生理性起搏同步失同步再同步.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,生理性起搏同步失同步再同步,生理性起搏同步失同步再同步,第1页,单腔起博器综合症,症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷,机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性改变,病因：,丧失正常房室收缩次序,，并伴有室房逆传,生理性起搏同步失同步再同步,第2页,房室活动分离后果,血液动力学紊乱,-,心衰加重,心输出量下降,静脉血回流障碍,-,血栓、栓塞增加,心脏电活动紊乱,-,心律失常加重,室房逆传,房颤,生理性起搏同步失同步再同步,第3页,DDD,起搏器问世大大降低了起搏器综合征,生理性起搏,房室同时,生理性起搏同步失同步再同步,第4页,心脏泵功效,心室完成,6085%,，为主泵，,心房完成,1540,，为辅助泵,左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房主动收缩增加了左室舒张期充盈，左房辅助泵作用到达最正确状态，改进左室前负荷。,1,）房颤时,：辅助泵功效完全丧失,2,）,P-R,间期不宜时,：辅助泵功效个别丧失,DDD,起搏器优于,VVI,原因,收缩期,舒张期,心房辅助泵,生理性起搏同步失同步再同步,第5页,CTOPP,试验,:,2,568,例植入,DDDR,或,VVIR,起搏器患者,死亡率、突发事件,6.4,年随访结果,死亡率、突发事件发生率,无差异,DDDR,VVIR,起搏技术碰到新挑战,生理性起搏同步失同步再同步,第6页,死亡率、突发事件、心衰发生率无差异,MOST,试验,:,例患者植入,DDDR,或,VVIR,起搏器,6,年随访结果,MOST,试验,生理性起搏同步失同步再同步,第7页,为何出现了意外结果？,DDD,优势为何消失？,是,VVI,与,DDD,一样好？,还是,DDD,与,VVI,一样差？,起搏技术碰到新挑战,生理性起搏同步失同步再同步,第8页,Danish,研究,与,DDDR,起搏相比，,AAIR,起搏时，,AF,发生率更低,(7.4%vs.23.3%,p=0.03).,（注：显然，,DDDR,起搏,AF,发生率高原因系与心室起搏存在直接相关）,深入研究发觉,生理性起搏同步失同步再同步,第9页,MOST,试验,:,DDDR,模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时,2.6,倍,Risk of HFH,Cumulative%Ventricular Pacing,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,Within 95%confidence,生理性起搏临床需求,:,降低心衰住院率,Sweeney MO,et al.Circulation;23:2932-2937,生理性起搏同步失同步再同步,第10页,DDD,起搏器保持了房室同时，显著优于,VVI,当,DDD,伴较高百分比心室起搏时，心室不一样时右室起搏带来危害抵消了房室同时益处,长久以来，房室次序和频率反应性起搏认作是生理性起搏方式。忽略了,心室同时,主要性,.,生理性起搏同步失同步再同步,第11页,生理性起搏需要再认识,不一样起搏方式大规模临床试验结果令人失望，所谓,“,生理性起搏,”,并不能提升患者生存率,根本原因,右室心尖部起搏改变了心室激动次序，使左右心室激动不一样时,带来不利血流动力学效应,生理性起搏同步失同步再同步,第12页,RVA LV,间隔,LV,侧壁,；,RV:LV,室间不一样时,;LV:,室内不一样时,右室起搏危害,右室起搏时机械活动不一样时,窦性心律双室同时除极,右室起搏,生理性起搏同步失同步再同步,第13页,右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式实质是病理性起搏，并引发左室横向重构,VVI,与,DDD,右室起搏危害相同,右室起搏使左右心室不一样时，,左室间隔与游离壁不一样时，,不一样部位左室游离壁不一样时,二尖瓣返流,后乳头肌功效不全，,左房增大，房颤增加，心功效下降,右室起搏危害,生理性起搏同步失同步再同步,第14页,鉴于大量循证医学结果及右室起搏不良作用危害研究，必将引发生理性起搏一场革命,降低右室起搏，发展心室同时起搏,生理性起搏同步失同步再同步,第15页,AAI,起搏：,房颤发生率：,平均年发生率,1.6%,DDD,起搏,房颤发生率：,平均年发生率达,12.7%,AAI,起搏模式,生理性起搏同步失同步再同步,第16页,AAI,起搏顾虑：太冒险？,（窦房结功效不全可能是个别患者传导系统退行性改变开始）,房室阻滞,房性快速性心律失常：尤其是房颤,生理性起搏模式选择及评价,AAI,起搏模式,生理性起搏同步失同步再同步,第17页,AAIsafeR,功效可使起搏器在大多数情况下以,AAI,模式工作，当无心室自主搏动时又能以,DDD,模式工作。,AAIsafeR,（安全心房起搏式）,生理性起搏同步失同步再同步,第18页,AAI Safe R,功效,目标,：对一过性房室阻滞患者降低右室起搏,原理,：平素,AAI,起搏，伴有,DDD,模式做心室保护,意义,：,房室结有自主传导功效患者应用,AAI Safe R,功效后，仅有0.1%起搏（1.5/天，9小时/整年）,降低心室不一样时右室起搏,（,ela,）,生理性起搏同步失同步再同步,第19页,连续,2,次,QRS,波脱落后，马上触发,AAI,自动转为,DDD(R),起搏模式,降低心室不一样时右室起搏,（,ela,）,生理性起搏同步失同步再同步,第20页,AAIsafeR,：延长起搏器寿命,起搏器寿命延长,28,个月,DDD,AAIsafeR,2,+,2 years,Based on:,DDD mode:,50%A and V pacing-60 min,-1,-2.5V-0.5 ms-500 Ohms,AAIsafeR mode,:50%A pacing and 0.09%V pacing-60 min,-1,-2.5 V-0.5 ms-500 Ohms,生理性起搏同步失同步再同步,第21页,年,ESC,Pacing and CRT Guidelines,针对病态窦房,结功效不全患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了,MPV,概念及,最小化心室起搏,治疗策略。,（,MPV,=,M,inimization of,P,acing in,V,entricular,）,生理性起搏发展,新,方向被,年,ESC,明确指出：,生理性起搏同步失同步再同步,第22页,AAI(R)Mode,：,基于心房，允许本身房室间传导起搏,PR,间期仅受基础心房率或感知器频率限制；只需先于下个,AS or AP,发生,VS,事件,MVP,基础运作,生理性起搏同步失同步再同步,第23页,DDD(R),转换,：,假如连续丧失本身房室传导时，需要心室支持,MVP,基础运作,生理性起搏同步失同步再同步,第24页,与传统双腔起搏组相比：,在保障心房起搏前提下，利用降低右室起搏策略,(,Search AV+,Search AV,MVP,),试验组能够降低,90%,以上无须要右室起搏,试验组连续性房颤风险性降低,40%,试验组因为降低了连续性房颤发生，从而也降低了,40%,因房颤,引发射频消融治疗和心衰住院率,SAVE PACe,研究结论：,生理性起搏同步失同步再同步,第25页,起搏部位研究,RVOT vs RVA,比较,长久右室心尖部起搏会恶化心室功效,RVOT,能降低起搏后心室激动不一样时，减轻起搏对心室功效不良影响,生理性起搏同步失同步再同步,第26页,=RVOT Pacing,=RVA Pacing,Tse,和,Lau,试验中,6,个月没有什么改变，但,18,个月,之后,EF,有显著改变,1,Gammage,和他同事也在,12,个月后观察到类似结果,2,1,Tse et al.,J Am Coll Cardiol,;40:1451,2,Gamage et al.Heart Rhythm,;1:S243,右室流出道起搏和右室心尖部起搏比较,长久结论,:,右室流出道起搏优于右室心尖部起搏,生理性起搏同步失同步再同步,第27页,RVOT,解剖学,AP View,LAO View,AP,：,RVOT,下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣,LAO,：,RVOT,左缘为间隔部，右缘为右室游离壁,生理性起搏同步失同步再同步,第28页,生理性起搏同步失同步再同步,第29页,His,束起搏,优点：,愈加靠近正常心室除极和机械收缩方式,起搏不会影响血流动力学,缺点：,需要术中标测,His,束电位,操作复杂，手术时间长,生理性起搏同步失同步再同步,第30页,His,束旁起搏,术中定位,Native,Pace,生理性起搏同步失同步再同步,第31页,His,束旁起搏,起搏前,起搏后,P,LVEDD,（,mm,）,598,526,0.01,LVESD,（,mm,）,5110,438,0.01,FS,（,%,）,147,2010,0.01,LVEF,（,%,）,209,438,0.01,生理性起搏同步失同步再同步,第32页,His,束旁起搏能减小左室内径，提升心功效,结果：心胸百分比缩小,起搏前：,0.610.06,起搏后：,0.570.07,P,0.01,生理性起搏同步失同步再同步,第33页,CRT,治疗慢性心衰,CRT,心脏再同时治疗,(Cardiac Resynchronization Therapy),又称为双心室起搏,/,除颤治疗,(Biventricular Pacing),心衰,30%,进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。,结合射频、起搏、,PTCA,技艺，科技与经验一体,CRT,患者多无传统单、双腔起搏适应征,与传统起搏不一样，要求尽可能,100%,起搏左右心室,生理性起搏同步失同步再同步,第34页,中国心脏再同时治疗慢性心衰提议,CSPE,ACC/AHA/HRS,原发疾病,不论缺血性或特异性扩张性心肌病,不论缺血性或特异性扩张性心肌病,心脏节律,窦性心律,窦性心律,NYHA,分级,III/IV,III/IV,EF,35%,35%,LVEDD,55mm,无强调,药品治疗效果欠佳,是,是,QRS,120ms,120ms,I,类适应证,生理性起搏同步失同步再同步,第35页,CRT,疗效取决于能否改进心脏运动不一样时,患者是否存在运动不一样时,CRT,后能否改进运动不一样时,就成为,CRT,治疗关键,。,生理性起搏同步失同步再同步,第36页,再同时治疗带来益处可能机制,1.,改进室内同时,2.,改进房室同时,3.,改进室间同时,心脏再同时,恢复机械和电同时,帮助药品纠正神经,体液激素紊乱,逆转左室重构,缓解症状,改进生活质量,降低死亡,延长寿命,生理性起搏同步失同步再同步,第37页,CRT,治疗慢性心衰,心房,右心耳,双心室,冠状静脉分支,(,左心室,),右心尖,(,右心室,),目标,治疗充血性心力衰竭,生理性起搏同步失同步再同步,第38页,“,定位图 右前斜造影,生理性起搏同步失同步再同步,第39页,CRT,治疗前后,ECG,改变,左：,CRT,前,右：,CRT,后,生理性起搏同步失同步再同步,第40页,心室同时起搏前,心室同时化起搏治疗结果,心室同时起搏后,心室同时起搏,生理性起搏同步失同步再同步,第41页,以上研究尤其是,年公布,MIRACLE,研究表明,CRT,较单用药品组能够显著改进,NYHA,分级，,6,分钟步行距离，运动能力和生活质量。,CRT,治疗是否能够降低死亡率？,年,3,月,ACC,公布里程碑意义,CARE HF,研究明确回答了这个问题：,Yes,！,生理性起搏同步失同步再同步,第42页,防止无须要心室起搏,+,选择性部位起搏,(WHEN),(,WHERE,),勉励本身传导 模拟正常激动,最生理治疗方案,生理性起搏同步失同步再同步,第43页,提供最生理性起搏,使病人最大化受益,针对不一样病人,临床需要,以及病人,经济情况,将二者有机结合起来，提供最小化心室起搏和选择性部位起搏完整处理方案,:,最正确选择,:MVP+,选择性部位起搏,理想选择,:SearchAV,+,+,选择性部位起搏,经济选择,:,设置合理,AV,+,选择性部位起搏,基础选择,:SearchAV+,选择性部位起搏,生理性起搏同步失同步再同步,第44页,