定点医疗机构的监管.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,定点医疗机构监管,张,文彩,定点医疗机构的监管,第1页,定点医疗机构监管,在新型农村合作医疗制度建立过程中，有两个主要原因：一是参合率，因为它在很大程度上决定着合作医疗基金筹集，而参合率主要取决于参合农民收益及新型农村合作医疗信任程度，这与医疗服务质量、医疗服务费用和取得赔偿水平亲密相关；二是基金使用和监管，在整个新型农村合作医疗运行中合作医疗基金安全和合理使用，是决定这一制度能否继续存在和连续发展关键。定点医疗机构负责为参合农民提供医疗服务，相当于基金流出守门人，所以，定点医疗机构,定点医疗机构的监管,第2页,行为是否规范、收费是否合理、价格是否低廉、服务是否优质是新型农村合作医疗能否连续发展主要原因。在现阶段伴伴随新型农村合作医疗制度开展，基于各种原因，定点医疗机构不可防止地会产生一些不规范行为，,要实现对定点医疗机构监管目标，首先必须剖析造成定点医疗机构产生不规范行为动因及其影响原因是什么，在此基础上才能正本清源、对症下药、标本兼治，有针对性地研究监管策略，寻求监管路径和制订监管办法。,定点医疗机构的监管,第3页,一、产生不规范行为原因及动机,（一）影响定点医疗机构行为主要原因,1、定点医疗机构正常运行所取得赔偿。,2、定点医疗机构资源和技术水平。,3、就医者支付费用起源及结构。,4、对定点医疗机构支付方式。,5、就医群体经济水平。,6、定点医疗机构对新农合认识、了解程度,。,定点医疗机构的监管,第4页,（二）定点医疗机构不规范行为动机,造成定点医疗机构不规范行为发生动机有主观有意和客观无知两种情况。新农合基金有起源于农民，也有起源于集体和国家，与城市职员医疗保险制度类似，也包括到三方付费问题，由此，就意味着定点医疗机构为追逐利益有意作为空间增大，如提升复诊率、重复住院率、大处方、乱检验，增加特殊用药、特殊检验等，,以增加医疗机构收入，获取较多收益，,定点医疗机构的监管,第5页,这是定点医疗机构主观有意。同时，新型农村合作医疗包括到医疗机构主要是县、乡、村级，这些机构尤其是乡、村级医疗机构，因为其技术水平、服务设施、管理能力等都较低，所以其表达在诊疗技术和步骤、用药、服务过程等方面不规范行为则属客观无知。,定点医疗机构的监管,第6页,二、定点医疗机构不规范行为表现形式,（一）医疗服务诊疗行为不规范,1、药品使用不合理、不规范,2、没有或不遵照诊疗规范和常规，不遵照技术操作规程,3、不合理化验与仪器检验,4、病历书写，管理不规范,5、不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或有意延长住院天数,6、提升复诊率和重复住院率,定点医疗机构的监管,第7页,（二）医疗服务收费行为不规范,1、重复收费、分解收费，不严格执行国家 物价政策,2、乱计费、升级收费,3、自立项目收费,4、无医嘱计费,定点医疗机构的监管,第8页,（三）其它行为不规范,1、利用职权开搭车药、回扣药及串换药品；,2、医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求；,3、虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空帐套取基金；,4、不按转诊要求随意转诊。,定点医疗机构的监管,第9页,这些包括医疗服务质量和医疗服务费用不规范行为假如不加以严格监管，势必在损害农民健康，增加农民医疗费用负担同时，降低了参合农民信任度，影响到农民参加合作医疗主动性。所以定点医疗机构监管是确保新型农村合作医疗制度健康运行关键一环。,定点医疗机构的监管,第10页,三、监管目标、范围和内容,（一）目标,定点医疗机构这些不规范行为造成合作医疗基金大量流失，致使基金使用低效率，同时参合农民不能得到质优价廉服务，从而影响参合主动性。所以监管目标是规范定点医疗机构行为，一是控制费用，二是提升服务质量和水平。,定点医疗机构的监管,第11页,（二）范围,依据监管目标，对定点医疗机构进行监管范围应该锁定在造成合作医疗基金浪费、基金流失、劣质医疗服务提供行为上。详细说来，应该在以下几个方面：,1、对定点医疗机构医疗服务质量监管主要是促进合理诊治、合理用药与合理检验。,2、对定点医疗机构服务费用监管是促使医疗机构规范行为、提升服务质量控制费用不合理增加，确保合理使用合作医疗资金，确保新型农村合作医疗制度平稳运行关键。,定点医疗机构的监管,第12页,3、对发生在诊疗步骤以外定点医疗机构不规范行为监管。是加强医疗机构和医务人员责任意识和职业道德教育，既要负担起救死扶伤社会责任又要保障合作医疗资金合理利用。,定点医疗机构的监管,第13页,（三）内容,1、基本药品目录，诊疗规范及操作规程制度与轨行情况；基本药品目录外用药百分比，基本诊疗程序，诊疗行为和方法是否正确。,2、用药规范性与合理性,3、检验、收费合理性,4、药品价格、诊疗项目价格制订及执行情况,5、日均住院床日费用、平均处方额、人均门诊费用、平均住院天数等参合与非参合就诊者有没有显著不一样。,定点医疗机构的监管,第14页,6、病历、处方管理情况,7、复诊率、重复住院改变情况,8、定点医疗机构对参合农民就医管理,9、定点医疗机构内部管理制度、管理规章及奖惩、激励办法,定点医疗机构的监管,第15页,四、监管主体与路径,（一）主体,在新型农村合作医疗制度中对定点医疗机构实施监管主体有新型农村合作医疗监督委员会、新型农村合作医疗管理委员会（下设办公室）及卫生行政部门，同时也要加强县、乡级人大、参合农民对定点医疗机构监督。,定点医疗机构的监管,第16页,（二）路径,1、内部监管和外部监管。,2、组织监督和社会监督。,3、专题监管综合监管。,4、法律、法规、部门规章、行业条例等监管。,5、内部及外部审计。,定点医疗机构的监管,第17页,五、监管策略,（一）准入制度与竞争机制,（二）协议管理,（三）支付方式合理组合,（四）信息公布、引导病人流向,（五）定时沟通和交流,（六）对相关人员进行培训,（七）动态、封闭管理,（八）制订并执行双向转诊制度,定点医疗机构的监管,第18页,六、监管程序,（一）制订计划,由监管意义、目标决定了监管主体在实施监管时应该制订完整监管计划，明确监管范围、内容、重点领域、监管人员组成、监管时间安排、监管频次、监管详细伎俩、监管结果反馈和处理等。,定点医疗机构的监管,第19页,（二）实施监管行动,1、对医疗服务质量进行监管,医疗服务质量评价指标确定,门诊医疗：,指标名称,出诊率、门诊处方非目录药品使用情况、门诊处方激素使用情况、门诊静脉输液处方百分比、门诊用药与诊疗相符情况、急诊室内死亡率、平均门诊处方药品费用、72小时内因同一症状重复诊率、病人满意度,定点医疗机构的监管,第20页,住院医疗:,指标名称,非目录药品使用情况、住院用药与诊疗符合情况、辅助检验合理情况、出入院诊疗符合情况、平均住院日、治愈病例平均住院日、次均住院费用、治愈病例次均住院费用、转诊率、院内死亡率、出院一周内重新入院、术后感染发生率、手术并发症发生率、病人满意率,定点医疗机构的监管,第21页,合理用药审核,医疗服务质量评价组织实施,医疗服务质量评价结果分析和处理,基于评价结果做出反应,定点医疗机构的监管,第22页,2、对医疗服务收费进行监管,成立组织,确定标准,价格公告,建立查询系统,重点费用指标评价,定点医疗机构的监管,第23页,3、对发生在诊疗步骤以外其它行为监管,这里主要指定点医疗机构对参合农民就医管理以及为谋取不正当利益发生行为监管。对于这些步骤监管，主要采取培训，经济制衡，抽查伎俩进行。,培训,经济制衡,抽查,定点医疗机构的监管,第24页,（三）监管信息反馈,各监管主体把实施监管行动结果必须及时上报给新型农村合作医疗管理委员会、卫生行政部门以及新型农村合作医疗相关部门，如物价局、食品药品监督管理局。这些部门要保留并分类管理各种路径反馈来监管结果，对行为不规范及包括违规行为定点医疗机构，以及行为规范、服务优质、费用低廉定点医疗机构都要进行核查、登记立案，方便决定要采取行动。,定点医疗机构的监管,第25页,（四）奖优罚劣,新农合管理委员会各组员机构对反馈来包括到本事域问题要在核实基础上，在其职权范围内对定点医疗机构不规范及违规行为进行问责，对恪守规范、医疗服务提供表现突出定点医疗机构进行奖励，这是管理封闭原理要求最终一个步骤。只有反应快速、办法得力才能实现对定点医疗机构监管目标。之后，新农合管理机构即管理办公室负责对奖优罚劣情况在全县范围内进行通报，以取得正强化效应。,定点医疗机构的监管,第26页,谢谢!,定点医疗机构的监管,第27页,