平，与应激、焦激、焦虑患者的血患者的血浆儿茶酚胺水平存儿茶酚胺水平存在重叠，且受当在重叠，且受当时环境及活境及活动状况影响很大，状况影响很大，因此因此诊断嗜断嗜铬细胞瘤价胞瘤价值有限，通常作有限，通常作为24h24h尿尿儿茶酚胺的儿茶酚胺的补充充诊断手段；断手段；70.血血浆儿茶酚胺水平儿茶酚胺水平上升上升4 4倍倍以上支持嗜以上支持嗜铬细胞胞瘤的瘤的诊断，可断，可进一步一步进行有关影象学行有关影象学检查；71.敏感性敏感性特异性特异性24h24h尿尿儿茶酚胺儿茶酚胺86%86%88%88%血血浆儿茶酚胺儿茶酚胺84%84%81%81%24h24h尿儿茶酚胺与血尿儿茶酚胺与血浆儿茶酚胺儿茶酚胺诊断价断价值的比的比较72.谢谢！73.