透析时机选择.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,透析,时机,及,PD,患者,选择,透析时机选择,1/39,目录,国际透析时机指南解读,最新透析时机研究解读,IDEAL study(A,级证据,),影响透析选择原因及怎样提升患者对透析认识,腹透患者选择,透析时机选择,2/39,肾脏替换治疗目标,清除体内毒素与水分,减少慢性肾衰并发症,提高患者生活质量,延长患者生存期,透析时机选择,3/39,CSN,指南（加拿大）,Canadian Society of Nephrology Clinical Practice Guidelines,加拿大肾脏病学会临床指南,提议,GFR12.0 ml/min,时开始透析,假如无尿毒症症状或营养不良可考虑适当延迟,。,Churchill DN,et,al,J Am Soc Nephrol,1999;10:Suppl 13:S289-S291,透析时机选择,4/39,EBPG,腹膜透析实践指南,1,（欧洲）,European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis,欧洲最正确腹膜透析实践指南,当出现尿毒症症状，或血压、水负荷状态失控，或出现营养情况恶化，应该开始透析治疗。在任何情况下，透析都应该在,eGFR6 ml/min/1.73m,2,(Ccr8 ml/min/1.73m,2,),之前开始,.,2,(,证据级别,C),为了确保透析不在,eGFR6 ml/min/1.73m,2,时开始,提议在,eGFR 810,时考虑开始透析,.,糖尿病患者需要更早开始透析,.,3,(,证据级别,C),1.NDT:20 Suppl 9:ix3ix7,2.,Bonomini V,et,al,.Kidney Int Suppl 1985;17:S57S59(C),3.Tattersall J,et,al.,Am J Nephrol 1995;15:283289(C),透析时机选择,5/39,CARI,指南（澳大利亚）,The Caring for Australasians with Renal Impairment(CARI),GFR 10.0 ml/min/1.73m,2,且伴有尿毒症症状或营养不良时开始透析，若无上述情况，可在,GFR6ml/min/1.73m,2,时开始。,Nephrology(Carlton);10:Suppl 4:S46-S60.,透析时机选择,6/39,中国维持性腹膜透析教授共识（,.10,）,KT/V2.0,（,Ccr914ml/min/1.73m,2,）,考虑开始肾脏替换治疗,若患者无显著尿毒症症状和体征，又无营养不良表现（体重和血白蛋白水平稳定或升高，,SGA,评分良好），可暂不透析,推荐,KT/V1.5-1.7,时开始腹透,糖尿病肾病适当更早开始透析,透析时机选择,7/39,NKF-K/DOQI,（美国）,1997,eGFR,约,10.5 ml/min,时开始透析,基于,PD,最小靶目标（残肾,+PD,）,eGFR15.0 ml/min,也提议开始,透析,(,证据级别,B),AJKD;48:Suppl 1:S98-S129,透析时机选择,8/39,目录,国际透析时机指南解读,最新透析时机研究解读,IDEAL study(A,级证据,),影响透析选择原因及怎样提升患者对透析认识,腹透患者选择,透析时机选择,9/39,Initiating Dialysis Early and Late(IDEAL)Study,（,A,级证据）,.7-.11,，前瞻，随机，多中心,n=828,Early-start group,：,eGFR10-14ml/min,Late-start group,：,eGFR5-7ml/min,，必要时可提早开始透析,NEJM;363:609-19,透析时机选择,10/39,透析时机选择,11/39,IDEAL study,结论,两组之间生存率及心血管事件等并发症无显著差异,透析时机选择不能仅仅看患者,GFR,值，适时透析需要亲密观察临床症状,提醒：亲密临床随访和观察可适当延迟透析时机至,eGFR7ml/min,或临床有透析指征,NEJM;363:609-19,透析时机选择,12/39,IDEAL,系列研究,2,-,两组患者在生活质量方面无显著差异；,1,-,迟透析组总费用比早透析组略低；,1,1.,Anthony Harris et.al,Am J Kidney Dis.;57(5):707-715,2.Nephrol Dial Transplant.;25:907-,913.,3.,Baboolal K,et.al,Nephrol Dial Transplant.;23:,1982-1989.4.Neil N,et al.,Clin Ther.,;31:880-888.,-,而更多利用腹透治疗费用优势更显著,.,2-4,透析时机选择,13/39,各年度透析开始时,eGFR,水平,USRDs ADR,透析时机选择,14/39,适时透析,改善营养,减少并发症,降低住院率,透析相关并发症,限制生活方式,高额治疗费用,Srinivasan Beddhu,et,al.JASN,；,14:23052312,透析时机选择,15/39,经过以上指南及,IDEAL,介绍可见，,eGFR,以及营养和并发症评定是决定透析时机主要指标。,有计划地开始透析，防止无须要过早及“急诊透析”！,透析时机选择,16/39,目录,国际透析时机指南解读,最新透析时机研究解读,IDEAL study(A,级证据,),影响透析选择原因及怎样提升患者对透析认识,腹透患者选择,透析时机选择,17/39,与透析方式选择相关问题,透析方式选择,残余肾功能,心血管,移植准备,HCV,(,丙肝病毒感染,),生存率,技术存活率,生活质量,非医疗因素,治疗费用,透析时机选择,18/39,透析方式在感染方面比较,有数据表明，病毒感染方面腹透与血透相比,1,：,腹透病人丙肝发生率低于血透,腹透病人乙肝发生率低于血透,有数据表明，细菌感染方面腹透与血透相比,2-9,：,腹透腹膜炎发生率逐年下降,血透并发肺炎、败血症风险高于腹透，住院率逐年上升,腹膜炎预后相对良好，而肺炎、败血症预后相对较差,在血透治疗中，因为,ESRD,患者基线情况,(,年纪,/,糖尿病等,),改变使败血症发生风险逐年上升,2,1.,Johnson DW.,Nephrol Dial Tran,S,plant,.24(5):1598-60,3,2.,USRDS Annual Data Report,3.Ota K et al.Kidney 30:103-111 4.Imada A.Jap Soc PD XI,:p85,5.Li PK et al.Am J Kidney Dis 1999,33(3):535-40 6.Ahn CR et al.J Korean Soc Nephrol;20:683-694,7.,Yao Q et al.Perit Dial Int,28(S3):S42-45,8.Strippoli GF et al.J Am Soc Nephrol;15:2735-2746,9.Daly CD et al.,Nephrol Dial Transplant,;16:341-374,透析时机选择,19/39,患者透析方式选择,:,来自一个前瞻性随机对照研究信息,荷兰进行一项比较腹透和血透前瞻性对照研究（,NECOSAD,）,历时,3,年半,只有,38/735,合格者同意进行随机分组,原因何在,?,其余患者想要自己进行选择,!,52%-HD,48%-PD,Korevaar JC et al KI;64:222-228,透析时机选择,20/39,怎样提升患者对适时透析了解？,及时转诊,患者教育,透析时机选择,21/39,及时转诊,-,CKD,最新转诊提议,A,ndrew S,.L,evey,et al.,A,m,J K,idney Dis,.53(S3):S4-S16,透析时机选择,22/39,患者教育,-,系统性透析前期教育架构,(PEP),X,建立透析通路,(out-patient produce),肾替换疗法选择,透前准备期,1,针对患者和家眷,.,正式讲课,(,医生,护士,营养师等,),和,“,居家学习,”(VCD,“,透前教育资料,”,等,),GFR(ml/min),30,20,10,15-12,正规教育,1,开始透析,医师对门诊病人进行亲密随访,6,个月,3-6,个月,协同治疗人员,社工、其它病人、心理咨询师、营养师,透析时机选择,23/39,透析前期教育,(,PEP),优势,病人生存率提升,(,RR 0.48,，,经过年纪、性别、病因、透析方式矫正）,1,比治疗开始时间更主要,需要透析病人降低，医疗费用下降,2,降低了住院率,3,就业率增加,3,选择,PD,病人增加,(53-91%),4,Gerald M.Devins,et al.,AJKD,200,5,;,4,6,（,6,）,:,1088,-,98,Malberti et al.G Ital Nephrol;20:127-32,Golper et al.NDT;16(Suppl 7):20-4,Ravin et al.J Nephrol;16:785-6,透析时机选择,24/39,目录,国际透析时机指南解读,最新透析时机研究解读,IDEAL study(A,级证据,),影响透析选择原因及怎样提升患者对透析认识,腹透患者选择,透析时机选择,25/39,腹膜透析适应症,大部分病人都适合做腹膜透析,1,64,病人既能够腹透也能够血透,2,中国维持性腹膜透析教授共识,Jagar KJ et,AJKD,透析时机选择,26/39,PD,vs,HD,生存优势在年轻、非糖尿病、无心血管疾病患者中更显著,Eric D.Weinhandl,et,al.,J Am Soc Nephrol 21:499506,透析时机选择,27/39,这些患者能够选择,PD,吗？,血管通路建立困难,左心室肥厚,充血性心衰,人造血管病变,不能耐受血液透析,经常出现低血压事件,血透后头痛和乏力,儿童,出血倾向,(,不需要肝素化,),糖尿病,(,血管条件,),慢性传染病,(,预防乙肝、丙肝及艾滋病院内感染,),肝硬化,未来准备肾移植,(,改进术后移植物成功率,),多发性骨髓瘤,(,增加肾功效恢复机会，去除一些小轻链蛋白,),透析时机选择,28/39,优先选腹透,独立生活,经常旅行,倾向于腹透,患者有强烈独立生活愿望,需要继续工作,远离血透中心,心理状态上更适合腹透者,透析时机选择,29/39,理论上不宜首选腹透治疗，不过进行一些改进后腹透也能够实施情况,体形较大,(,肠,),憩室病,/,憩室,炎,重度背痛,NIPD,疝气,NIPD,腹部屡次手术史,操作不便,失明,依从性差,透析时机选择,30/39,腹透禁忌症,无绝对禁忌症,相对禁忌症：,腹腔严重粘连,严重腹壁缺点,严重呼吸系统疾病,严重腰椎疾病等,中国维持性腹膜透析教授共识,10月,透析时机选择,31/39,透析方式选择,-,来自,EDTA,报道,欧洲,ERA-EDTA,注册中心大样本、多中心、观察期,3,年数据结果（,N=15,828,例；来自,7,国肾脏登记系统）,M,oniek,W.M,et al.,Nephrol Dial Tran,S,plant,()0:1-8,PD,生存率与,HD,相类似，一些亚组人群中,PD,优于,HD,。即使总体上看，患者透析方式选择遵照了预后择优标准，不过仍有部分不适合做,HD,患者依旧选择了,HD,。,透析时机选择,32/39,年部分国家腹透和血透百分比,Aileen Grassmann,et al.,Nephrol Dial Transplant()20:25872593,透析时机选择,33/39,腹透使用不足,不一样国家、地域、和中心，,ESRD,患者使用腹透治疗百分比差异很大，大部分地域腹透使用不足。,这种腹透百分比过低，不是因为医学原因。,有些差异是因为经济、政策不一样所致。,医生和病人偏见可能也是造成腹透使用百分比过低主要原因。,Heaf,J,et al.JAMA;11;291(6):740-742,透析时机选择,34/39,首选,PD,还是,HD,首选,PD,益处：,保护残余肾功效,血流动力学稳定,防止病毒传输,细菌感染机率低,输血及,EPO,需要量较少,家庭透析治疗改进生活质量,肾移植预后好,生存率,透析时机选择,35/39,一体化治疗方式标准,保护残余肾功效,主动自我预防办法,腹膜透析是首选,透析时机选择,36/39,-,37,-,将慢性肾功效衰竭患者尽早转诊到肾脏病中心,透析前病人教育,若无医学禁忌，尊重患者选择情况下，腹透作为首选,钱家麒,中国实用内科杂志,12:1160-1162,Peritoneal Dialysis First,Chaudhary et al.CJASN 6:447456,Covic A et al.NDT,25:1757-1759,国际肾脏“一体化治疗”方式,腹透,血透,肾移植,透析时机选择,37/39,小结：,eGFR,是多数指南决定透析时机指标，但同时强调营养状态和并发症评定,加强早期转诊和患者教育，以提升患者对适时透析了解和顺应性,腹透治疗适合大部分患者，但当前并没有被充分应用,透析时机选择,38/39,PD,是,ESRD,患者之,优,选治疗,适当时机开始透析,透析时机选择,39/39,