危重症患者皮肤医疗护理.ppt

CNPCCH,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,中国石油中心医院,CNPCCH,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,危重症患者皮肤医疗护理,目 录,压疮概述,压疮最新定义,压疮分期与处理,压疮风险评定,压疮治疗标准,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,2/77,压疮概述,压疮发生率是评定护理质量主要指标,压疮预防护理是基础护理工作重中之重,ICU是全院危重病人集中救治场所，压疮发生率显著高于普通病房,防范与降低危重症患者压疮发生是ICU专科十大安全质量目标之一,危重症患者皮肤医疗护理,3/77,压疮概述,国内当前现实状况,在压疮预防和治疗方面.不论医务人员还是病人、家眷都还在使用一些过时或不恰当方法和伎俩,在压疮治疗过程中缺乏有效反馈监督机构,缺乏压疮治疗专业人才,危重症患者皮肤医疗护理,4/77,压疮概述,压疮国际新认识,压疮部分是能够预防,但并不是全部(5%压疮不可预防),若入院时局部组织已经有不可逆损伤,入院后24-48小时就有可能发生压疮,护理不妥能发生压疮,但不能把全部压疮都归咎于护理,危重症患者皮肤医疗护理,5/77,目 录,压疮概述,压疮最新定义,压疮分期与处理,压疮风险评定,压疮治疗标准,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,6/77,压疮定义更新,褥疮,压力性溃疡,压力性损伤,危重症患者皮肤医疗护理,7/77,压疮定义更新,4月在美国芝加哥教授会议上，由美国压疮顾问小组将（压疮）分期中压力性溃疡改为“压力性损伤”。不论完整或溃烂皮肤损伤“压力性损伤”更能准确描述,除了压力性损伤术语发生改变，压疮分期中用阿拉伯数字stage1、2、3、4、代替罗马数字期、期、期、期。将可疑深部组织损伤中“可疑”去掉，改为：深部组织损伤。,新增了医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤两种分期,危重症患者皮肤医疗护理,8/77,压疮定义更新,4月(NPUAP)更新了定义：压伤是指皮肤和(或)皮下软组织局部损伤、通常发生在骨突出部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛。损伤通常是由是由较强和|或长时间压力，或 压力联合剪切力造成。,软组织对压力和剪切力耐受性可能会受到微环境、营养情况、灌注情况、合并症等情况以及软组织情况影响,危重症患者皮肤医疗护理,9/77,压疮定义更新,明确了压疮发生原因，有利于临床护士采取压疮防范办法,明确了压疮好发部位，有利于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察,危重症患者皮肤医疗护理,10/77,压疮定义更新,明确了损伤性质，有利于临床护士与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行判别。,指出有很多危险原因与压疮发生相关，说明压疮是一个多原因综合作用结果，提醒临床护士应综合考虑压疮风险原因,危重症患者皮肤医疗护理,11/77,目 录,压疮概述,压疮最新定义,压疮分期与处理,压疮风险评定,压疮治疗标准,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,12/77,压疮分期,皮肤结构,危重症患者皮肤医疗护理,13/77,压疮分期,压疮分期主要是依据局部解剖组织缺失量分为六期：,期,期,期,期,深部组织损伤,不可分期,危重症患者皮肤医疗护理,14/77,压疮分期,新增加了两种,医疗器械相关性压力性损伤,定义:医疗器械相关性压力性损伤,是指因为使用用于诊疗或治疗医疗器械而造成压力性损伤,损伤部位形状与医疗器械形状一致。这类损伤能够依据上述压疮分期系统进行分期,危重症患者皮肤医疗护理,15/77,粘膜压力性损伤,定义:因为使用医疗器械造成对应部位粘膜出现压力性损伤。因为这些损伤组织解剖特点,这类损伤无法进行分期,压疮分期,危重症患者皮肤医疗护理,16/77,I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色局限红斑，皮肤完整,压疮分期,危重症患者皮肤医疗护理,17/77,压疮分期与处理,处理：,应加强翻身与检,查,皮肤改变情况，防止发红区连续受压与受潮湿，发红区皮肤不可加压按摩。可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。,危重症患者皮肤医疗护理,18/77,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,19/77,II期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整或破裂,血清样,水疱或表浅溃疡,也可表现为一个浅表开放粉红色创面。无腐肉或瘀伤。周围无坏死组织溃疡，有时较为干燥。,应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎相判别。,压疮分期,危重症患者皮肤医疗护理,20/77,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,21/77,处理,保护皮肤，防止感染。,有水泡时，未破小水泡（直径 5 mm）要降低摩擦，水胶体敷料覆盖，预防破裂感染，使其自行吸收；,大水泡（直径5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,22/77,处理,溃疡呈表浅性，渗液较少，创面可覆盖水胶体敷料，视伤口渗液多少决定更换频率，不需天天更换，只带敷料自行脱落,这类溃疡普通一周后大部分愈合，但仍需按时执行翻身，以防压疮再发生。,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,23/77,期：全层皮肤组织缺失，,可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉还未暴露，,可能有坏死组织或腐肉、潜行和窦道。,压疮分期,危重症患者皮肤医疗护理,24/77,此期压疮深度随解剖部位不一样而含有不一样表现。,鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没有皮下组织，发生压疮可呈表浅溃疡：,而脂肪过多区域则可能表现为非常深溃疡，但骨骼和肌腱不可触及。,压疮分期,危重症患者皮肤医疗护理,25/77,处理：先用生理盐水清洗创面,假如创面是红色组织，可选取藻酸盐类敷料,如创面已经有黄色腐肉或坏死组织，可用水凝胶放置于伤口处，到达自动清疮效果,如创面有感染情况，选取银敷料，依据银敷料特征制订换药时间,外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度泡沫敷料为主，当分泌物渗出快要靠近敷料边缘时就须更换,。,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,26/77,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,27/77,IV期：全层皮肤组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露,伤口床一些部位有腐肉或焦痂覆盖，常有潜行、窦道,可直接触及骨头或肌腱,感染向周围、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症或骨髓炎,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,28/77,处理：当皮肤出现黑色或褐色焦痂时，必须进行外科清创，以确定压疮伤口侵犯深度及等级,先用生理盐水清洗创面，渗液较多时，可覆盖高吸收性敷料（藻酸盐类），吸收渗液，维持伤口适当湿度,若存在感染选择银离子敷料（银离子藻酸盐，银离子油纱）外层能够选择无边泡沫或纱垫,。,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,29/77,已形成窦道（潜行）者，要评定潜行范围和窦道深度。依据潜行范围和窦道深度选择适当敷料填充或引流。渗出液多者用藻 酸盐填充条，渗出液少者用溃疡,粉,+泡沫敷料。,感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。填充时不要太紧而对伤口产生压力。,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,30/77,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,31/77,压疮分期,深部组织损伤：,皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，,充血,水疱或瘀伤,可深入发展成薄焦痂，即使辅以最正确治疗，也可能快速发展为深部组织溃疡。,足跟部常见,危重症患者皮肤医疗护理,32/77,压疮分期与处理,处理：,深部组织损伤：应慎重处理，不能被表象迷惑，取得患者及家眷同意，再进行清创，,禁止强烈和快速清创。,然后依据各期特点采取对应治疗办法，,同时采取减压办法，预防再次受压。,危重症患者皮肤医疗护理,33/77,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,34/77,不可分期压疮：,全层层皮肤组织缺失，创面完全被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色、棕褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。,无法确定其实际缺损深度。彻底去除坏死组织和焦痂后方可确定其实际深度和分期。,压疮分期,危重症患者皮肤医疗护理,35/77,处理：,当伤口无法确定属于哪一期时，应统计无法确定，而不是猜测属于哪一期。,当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先去除伤口内焦痂或坏死组织，再确定分期。,伤口处理与期期相同,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,36/77,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,37/77,压疮分期与处理,危重症患者皮肤医疗护理,38/77,目 录,压疮概述,压疮最新定义,压疮分期与处理,压疮风险评定,压疮治疗标准,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,39/77,压疮危险原因,诱发原因：体位、移动患者技术、大小便失禁。,内在危险原因：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年纪（年老或年幼）、血管病变、脱水等,外在原因：压力、剪切力、摩擦力、温度、潮湿、使用医疗器械,危重患者压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,40/77,压力：正常毛细血管压力为12-30（mmHg）,局部压力,大于16（mmHg）可阻断对组织灌流,剪切力：当身体同一部位受到不一样方向作用力时,就会产生,比压力更易致压疮,摩擦力作用于皮肤表面,易损害皮肤角质层,增加皮肤敏感性。,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,41/77,这三力分别作用手不一样部位,产生不一样损伤,共同作用产生压疮,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,42/77,压疮发生危险原因,摩擦力是造成皮浅薄部破损（期压疮）主要原因，而压力与,剪切力与,深部组织受损相关，是造成、期压疮主要原因,摩擦力可使局部皮温增高，温度升高1，能加紧组织代谢并增加氧需要量10%，在组织连续受压引发缺氧情况下，温度升高将更增加压疮发生,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,43/77,压疮风险评定,压疮高危人群,脊髓损伤患者，老年人、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、使用镇静剂患者、严重认知功效障碍患者。,危重症患者皮肤医疗护理,44/77,ICU,常见问题,病情危重,高龄,置管较多,被动体位,循环衰竭,抗生素使用,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,45/77,轻易造成皮肤伤害物品,牵引：头部、腿部、,吸氧面罩固定带,牙垫,气管切开固定带,电极片,胸腹带,血压袖带,血氧饱和度指套,约束带,冰毯,石膏托,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,46/77,压疮发生高危区域,骶部被认为是压疮发生最常见部位,最近数据显示足跟压疮发生率正在增加，被认为是压疮第二高发部位,医疗器械相关性压疮越来越引发关注,不经典部位压疮，如手术时俯卧位,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,47/77,压疮好发部位,受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄股隆突处；与体位相关,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,48/77,重症患者压疮好发部位,-,与体位无关,监护设备造成压疮,背部压疮：心电监护仪导连线,上肢压疮：测血压间歇期未及时取下袖带,手指压疮：血氧饱和度监测指套使用不妥,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,49/77,呼吸治疗设备造成压疮,上下唇、舌头：气管插管牙垫固定器使用，插管外固定器时间过长,鼻翼、鼻梁、面部：使用无创呼吸机时鼻罩及面罩过紧,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,50/77,其它原因,引流管、导尿管造成压疮,使用冰毯造成压疮,敷料造成压疮；胶带过分牵拉、绷带包扎紧,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,51/77,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,52/77,压疮风险评定,危重症患者皮肤医疗护理,53/77,目 录,压疮概述,压疮最新定义,压疮分期与处理,压疮风险评定,压疮治疗标准,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,54/77,压疮治疗标准,改进局部血液供给状态，减压、选择适当敷料,全身支持治疗，补充营养，抗感染,外科手术治疗：手术清创或植皮,伤口部位减压对于愈合非常主要,尽可能防止伤口部位受压!,翻身是必须,使用各种器具和敷料都不能替换翻身!,危重症患者皮肤医疗护理,55/77,目 录,压疮概述,压疮最新定义,压疮分期与处理,压疮风险评定,压疮治疗标准,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,56/77,压疮评定量表,Norton Scale 诺顿评定表,Braden scale 布雷登评定表,Waterlow Scale滑特卢评定表,用压疮危险原因评定表对患者情况进行客观评 估是压疮预防关键性第一步,自20世纪60年代 起,国外不停研制出了各种评定工具,当前国内最惯用3种!,危重症患者皮肤医疗护理,57/77,压疮风险评定量表,Norton 量表：是针对卧床老年人压疮风险评定工具,Waterlow 评定量表：适合用于全部住院患者,危重症患者皮肤医疗护理,58/77,压疮风险评定量表,危重症患者皮肤医疗护理,59/77,压疮风险评定量表,Braden 评分量表,主要适合用于老年人及内外科成年人患者,采取3-4评分法对6个风险原因进行评定,得分范围6-23分，得分越低，发生压疮危险性越高。18分是临界值，15-18表示轻度危险，13-14分提醒中度危险，10-12分提醒高度危险，9分以下提醒极度危险,危重症患者皮肤医疗护理,60/77,压疮预防,压疮预防思绪,认识高危原因,锁定高危人群，,明确好发部位,落实预防办法,危重症患者皮肤医疗护理,61/77,当代护理观念压疮需要防治结合,预防胜于治疗,压疮发生前预防办法比发生之后治疗更为主要,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,62/77,皮肤护理,保持皮肤清洁干燥，,发红区域不要按摩,当皮肤受到大小便污染时及时清洗,擦,浴时使用温水和中性肥皂,可使用含有防水功效敷料对局部进行保护,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,63/77,压疮预防,皮肤护理,皮肤保护可降低压疮发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料均可降低卧床患者皮肤承受剪切力，从而预防压疮发生。,危重症患者皮肤医疗护理,64/77,体位安置与变换,全部高危人群都应该定时变换 体位，以降低身体易受压部位承受压力时间和强度,体位变换频率依据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面材质而决定,定时变换体位（翻身）是预防压疮最有效办法,侧卧位时尽可能选择30侧卧,摇高床头30体位,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,65/77,体位安置与变换,30侧卧时局部皮肤压力最小，半坐卧位时压力最大,如病情需要必须摇高时，先摇床尾再摇床头，防止骶尾部剪切力,充分抬高足跟，可在小腿下垫一软枕，膝关节呈轻度（5-10度）屈曲,帮助患者移动或变换体位时，应抬起患者，防止托、拉、拽,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,66/77,使用设备降低压力,使用泡沫、胶体或气垫床来減少压力,使用枕头来防止 膝部和足踝相互压迫,保持床单平整,局部减压垫必须放于床垫之上，不能直接放于床架上,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,67/77,使用设备降低压力,对于全身或局部水肿患者，防止使用环状或圈形装置、充水手套和非医用合成羊皮垫,对皮肤有渗出或出汗较多患者，防止使用充水手套和非医用合成羊皮垫,不提议使用气垫圈，尤其是水肿、瘫痪患者，可造成患者局部循环障碍加重，促进局部压疮发生,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,68/77,惯用减压用具,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,69/77,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,70/77,预防医疗器械相关压疮意见,只要临床治疗允许，就去掉可能引发压疮医疗器械,保持医疗器械下面皮肤清洁干燥,为患者调整体位，或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。,勿将患者直接放在医疗器械上，除非这么做不可防止,考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮,压疮预防,危重症患者皮肤医疗护理,71/77,压疮预防,营养支持,依据病情给予适当热量和蛋白质饮食。,当有压疮患者存在营养风险或营养不良时，需及时为其提供营养支持,必要时请营养师会诊，全方面评定患者营养情况，制订合理饮食,对不能经口进食者，给予鼻饲或静脉高营养,适当补充硫酸锌等物质，可促进压疮愈合,危重症患者皮肤医疗护理,72/77,压疮预防和处理中存在十大误区,误区一：勤按摩：认为按摩骨突处能够促进血液循环，实际是加速局部耗氧和组织坏死。,误区二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：认为皮肤越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利皮肤保护层。,误区三：使用粉剂保持皮肤干燥：认为爽身粉能够预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。,危重症患者皮肤医疗护理,73/77,误区四：使用气圈认为能够预防压疮，实际增加了新受压点。,误区五：在伤口上涂抹各种药膏：,烧伤,膏、眼药膏等,误区六：在伤口上涂抹各种药粉：云南白药、民间偏方等,误区七：在伤口上使用抗生素:认为能够抗感染，实际增加了耐药菌株机会。,压疮预防和处理中存在十大误区,危重症患者皮肤医疗护理,74/77,误区八：暴露伤口使其结痂，认为结痂即是愈合，实际痂下有伤口，造成痂下积液感染。,误区九：使用烤灯认为能够促进愈合，实际应用不妥反而不利于愈合。,误区十：只看局部不看全身，认为局部使用好药品就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工程，需要综合调理、整体干预。,压疮预防和处理中存在十大误区,危重症患者皮肤医疗护理,75/77,总 结,压疮发生率是评价护理工作质量主要指标，预防是防止压疮发生主要伎俩，也是护理工作中难点，压疮预防应将“经验预防”变为“科学预防”从而降低护理工作中压疮发生率，提升整体护理质量。,危重症患者皮肤医疗护理,76/77,感激聆听,危重症患者皮肤医疗护理,77/77,