我国医疗保障制度的变革及转变分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国医疗保障制度变革,人力资源和社会保障部医疗保险司,李 忠 副司长,10月30日,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第1页,引言,一、关于医疗保障经典,模式,二、中国医疗保障,制度,变革,三、医疗保险,管理,理念转变,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第2页,“人类历史就是其疾病历史。”,瑞典病理学家 福尔克汉森,“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”,南非医生 巴纳德,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第3页,一个患者就医过程,挂号,询诊,检验,用药,住院,手术,护理,服务供给,资金供给,难？易？,贵？廉？,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第4页,需要两类资源：,（一）服务供给,门诊站点,住院病房,零售药店,服务机构,检测,手术,耗材,诊疗器具设施,生产,流通,药品,医生,护士,管理人员,服务人员,人力资源,科研,规划布局,采购储运配送,教育培训,劳动力市场,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第5页,需要两类资源：,（二）资金供给,个,人,组,织,政,府,社,会,服务提供方,服务需求方,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第6页,1.医疗保障是“天下第一难事”,包括系统多，相互关系错综复杂；,供求关系难以测定,科学技术发展永无止境,对生命和健康期望永无止境,老龄化社会使矛盾愈加凸显,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第7页,2.医疗保障目标/实质,合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应医疗资金需求,医疗保障制度即使能够引导医疗服务资源配置，但不能期待它处理全部问题,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第8页,关于医疗保障经典模式,英国,美国,德国,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第9页,医疗保障模式,英国,贝弗利奇汇报主导国民无偿医疗,1948,年国民医疗服务法，建立NHS,三级医疗机构：小区诊所 小区医院 教学医院,医药分开,医疗服务与资金管理一体化,好处：,全方面覆盖，国民就医直接费用低廉,不足：,效率低下，手术排队时间长,难而不贵,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第10页,医疗保障模式,美国,自由主义理念下制度安排,政府计划,覆盖25人群,Medicare：老年人,Medicaid:贫穷者,儿童健康计划：,私人计划,覆盖60人群,好处：,政府负担有限责任，节约公共资源,不足：,医疗费用昂贵，,4500万,人没有任何,医疗保障,贵而不难,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第11页,医疗保障模式,德国,团结互助标准下社会保险,法定医疗保险,覆盖88人群,雇主和雇员双方缴费，政府适当补助，覆盖雇员无收入家眷,453,家法定自治组织经办，购置医疗服务,私人计划,覆盖10人群,（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）,好处：,全社会共济，分担责任，分散风险,不足：,保费连续上涨，,经办过于分散,不难但有点贵,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第12页,小结,1.,各有利弊，依据国情,2.,共同方向:覆盖全体国民,3.,资金既要投向供方也要投向需方,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第13页,我国医疗保障制度改革主要历程,计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗,1994年：两江试点,1996年：扩大试点,1998年：城镇职员基本医疗保险制度,：新型农村合作医疗试点,：农村医疗救助试点,：城市医疗救助制度试点,：城镇居民基本医疗保险试点,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第14页,中国“三纵三横”医疗保障体系,补充层,个人、组织、社会,商业健康保险,社会慈善捐助,主干层,个人、组织、政府,城镇职员基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村,合作医疗,托底层,政府,城镇医疗救助,农村医,疗救助,补充保险,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第15页,1.城镇职员基本医疗保险,经典社会保险模式,遵照大数法则，分散参保者风险,优点：保障程度较高,统筹部分平均支付率70,不足：覆盖率较低,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第16页,2.新型农村合作医疗,覆盖：,全部农村居民,已经有8亿农民参合,筹资：,政府补助为主，农民少许缴费,以家庭为单位自愿参合缴费,支付：,政府补助资金重点保障住院和大病，,管理：,“农合办”经办,勉励充分利用乡镇以下医疗机构服务,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第17页,2.新型农村合作医疗,筹资结构,100元,人/年缴费,20元,对全部参合农民提供财政补助,40元,40元,央财对中西部,地方财政补助,对贫困家庭医疗救助,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第18页,2.新型农村合作医疗,带有政府提供最低保障性质,优点：,处理农民看不起病问题,快速实现全覆盖,不足：,保障水平很低，个人负担率高,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第19页,3.城镇居民基本医疗保险,开启试点 3年基本覆盖,覆盖：,城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人,不属于职员医保覆盖范围城镇居民,筹资：,个人/家庭为主，政府给予补助,自愿参保,支付：,重点保障住院和大病，探索门诊统筹,主要分散个人和家庭难以承受风险,管理：,社保机构经办，基金存入财政专户分账管理,对医药服务机构实施定点协议管理,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第20页,3.城镇居民基本医疗保险,财政补助,低保家庭人员,重度残疾人,低收入老年人,30元,不少于30元,低保家庭少儿,5元,不少于5元,全部参保居民,40元,不少于40元,央财对中西部,地方财政补助,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第21页,3.城镇居民基本医疗保险,政府组织和资金引导社会保险模式,优点：,填补决制度缺失，基本实现全覆盖,最终覆盖2亿多人,风险：,同城同户保障水平差异,逆向选择,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第22页,现行医疗保障体系存在主要问题,覆盖面还较小,制度建设缺乏统筹协调,“三改并举”协同机制有待完善,政府对医疗保障投入不足,经办管理能力微弱,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第23页,中国医疗保障制度目标,经过完善城镇职员基本医疗保险，建立以大病统筹为主城镇居民基本医疗保险，加紧推进新型农村合作医疗，建立健全,基本医疗保障体系,，实现城镇居民,人人都有基本医疗保障制度安排,目标；,经过不停扩大基本医疗保障覆盖面，加强城镇医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中作用，逐步形成层次清楚、结构合理、功效互补、管理衔接较为健全,多层次医疗保障体系,，努力满足人民群众多元化医疗保障需求。,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第24页,医疗保障实施步骤,“三步走”：,第一步(“十一五”期间)：重点处理“从无到有”,对全部国民医疗保障做出制度安排,同时着力处理历史遗留问题,覆盖率90%以上,第二步（“十二五”期间）,做好各项制度统筹协调,扩大基本医疗保障覆盖面,实现城镇居民基本全覆盖,第三步（“十三五”期间）,完善制度体系,扎实运行基础,逐步提升保障水平,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第25页,当前医疗保障实施重点,完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面,加大财政对医疗保障投入，提升保障水平,统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展,强化对医疗服务调控和制约，建立有效监管机制,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第26页,医疗保险管理,医疗保险“三分政策、七分管理”,世界性难题,有效管理是制度可连续发展主要确保,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第27页,医疗保险管理,不一样阶段管理理念,基金平衡 待遇保障 全方面管理,背景 经济建设 以人为本 总体健康水平,目标 单一 双重 全方位,政府责任 组织 组织、投入 组织、投入,经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、调控,保障人群 单一 大部分 全部,支付方式 项目 项目为主、各种方式 各种付费方式,供需控制 需方 需方 双方,管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制,管理步骤 事后监管 事后监管 全程监管,管理伎俩 范围控制 范围控制 成本控制,小区作用 不重视 开始重视 重视,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第28页,传统管理方式,主要管理伎俩：“3、2、1”：,三个目录：范围管理,两个定点：协议管理,一个结算方法：指导性意见，地方探索,需方控制为主,对供方多为事后控制（按项目付费）,缺乏制约伎俩：只限于拒付发觉不合理费用，违规成本低,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第29页,面临主要问题,医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。,管理伎俩欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当第三方付费者角色，没有充分发挥第三方监管责任,医疗保险作为最大购置方，但没有参加医疗服务及药品价格形成过程,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第30页,面临机遇和挑战,“以人为本”科学发展观要求,城镇基本医疗保险参保人数已达2.6亿,深化医药卫生体制改革,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第31页,医疗保险管理定位,是医疗保险基金管理者,是参保人员利益代表者,是医疗服务“第三方监管者”,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第32页,医疗保险管理责任,责任,保障参保人员基本医疗需求,保障医疗保险基金收支平衡,调控医疗服务资源,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第33页,实现管理理念转变,管理对象:参保人员 医疗服务提供者,需方控制难以遏制医疗费用过快增加,供方控制是国际管理趋势,是“以人为本”科学发展观要求,管理内容:医疗保险待遇支付 医疗服务成本控制,供需双方协商谈判确定服务收费是市场经济普通规律,参加药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素价格决定过程,管理步骤:事后监管 医疗服务提供全程监管,充分利用相关部门制订出入院标准、诊疗规范、用药指南等进行质量监督,利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪,管理伎俩:范围控制 费用控制,改“三二一”管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理关键,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第34页,医疗保险管理政策完善,完善费用结算方式,医疗保险支出占医疗机构收入比重不停加大，形成“团购”效应,协商确定收付费方式及标准,探索实施按病种付费、按人头付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参加管理，控制医疗服务成本结算方式,医疗保险管理关键是对医疗服务管理,把医疗服务管理权交给医生（内在激励）,让医疗机构真正取得合理净收入,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第35页,医疗保险管理政策完善,加强就医管理，促进医疗服务有序竞争,建立动态定点准入和退出机制,完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实施定点医疗机构分类管理，信息披露制度，促进竞争,引导参保人员充分利用小区卫生服务资源,完善考评方法，会同行业主管部门对违规行为进行处罚,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第36页,关于医疗保障经典模式,英国,美国,德国,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第37页,中国“三纵三横”医疗保障体系,补充层,个人、组织、社会,商业健康保险,社会慈善捐助,主干层,个人、组织、政府,城镇职员基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村,合作医疗,托底层,政府,城镇医疗救助,农村医,疗救助,补充保险,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第38页,医疗保险管理,不一样阶段管理理念,基金平衡 待遇保障 全方面管理,背景 经济建设 以人为本 总体健康水平,目标 单一 双重 全方位,政府责任 组织 组织、投入 组织、投入,经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、调控,保障人群 单一 大部分 全部,支付方式 项目 项目为主、各种方式 各种付费方式,供需控制 需方 需方 双方,管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制,管理步骤 事后监管 事后监管 全程监管,管理伎俩 范围控制 范围控制 成本控制,小区作用 不重视 开始重视 重视,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第39页,谢谢,我国医疗保障制度的变革及转变分析,第40页,