IDSA指南比较-血液科更新版.ppt

<p>Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,美国感染性疾病协会三大真菌感染管理临床实践指南,中性粒细胞减少患者的管理,美国感染性疾病协会的三大真菌感染管理指南,2007,2008,2009,中性粒细胞减少发热的管理,（尚未出版，正在更新中）,曲菌病治疗临床实践指南,念珠菌病管理临床实践指南,比较,&amp;,分析,内容,指南变化要点,患者危险评估,&amp;,病原体,抗真菌药使用的指南推荐,卡泊芬净的应用推荐,&amp;,经验性、抢先抗真菌治疗策略,总结,中性粒细胞减少发热的管理,指南：从,2002,到,2007(,续,),抗生素疗程,第,35,天不发热,第,35,天持续发热,抗病毒药物的使用,粒细胞输注,预防性抗生素治疗,经济问题,抗生素疗程,确诊感染,不明原因发热：低危或高危患者,预防性抗细菌治疗,经验性、抢先、预防性抗真菌治疗,预防性抗病毒治疗和抗病毒治疗,集落刺激因子,导管感染,环境注意事项,2002,2007,关于真菌感染方面：,2007,新指南专门对,经验性、抢先、预防性抗真菌治疗,等,3,种不同策略进行了阐述,本版指南,包含了,2000,年,IDSA,关于曲霉菌病的治疗指南，并取代于,2000,年发表的指南,对不同类型曲菌病治疗的现有证据进行了总结,主要回顾了,3,种主要形式的曲菌病的治疗指南：侵袭性曲菌病、慢性曲菌病、过敏性曲菌病,着重关注不同形式曲菌病的诊断、治疗和预防,曲菌病治疗临床实践指南：从,2000,到,2008,Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760,念珠菌病管理临床实践指南：从,2004,到,2009,主要变化内容,棘白霉素和广谱唑类抗真菌药在念珠菌血症、其他形式侵袭性念珠菌病和粘膜念珠菌病管理中的正确使用,发生变化的领域,念珠菌血症的治疗,可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗,新生儿念珠菌病治疗,念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,内容,指南变化要点,患者危险评估,&amp;,病原体,抗真菌药使用的指南推荐,卡泊芬净的应用推荐,&amp;,经验性、抢先抗真菌治疗策略,总结,曲霉菌属：危及免疫功能低下人群生命的重要原因,长期中性粒细胞减少患者,晚期,HIV,感染患者,遗传性免疫缺陷患者,进行异体造血干细胞移植的患者,(HSCT),和,/,或肺移植患者,侵袭性曲菌病的危险因素,Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760,侵袭性念珠菌病的危险因素,最常见的危险因素,使用广谱抗生素,使用中心静脉置管,接受静脉营养,中性粒细胞减少患者,使用植入性修复器械,接受免疫抑制药物治疗,(,糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂,),Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,内容,指南变化要点,患者危险评估,&amp;,病原体,抗真菌药使用的指南推荐,卡泊芬净的应用推荐,&amp;,经验性、抢先抗真菌治疗策略,总结,侵袭性真菌感染治疗策略,预防用药,经验性治疗,抢先治疗,目标性治疗,高危患者,拟 诊,临床诊断,确 诊,感染,过程,临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略,中华内科杂志。,2007;46,。,确诊曲菌病的治疗推荐,曲菌病类型,首选用药,替代用药*,侵袭性肺部曲菌病,侵袭性窦曲菌病,气管、支气管曲菌病,慢性坏死性肺部曲菌病,(,亚急性侵袭性肺部曲菌病,),伏立康唑,第,1,天：,6 mg/kg IV,，,12,小时,1,次；,随后,4 mg/kg IV,，,12,小时,1,次；,口服剂量为,200 mg,，,12,小时,1,次,L-AMB(35 mg/kg/d,IV),ABLC(5 mg/kg/d,IV),棘白菌素类，如,卡泊芬净,(,第,1,天,70 mg,，随后,50 mg/d,IV),泊沙康唑,(,起始,200 mg QID,；病情稳定后,400 mg BID PO),伊曲康唑,(,剂量取决于剂型,),Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,*患者对首选抗真菌药不耐受或无法获得首选抗真菌药时选用,确诊曲菌病的治疗推荐(续),曲菌病类型,首选用药,替代用药,肺曲菌球,无治疗或手术切除,伊曲康唑或伏立康唑,与侵袭性肺曲菌病相似,慢性空洞性肺曲菌病,伊曲康唑或伏立康唑,与侵袭性肺曲菌病相似,过敏性支气管肺曲菌病,伊曲康唑,伏立康唑,(200mg PO,，,12,小时,1,次,),或泊沙康唑,(400 mg BID PO),过敏性曲霉菌窦炎,无治疗或伊曲康唑,其他药物的数据很少,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,确诊念珠菌病的治疗推荐：中性粒细胞减少患者,念珠菌病类型,首选用药,替代用药,念珠菌血症,中性粒细胞减少患者,棘白菌素类如,卡泊芬净,：负荷剂量,70 mg,，随后,50 mg/,d,(A,-II),脂质体剂型两性霉素,B(L-,AmB,),：,35mg/kg/d(A-II),氟康唑,(B-III),负荷剂量,800 mg(12 mg/kg),随后,400 mg(6 mg/kg/d),伏立康唑,(B-III),400mg(6 mg/kg),，,2,次,/d,，共两剂,随后,200 mg(3mg/kg),，,2,次,/d,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,小结：侵袭性曲菌病&amp;念珠菌病治疗推荐,首选用药,替代用药,曲菌病,伏立康唑,伊曲康唑（慢性空洞性肺曲菌病、过敏性支气管肺曲菌病、过敏性曲霉菌窦炎）,L-AMB,ABLC,棘白菌素类如,卡泊芬净,泊沙康唑,念珠菌血症,(,中性粒细胞减少患者,),棘白菌素类：如,卡泊芬净,L-,AmB,氟康唑,伏立康唑,其他特殊念珠菌病人群,氟康唑,L-,AmB,棘白菌素类如,卡泊芬净,(,食道念珠菌病,),棘白菌素类如,卡泊芬净,、,AmB-d,、伊曲康唑口服液、伏立康唑等,IDSA三大指南：经验性抗真菌治疗,指南,经验性抗真菌治疗推荐,中性粒细胞减少伴发热治疗指南,广谱抗生素治疗,47,天后，持续性或反复发热的高危患者应当接受经验性抗真菌治疗,(A-II),推荐药物：,卡泊芬净,、脂质体两性霉素,B,(A-I),伊曲康唑、伏立康唑,(B-I),*Walsh et al NEJM 2004;351:1391,Maertens et al.CID 2006;41:1242-50,IDSA三大指南：经验性抗真菌治疗,指南,经验性抗真菌治疗推荐,首选用药,替代用药,念珠菌病管理指南,可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗,中性粒细胞减少患者,LFAmB,：,35 mg/kg/,d(A,-I),卡泊芬净,：负荷剂量,70 mg,，随后,50mg/d,(A-I),伏立康唑：,6mg/kg,，静脉,2,次,/d,，共两剂；随后,3mg/kg,，,2,次,/,d(B,-I),氟康唑：负荷剂量,800mg(12mg/kg),随后每日,400mg(6mg/kg)(B-I),伊曲康唑：每日,200mg(3mg/kg),，,2,次,/d,AmB-d,：有效的替代选择，但是毒性危险高于,LFAmB(A-I),Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,对于接受三唑类预防治疗的患者不应使用三唑类进行经验治疗,(B-II),治疗路线图：可疑侵袭性念珠菌病的中性粒细胞减少患者,中重度感染,曾接受三唑类,预防性治疗？,疑似念珠菌株,很可能为三唑类,耐药菌株？,卡泊芬净,(A-I),或,L-AmB(A-I),或伏立康唑,(B-I),卡泊芬净,(A-I),或,L-AmB(A-I),卡泊芬净,(A-I),或,L-AmB(A-I),氟康唑,(B-I),或伏立康唑,(B-I),或,卡泊芬净,(A-I),是,否,是,否,是,否,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗,首选用药,替代用药*,备注,泊沙康唑：,200mg,，,1,次,/8,小时,伊曲康唑,200mg IV,，,12,小时,1,次，共,2,天；随后,200mg IV,，,24,小时,1,次,或者，,200mg PO,，,12,小时,1,次,米卡芬净：,50 mg/d,泊沙康唑预防性抗真菌治疗的疗效在高危患者中得到证实,(GVHD,患者以及合并中性粒细胞减少症的急性粒细胞白血病和骨髓增生异常综合征患者,),侵袭性曲菌病治疗指南,侵袭性曲菌病的预防性抗真菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,*患者对首选抗真菌药不耐受或无法获得首选抗真菌药时选用,IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗,人群,预防性抗真菌治疗推荐,化疗诱导中性粒细胞减少患者,在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐,氟康唑400 mg,(6 mg/kg/d)(A-I),泊沙康唑,200,mg，3次,/d(A-I),卡泊芬净,50 mg/d,(B-II),干细胞移植受者合并中性粒细胞减少,氟康唑,400 mg(6 mg/kg/d)(A-I),泊沙康唑,200 mg,，,3,次,/d(A-I),米卡芬净,50 mg/d(A-I),念珠菌病管理指南,念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,内容,指南变化要点,患者危险评估,&amp;,病原体,抗真菌药使用的指南推荐,卡泊芬净的应用推荐,&amp;,经验性、抢先抗真菌治疗策略,总结,念珠菌病管理指南,侵袭性曲菌病治疗指南,中性粒细胞减少伴发热治疗指南,长期中性粒细胞减少,、经广谱抗生素治疗后持续发热的高危患者,适用人群,IDSA,三大指南经验性抗真菌治疗推荐：长期中性粒细胞减少患者,卡泊芬净是经验性抗真菌治疗的首选药物,IDSA,三大指南经验性抗真菌治疗推荐：短期中性粒细胞减少患者,未定义短期中性粒细胞减少,念珠菌病管理指南,对于短期中性粒细胞减少,(10,天,),的患者，除非有其他证据提示侵袭性真菌感染，否则不建议给与经验性抗真菌治疗,侵袭性曲菌病治疗指南,预期中性粒细胞减少在,7,天内恢复的患者，不建议常规进行经验性抗真菌治疗,中性粒细胞减少伴发热治疗指南,短期中性粒细胞减少患者,适用人群,IDSA指南：抢先抗真菌治疗的定义与推荐,定义（侵袭性曲菌病治疗指南）：,是经验性抗真菌治疗的合理扩展,依据持续性发热和中性粒细胞减少以及其他因素（例如：感染的替代标记物，如异常的,CT,结果或者曲霉菌抗原分析阳性），定义一个有侵袭性曲霉菌感染的高危人群,抢先抗真菌治疗和经验性抗真菌治疗有相当程度的重叠,治疗推荐（侵袭性曲菌病治疗指南）,侵袭性曲菌病的抢先抗真菌治疗推荐与经验性抗真菌治疗相同,IDSA,三大指南：中性粒细胞减少患者的经验性,&amp;,抢先抗真菌治疗,此类患者的经验性抗真菌治疗应当同时覆盖酵母菌和霉菌,两性霉素,B,类,AmB-d,：由于毒性问题，再也不是经验性抗真菌治疗的首选,L-AmB,：与,AmB-d,疗效相似、突破性真菌感染更少、静脉输注和肾脏毒性更小,ABCD,和,ABLC,：有效，但是静脉输注毒性发生率高于,L-AmB,唑类：既往接受唑类预防治疗的患者不应当使用唑类进行经验性治疗,氟康唑：毒性低，但抗菌谱相对窄,伊曲康唑：与,AmB-d,疗效相似且毒性低，但仅有口服剂型且口服生物利用度变异大，胃肠道不良反应多,伏立康唑：可以预防突破性真菌感染，对曲菌病和念珠菌血症均有效,泊沙康唑：经验性治疗的作用仍未得到确认,棘白菌素类,卡泊芬净：经验性治疗的疗效与,L-AmB,相当，耐受性更好,米卡芬净、阿尼芬净：尚未在中性粒细胞减少患者中开展关于经验性治疗的研究,中性粒细胞减少患者,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,IDSA,三大指南：经验性真菌治疗的发展趋势,影像学和真菌抗原的系列检测已经成为中性粒细胞减少、经广谱抗生素治疗后持续发热患者临床评估的一部分,曲霉菌半乳甘露聚糖,甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体,-D-,葡聚糖的系列检测,血清半乳甘露聚糖筛查、胸部,CT,和支气管灌洗相结合可以提高侵袭性真菌感染的诊断，降低中性粒细胞减少患者经验性治疗的使用率,检测技术的进步促进真菌感染的诊断，降低经验性治疗使用率,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,总结：指南对中性粒细胞减少患者抗真菌药物的应用推荐,(,首选,),可疑念珠菌病经验性抗真菌治疗,侵袭性曲霉菌病经验性抗真菌治疗,两性霉素,B,类,AmB-d,L-AmB,ABCD,和,ABLC,唑类,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,棘白菌素类,卡泊芬净,米卡芬净,阿尼芬净,总结：指南对中性粒细胞减少患者抗真菌药物的应用推荐,(,首选,),念珠菌血症,侵袭性曲霉菌病,两性霉素,B,类,AmB-d,L-AmB,ABCD,和,ABLC,唑类,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,棘白菌素类,卡泊芬净,米卡芬净,阿尼芬净,总结,中性粒细胞减少伴发热治疗指南,侵袭性曲菌病治疗指南,念珠菌病管理指南,IDSA三大指南,分别对真菌感染治疗的现有证据进行了总结,对患者进行危险分层，并分别制定治疗策略,关注各种类型侵袭性曲菌病和念珠菌病的治疗,均对经验性抗真菌治疗、预防性抗真菌治疗策略进行了详细阐述和推荐,对于确诊的侵袭性曲菌病（中性粒细胞减少）：首选伏立康唑，如复发或不耐受则用,卡泊芬净,、,L-AmB,和伊曲康唑。,中性粒细胞减少的念珠菌血症首选药物：棘白菌素类、,L-AmB,。,卡泊芬净是,IDSA,三,大指南一致推荐的经验性抗真菌治疗的选择。,谢谢,!,</p>