循证医学和肿瘤学.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,循证医学与肿瘤学,科教科刘志敏,循证医学和肿瘤学,第1页,一、循证医学产生与发展,（一）产生背景,1、传统医学模式存在缺点,（1）经验医学为主,（2）病理生理机制进行决议,（3）零碎研究汇报，重视短期疗效,（4）病人不参加决议,循证医学和肿瘤学,第2页,一、循证医学产生与发展,2、卫生资源匮乏与人类健康需求不停增加之间矛盾日益突出,（1）人口增加、年纪老化,（2）高新技术、高档设备、高价药品,3、层出不穷临床医学研究结果与医务人员有限时间、精力之间矛盾,（1）每年有2百多万篇医学文件发表在2万各种期刊上，年增加率为6-7%,（2）内科医生天天需要阅读19篇医学文件,（3）传统教育方法缺点,循证医学和肿瘤学,第3页,一、循证医学产生与发展,4、临床医学研究方法及相关技术发展,（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）,（2）卫生经济学、社会医学,（3）医学统计学,（4）计算机网络技术,（5）信息检索技术,循证医学和肿瘤学,第4页,一、循证医学产生与发展,5、20世纪末21世纪初临床医学面临各种挑战,（1）疾病谱改变：,单原因疾病多原因疾病,RCT及SR成为判断疗效金标准,（2）医疗资源有限：,呼吁成本效果最优化,卫生资源合理配置和高效使用,（3）证据结论不一致：,同一疾病同一干预办法,多个RCT不一样结论,怎样判效怎样选择,循证医学和肿瘤学,第5页,一、循证医学产生与发展,（4）医疗模式转变：,以疾病为中心以病人为中心,终点指标代替中间指标,以人为本质量至上,（5）太多项选择择难以选择：,医生怎样循证决议,病人怎样知情选择,（6）医疗责任举证倒置：,医生怎样依法规范行医，循证保护自己。,循证医学和肿瘤学,第6页,一、循证医学产生与发展,（二）循证医学起源,1、,循证医学产生与,随机对照试验,问世和,方法学,发展亲密相关,（1）公元前460公元前370年，,古希腊医师Hippocrates,最早提出：,不但要依靠合理理论，还要依靠综合推理经验,。并首次将,观察性试验,引入医学领域。,（2）公元9801037年，,阿拉伯医师Avicenna,深入指出：,药品应该在无并发症病例中进行评价，并与药品动物试验结果比较，进行重复性研究,。,（3）1061年，我国,宋代本草图经,中提出：,经过人体试验验证人参效果,。,循证医学和肿瘤学,第7页,一、循证医学产生与发展,（4）1644年，我国,清朝乾隆时期,编著,考证,一书，用“考证”方法解释儒家理论，首关提出了,循证思维,。,（5）1747年，苏格兰医师,Lind,首次对比研究了橘子、柠檬及其它干预治疗坏血病疗效，与他同时代研究人员创造性地将,观察性试验、定量试验,研究引入,内科学和外科学,。,（6）1816年,法国医师Hamilton,首次报道了爱丁堡一项大型,对照试验,，评价,放血疗法,效果。这是迄今为止相关采取,交替法产生对照组,最早记载之一。,（7）1898年，,丹麦医师Fibiger,经过,半随机对照试验,验证,血清治疗白喉,效果。,循证医学和肿瘤学,第8页,一、循证医学产生与发展,（8）1904年，,丹麦医师Pearson,研究了接种肠热病疫苗与生存率之间相关关系，开创了将,多个研究资料合并,，进行,统计学再分析,先例。,（9）1907年，,Goldberger,判定伤寒菌尿症文件，制订特定标准来选择、提取供分析资料，而后进行统计学分析，成为,Meta-分析雏形,。,（10）1948年，,英国,医学研究委员会领导开展了世界上第一个,临床随机对照试验（Randomized controlled trial,RCT）,由英国著名统计学家,Hill,评定了,链霉素治疗肺结核,疗效。该研究不但在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核卓越疗效，也是,世界上首次进行规范RCT,。,循证医学和肿瘤学,第9页,一、循证医学产生与发展,（11）1976年，美国心理学家,Glass,首次提出,Meta-分析（Meta-alalysis）,一词及其统计学分析方法。,（12）1982年，英国Chalmers提出了,累计性Meta-分析,概念，即将每一项新随机试验结果累加到已知针对某病某干预办法随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预办法全部高质量RCT系统评价提供了方法学支持。,循证医学和肿瘤学,第10页,一、循证医学产生与发展,（13）1992，英国，第一个世界临床证据研究与评价中心 Cochrane中心,（14）1993,9个国家，组成Cochrane 协作网,（15）1999，中国循证医学中心正式成立,循证医学和肿瘤学,第11页,（三）循证医学在国外开展现实状况,循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，在国外许多医学院校中成为必修课程,循证医学在日常医疗实践中得以应用：查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践。,循证医学信息资源大量涌现：Cochrane library,evidence-based medicine,ACP Journal club,Clinical evidence,循证医学和肿瘤学,第12页,（四）我国循证医学发展现实状况,20世纪80年代，我国连续派出数批临床医师到加、美、澳学习临床流行病学，有多名医师跟随Dr.Sackett查房学习怎样用临床流行病观点处理临床问题，并成立了临床流行病培训中心。,1996年，上海医科大学王吉耀教授将evidence based medicine翻译为“循证医学”，并在“临床”杂志上发表了我国第一篇关于循证医学文章“循证医学临床实践,”。,循证医学和肿瘤学,第13页,（四）我国循证医学发展现实状况,1999年3月，华西医科大学成立中国Cochrane中心，并开展循证医学概念及其系统评价方法培训。,中国循证医学中心做了大量基础工作：,对中国医学杂志上发表临床试验进行手工检索，建立数据库，进行文件评价。,中国循证医学图书馆光盘版发行。,出版了中国循证医学杂志。,中国作者已在Cochrane library上发表了系统评价文章。,循证医学和肿瘤学,第14页,二、循证医学概念,循证医学,：,是一个循证实践医学过程，强调医生对病人诊疗和治疗应依据：,（1）当前可得最好临床证据,（2）结合医生自己临床技能和经验,（3）尊重病人选择和意愿,结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人取得当前最好治疗效果。,表述：,在疾病诊治过程中，将医生个人临床专业知识经验与当前可得最好研究证据、病人选择意愿结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最正确医疗决议,。,循证医学和肿瘤学,第15页,二、循证医学概念,循证医学概念了解,（1）循证医学是遵照最正确科学依据医学实践过程；,（2）三个方面有机结合；,（3）循证医学关键是高质量临床研究证据,循证医学和肿瘤学,第16页,二、循证医学概念,（4）临床医师专业技能与经验是实践循证医学必备条件,医生个人临床专业知识：应用临床技能和经验对病人疾病状态、诊疗、干预办法利弊及患者价值观、期望快速作出判断能力。,（5）充分考虑患者期望或选择是实践循证医学关键原因,病人选择与意愿：在临床决议中，患者对本身疾病情况关心程度、期望和对诊疗、治疗办法选择,循证医学和肿瘤学,第17页,传统医学与循证医学差异,传统医学,循证医学,1,证据起源,动物试验,试验室研究,零碎临床研究,过期教科书,临床研究,2,搜集证据,不系统不全方面,系统全方面,3,评价证据,不重视,重视,4,判效指标,试验室指标改变,仪器或影像学结果（中间指标),病人最终止局（终点指标）,5,治疗依据,基础研究,/,动物试验推论,个人临床经验,可得到最正确研究证据,医生个人临床技能和经验,病人选择和意愿,6,医疗模式,疾病,/,医生为中心,病人为中心,循证医学和肿瘤学,第18页,三循证医学实践基础,（一）高素质临床医生,（二）最正确研究证据,循证医学和肿瘤学,第19页,（一）高素质临床医生,（1）提出问题,对一位56岁II型糖尿病患者未治疗高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病发病率和病死率？,（2）搜集证据,首先检索系统评价（SR）证据，假如没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更加快。,循证医学和肿瘤学,第20页,（一）高素质临床医生,（3）评价证据,用质量评价标准对检索出研究汇报进行评价后，认为文章真实性和可靠性好，结果有主要临床意义。,（4）,应用证据,此研究纳入患者与本例病人情况相同，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采取血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。,（5）,后效评价、随访,循证医学和肿瘤学,第21页,（二）最正确研究证据,1MEDLINE数据库是美国国立医学图书馆开发世界公认最大生物医学文件数据库之一，已收录1966年至今统计1000多万条，收录期刊已逾4000种。,2.EMBASE数据库（Excerpta Medica，简称EM）与MEDLINE数据库相类似数据库，EM由Elsevier Science企业出版，收录了3800种杂志，含1974年以来800多万条统计。,循证医学和肿瘤学,第22页,（二）最正确研究证据,3Cochrane Library,Cochrane Library（Cochrane图书馆）是国际Cochrane协作网编辑发行一个与循证医学相关光盘数据库，每年四期，新出一期更新以前内容。,循证医学和肿瘤学,第23页,（二）最正确研究证据,4、中国生物医学文件数据库（Chinese Biomedical Literature Database,CBM）,CMB由中国医学科学院信息研究所开发，收录了自1980年以来1000各种中国生物医学期刊、汇编、会议论文文件。是检索汉字证据首选数据库。,5、循证医学杂志,循证医学和肿瘤学,第24页,Cochrane协作网标志及其意义,循证医学和肿瘤学,第25页,Cochrane协作网标志由一个圆形图以及围绕圆形图两个粗体同心半环图共同组成。Cochrane协作网所属组员国Cochrane中心均采取此图作为中心标志。,循证医学和肿瘤学,第26页,循证医学和肿瘤学,第27页,四、系统综述,系统综述（Systematic Review）又称系统评价，是经过系统全方面地搜集全世界发表和未发表临床研究结果，采取临床流行病学方法严格评价，筛选出符合质量标准文件，进行定性或定量分析和合成（Meta分析），得出综合可靠结论，为医疗卫生决议、临床医疗实践、疾病预防和治疗及康复提供有用信息。,循证医学和肿瘤学,第28页,系统综述与传统综述都是综述，都为回顾性、观察性研究。可存在系统偏倚、随机误差。二者主要不一样在于传统综述着重于某一专题地全貌（比如某一疾病地过去、现在和展望），而系统综述则集中于某一专题某首先（比如某种药品对某种疾病地治疗）.系统综述是论著、重复性好，并依据不停出现地新证据进行更新。系统综述与传统综述区分见表,循证医学和肿瘤学,第29页,特征,传统综述,系统综述,研究问题,包括范围较广泛,常集中于某一临床问题,原始文件起源,常未说明、不全方面,明确、常多为渠道,检索方法,常未说明,有明确检索策略,原始文件选择,常未说明、有潜在偏倚,有明确选择标准,原始文件评价,评价方法不统一,有严格评价方法,结果合成,多采取定性方法,多采取定量方法,结论推断,有时遵照研究依据,多遵照研究依据,结果更新,未定时更新,定时依据新试验进行更新,循证医学和肿瘤学,第30页,五、临床实践指南,临床实践指南（Clinical Practice Guideline）是政府机构官方文件或由学术团体制订文件，目标是使临床医疗规范化，提升医疗质量，降低医疗费用。,循证医学和肿瘤学,第31页,以系统综述等为依据，由各级政府、医药卫生管理部门、专业学会、学术团体或教授组等制订相关公共卫生、预防、诊疗等方针政策或标准。,如：,HIV/AIDS诊疗标准及处理标准,（中华人民共和国国家标准）,Preventive-Care Knowledge and Practices Among Persons with Diabetes Mellitus,（糖尿病人预防护理知识与实践指南）,循证医学和肿瘤学,第32页,病因,临床研究证据,诊疗,临床研究证据,预防,临床研究证据,治疗,临床研究证据,预后,临床研究证据,循证医学和肿瘤学,第33页,在我国，由卫生部、中华医学会及抗癌协会组织教授综合评定各种肿瘤研究结果，对肺癌、胃癌、大肠癌等常见肿瘤，依据现阶段公认最正确方案，制订出规范化治疗新版癌症诊治指南。,循证医学和肿瘤学,第34页,六、循证医学在肿瘤学中应用,肿瘤患者所关心问题,化疗对我有用吗？,化疗能够延长我生命吗？,-生命能延长多久？,我应该什么时候开始化疗？,化疗需要进行多少次？,循证医学和肿瘤学,第35页,例：在门诊碰到一名65岁男性病人，2周前在胸外科行右下肺叶切除、淋巴结清扫术，术后病理诊疗为鳞状细胞癌，淋巴结无转移。病人和家眷想了解早期肺癌切除术后是否应使用含铂辅助化疗，用含铂辅助化疗能否延长生存。,循证医学和肿瘤学,第36页,对这个病人循证治疗步骤为：1）提出问题：手术完全切除非小细胞肺癌术后用含铂类辅助化疗能否延长生存？2）搜集证据：在因特网上进行中国期刊数据库和万方数据库检索，用主题词“非小细胞肺癌”、“切除术”、“化疗”、“铂类”。共检出90篇文章，其中一篇为“非小细胞肺癌完全切除术后含铂辅助化疗方案累积Meta分析”最有价值。,循证医学和肿瘤学,第37页,3）评价研究证据：该文检索了Medline cochrane图书馆、ASCO、ESMO及CBMdisc数据库相关非小细胞肺癌完全切除术后随机试验。按纳入与排除标准检索出16项研究入选。检索研究质量是较高。该文按出版或发表时间次序，对死亡风险率进行累积Meta分析。得出结论为非小细胞肺癌完全切除术后采取含铂化疗作为辅助化疗死亡风险率差异无统计学意义。用治疗性证据真实性评价，该文章真实性和可靠性很好，结果有临床意义。,循证医学和肿瘤学,第38页,4）应用证据：该文章中病人情况类同，将研究结果通知病人和家眷，病人和家眷决定亲密随访。,循证医学和肿瘤学,第39页,结束语：,循证医学：,（1）因为问题而产生,（2）因为处理问题而发展,（3）因为真实而不完善,（4）因为不完善才有继续研究发展空间,循证医学和肿瘤学,第40页,循证医学和肿瘤学,第41页,