维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,维持性血液透析患者心脑血管并发症防治,浙江大学医学院从属第一医院肾脏病中心,李一文,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第1页,内 容,维持性血透患者心脑血管并发症普通情况,维持性血透患者高血压防治,维持性血透患者低血压防治,维持性血透患者脑血管意外防治,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第2页,维持性血透患者心脑血管并发症普通情况,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第3页,中国血透患者主要死因,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in,流行病学,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第4页,北京市血透患者病死率与死亡原因,流行病学,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第5页,心血管疾病是造成终末期,肾衰患者主要死亡原因,流行病学,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第6页,CVD,是,CKD,患者首要死亡原因,CVD,死亡率占,CKD,患者总死亡率,40-50%,CKD 1,4,期：,死于,CVD,百分比约为死于肾病,3,倍，很多病人在透析或肾移植前即因,CVD,死亡,CKD,5,期：,年死亡率约为,20-23%,，其中心血管原因占到,45,透析：,CVD,死亡率占病人总死亡率,44.2,(,上海地域,)-51.0,（全国,Culleton BF,et al.Seminars in Dialysis.;16(2):95-100.,Kundhal K,et al.Nephron Clin Pract;101:c47c52,上海市肾脏病心血管并发症调查协作组,.,中华肾脏病杂志,;17(2):9194,流行病学,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第7页,脑血管病发病率,在发达国家，卒中是造成伤残，调整寿命损失 第二位原因，也是全世界造成死亡第二位原因，仅次于缺血性心脏病。,随年纪增加，脑卒中发病率急速增加。,西方国家，动脉栓塞造成局灶性大脑缺血约占卒中80，其余20伟出血所致。,透析患者脑卒中发病率不清楚，在,RRT,患者中约20死于脑卒中,流行病学,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第8页,1064名维持性血液透析患者回顾性分析脑出血:8.7/1000人年脑梗塞:3.7/1000人年蛛网膜下腔出血:0.8/1000人年。,Am J Kidney Dis 1998,31:991-996,流行病学,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第9页,CKD,发生脑卒中危险性取决于,CKD,连续时间和严重程度以,ESRD,脑血管病最为常见脑卒中住院率高于普通人群5-10倍慢性透析患者脑卒中死亡率:日本:12.7美国:4.8,USRDS.Am J Kidney Dis 1994,24:88-95,流行病学,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第10页,HD,与,CAPD,卒中比较:,HD 12/1000,人年 6211岁,CAPD15.7/1000,人年5212岁,Cerebrov Dis.,17(2-3):98-105,流行病学,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第11页,CKD,并发心血管病特点,CKD,并发,CVD,主要表现为两类,:,动脉血管疾病：动脉粥样硬化和小动脉硬化,心肌疾病：左心室肥厚,(LVH),和左心室扩张,CKD,并发,CVD,以缺血性,ST-T,改变、心衰和心律失常最常,见，心脏超声检测以左室功效异常为主,(,上海地域,),CVD,并发,CVD,死亡原因以心衰、脑血管意外和心律失常最多见,(,上海地域,),上海市肾脏病心血管并发症调查协作组,.,中华肾脏病杂志,;17(2):9194,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第12页,CKD,高发,CVD,传统,/,非传统危险原因,传统危险原因,非传统危险原因,老年,男性,高血压,血管疾病,左室肥厚,(LVH),脂代谢紊乱,糖尿病,吸烟,体力活动,白蛋白尿,贫血,钙/磷代谢异常,氧化应激,炎症,营养不良,同型半胱氨酸,脂蛋白,容量负荷过分,高凝状态,内皮功效障碍,交感神经活性,胰岛素抵抗/代谢综合征,GFR,Menon V,et al.Kidney International.;68:14131418,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第13页,维持性血透患者高血压防治,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第14页,一、对透析高血压了解,透析高血压,是指在透析充分状态下，患者透析前平均动脉压（,mean aterial pressure，MAP）,超出106,mmHg，,即收缩压大于140,mmHg，,舒张压大于90,mmHg。,透析高血压可分为,透析间期高血压,和,透析中高血压,。,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第15页,一、对透析高血压了解,透析中高血压(,intradialytic hypertension),：,是指一部分血液透析患者在透析过程中,MAP,较透析前非但不下降反而升高，且这一现象不能伴随血液透析超滤增加而有效改进。,当前对于这一类型高血压国际上尚无统一定义，最广泛接收就是,Amerling,等提出概念，即,透析开始或进程中,MAP,较透析前升高超出15,mmHg,。,Amerling RCG,Dubrow A,Levin N,et al.Complications,during hemodialysis.,In:Nissenson A,Gentile D,eds.,Clinical DialysisJ.Stamford,CT:Appleton&Lange,1995:236-267,.,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第16页,二、,透析高血压流行病学,国外报道在稳定透析患者中发生率为,8%,，初始透析和大量应用促红细胞生成素患者中发生率到达,20%30%,Chen J,Gul A,Sarnak MJ.Management of intradialytic hypertension:The,ongoing challengeJ.Semin Dial,19(2):141-145,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第17页,二、,透析高血压流行病学,国内有报道,16%,血液透析患者超滤后血压较透析前升高，约,15%20%,血液透析患者在到达“干体重”时血压依然维持较高水平，其中相当部分患者没有得到良好控制。,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第18页,三、,透析高血压发病机制,容量负荷增加,心博出量增加,肾素-血管担心素系统(,RAS),活跃,交感神经活性亢进,血管内皮功效障碍,透析液成份对血清电解质影响,促红细胞生成素(,EPO),作用,透析对降压药品去除,氧化旁路及氧化应激,甲状旁腺激素(,PTH),分泌过多,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第19页,四、透析高血压治疗策略,普通治疗,透析处方调整,抗高血压药品治疗,重症高血压和高血压急症处理,双肾切除,EPO,用量调整,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第20页,四、透析高血压治疗策略,普通治疗,限钠,透析高血压患者每日,盐摄入,应控制在在 3-5,g,之间。,限水,对于,少尿,甚至,无尿,患者应严格限制液体摄入量。,生活方式改变,包含戒烟，适当运动，维持正常体重等。,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第21页,四、透析高血压治疗策略,透析处方调整,改进心血管功效稳定性,逐步,降低,透析液中,钠离子浓度,长时(8,h),迟缓透析、短时(2,h),每日透析、夜间透析,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第22页,四、透析高血压治疗策略,抗高血压药品治疗,对于调整透析仍无法满意控制高血压，经过药品来,阻断异常激活,RAS,系统,和,交感神经活性,是必需。,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第23页,四、透析高血压治疗策略,抗高血压药品治疗-,使用标准,从低剂量开始以降低不良反应,联合应用,更换药品,选择长期有效制剂,尽可能选择不被透析去除药品，选择透析可去除药品应在透析过程中或透析后追加剂量。,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第24页,四、透析高血压治疗策略,抗高血压药品治疗,-,血压控制目标,老年人:160/90,mmHg,年轻人:140/85,mmHg,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第25页,降血压(尤其是肾素依赖型）,心、脑靶器官保护,控制微炎症,残留肾功效保护?,降蛋白尿(,DN?),透析患者惯用抗高血压药品,RAS,阻断剂,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第26页,透析患者惯用抗高血压药品,惯用药品,科素亚:100,mg200mg,QdBid,安博维:150,mg300mg,QdBid,代 文:80,mg160mg,QdBid,洛丁新:10,mg20mg,QdBid,蒙 诺:10,mg20mg,QdBid,ARB,:,ACEI,:,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第27页,透析患者惯用抗高血压药品,钙通道阻断剂（,CCB）,。,降压快速、有效,联合降压治疗理想配伍用药,耐受性好,不影响血钾、尿酸、脂质及糖代谢,长久作用降低血管,Ca,沉积,无心动过缓,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第28页,惯用药品,透析患者惯用抗高血压药品,波依定:5,mg10mg,QdBid,乐息平：,QdBid,络活喜:10,mg,QdBid,拜新同:30,mg,QdBid,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第29页,四、透析高血压治疗策略,重症高血压和高血压急症处理,重症高血压,选短效类降压药，并用长期有效药品维持,若血压纠正，辅以,受体阻滞剂或,AECI,类联合应用,口服无效者改静脉短期应用,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第30页,四、透析高血压治疗策略,双肾切除,对于药品难以控制顽固性高血压，双肾切除能够考虑。,双肾切除使机体1.25-(,OH),2,D,3,产生丧失，钙吸收降低、贫血加重，对体液容量改变极为敏感，透析超滤易引发低血压，应尽可能防止使用。,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第31页,四、透析高血压治疗策略,EPO,用量调整,对红细胞压积上升过快透析高血压患者应该降低,EPO,用量，防止血液粘稠度和外周血管阻力增加,到达血红蛋白靶目标患者改为维持剂量皮下注射,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第32页,透析高血压治疗策略,临床评定容量状态,限盐饮食（35,g/d),理想干体重,评定血压,修改透析模式，选择适当降压药品,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第33页,五、血液透析患者血压不能有效控制原因,可能与以下原因相关：,对降压药品不能耐受,患者对医嘱依从性不佳,内科医生用药习惯,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第34页,维持性血透患者低血压防治,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第35页,透析低血压（,intradialytic hypotension,IDH）,是血液透析过程中常见一个并发症，其发生率约为2030。,IDH,常造成患者难以到达干体重，并可引发透析充分性降低和众多心血管事件，增加患者病死率,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第36页,病因和发病机理,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第37页,与有效血容量过分降低相关,超虑速度过快,目标干体重设置太低,透析液钠浓度过低,病因和发病机理,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第38页,与血管收缩能力障碍相关,醋酸透析液,透析液过热,透析中进食,组织缺血,低血压缺血腺苷释放去甲肾上腺素释放受损血管扩张低血压,自主神经病变,病因和发病机理,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第39页,与心脏原因相关,舒张功效障碍和左室流出道梗阻,心率和心脏收缩力,其它原因心输出量降低,年纪，高血压，动脉粥样硬化，心肌钙化，瓣膜病变，淀粉样变,病因和发病机理,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第40页,防治办法,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第41页,有效血容量不足处理,使用超滤控制,防止患者在透析间期体重增加过快 或透析治疗时间过短,防止过分超滤，低于患者干体重,防止透析液钠浓度过低,防治办法,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第42页,血管收缩障碍处理,低温透析（3436度）增强心肌收缩力，,增加去甲肾上腺素含量，,降低一氧化氮合成,防止透析过程中进食,透析过程中应降低组织缺血发生,腺苷受体拮抗剂,对难治性低血压可用受体拮抗剂 甲氧胺福林（管通）,改低钙透析液为高钙透析液 1.25,mml/L1.75mml/L,防治办法,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第43页,其它还可考虑改为血液滤过，透析滤过及连续性血液净化。透析前不用降血压药，使用碳酸氢钠透析液，纠正贫血。,防治办法,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第44页,透析低血压紧急处理,输注生理盐水,减慢超滤速度,仔细观察患者,高张氯化钠液，葡萄糖，甘露醇，白蛋白。,防治办法,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第45页,维持性血透患者脑血管意外防治,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第46页,CKD,相关脑血管病,原发性,CKD,本身脑血管受累,CKD,继发脑血管损害继发性,CKD,原发病脑血管损害尿毒症及其并发症引发脑血管,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第47页,对于,CKD,患者，肾脏替换治疗前病理和病理生理改变较尿毒症本身而言，与脑卒中发作关系更为亲密,Am J Kidney Dis 31:991-996,1998,发病机制与危险原因,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第48页,发病机制与危险原因,老年,透析龄长,DM,血压控制不良,有动脉粥样硬化史,高脂血症,吸烟,应用抗凝剂不妥,有房颤史,有心瓣膜病史,有缺血性心脏病史,有,TIA,史,有脑卒中家族史,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第49页,1、高血压,CKD,高血压特殊性：（1）脑血流动力学及其调整异常（2）脑血管结构异常（3）血压控制不良（4）对降压药品反应差异,Am J Kidney Dis 31:991-996,1998,发病机制与危险原因,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第50页,2、动脉粥样硬化,动脉粥样硬化促使脑缺血发生，增加缺血性脑卒中发生危险性,ESRD,动脉粥样硬化患者颈动脉粥样硬化愈加严重，与是否进行透析治疗无关,CKD,经过诱导动脉粥样硬化和左室肥厚，增加了卒中危险性,Kidney Int 61:2187-2192,发病机制与危险原因,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第51页,3、血液原因,（,1）贫血,CKD,同时合并有贫血者发生中风危险性增加 贫血是,CKD,促使卒中发作病理生理效应一个标志,CKD,和贫血分别是卒中危险原因这两种原因共同存在时发生卒中危险性增高,Kidney Int.64(2):610-615,机制：肾脏生成促红细胞生成素功效受损降低促红细胞生成素对神经元保护作用,CRF,伴贫血患者存在脑血管舒张能力下降,发病机制与危险原因,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第52页,4、代谢异常,（1）高脂血症 （2）糖尿病 （3）胰岛素抵抗 （4）高,Hcy,血症,发病机制与危险原因,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第53页,5、感染与炎症状态,感染是缺血性卒中主要危险原因,CKD,患者存在炎症状态时，脑卒中发生危险性增加,慢性感染可能是脑梗死主要可干预危险原因,肺炎衣原体、巨细胞病毒和幽门螺杆菌感染是缺血性卒中危险原因。,发病机制与危险原因,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第54页,缺血性脑卒中,颈动脉硬化及斑块形成，颈动脉狭窄。,短暂性脑缺血发作，,TIA（transient ischemic attact）,腔隙性脑梗塞,大脑半球梗死,原因：血栓形成，栓塞，系统低灌注,出血性脑卒中,蛛网膜下腔出血,颅内出血，,ICH，（intracerebral hemorrhage）,颅内肿瘤,分类,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第55页,头痛,：是出血性脑卒中特征性表现,发烧,：可能是心内膜炎栓子脱落致脑栓塞,头晕,呕吐,呼吸困难,临床表现,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第56页,CT：,普遍，快速。廉价，不宜出现运动伪影,MRI：,快速，准确,数字减影脑血管造影（,DSA）,：,可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、血管炎等。,诊疗方法,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第57页,（一）危险原因,1、健康教育2、正确降血压3、降低胆固醇水平4、防治感染5、监测血糖6、改进胰岛素抵抗7、叶酸8、抗凝,预防,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第58页,普通处理,控制脑水肿,控制高血压,确保营养及维持水电平衡,并发症防治,治疗方法,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第59页,药品治疗：,抗血小板聚集，降压，降糖,介入治疗：,支架置入，血管内栓塞，机械取栓,溶栓治疗：,动脉内，静脉内,神经保护治疗,外科减压治疗,治疗方法,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第60页,透析方案,治疗方法,腹膜透析,抗凝剂,透析方法,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第61页,维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治,第62页,