糖尿病的临床治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖 尿 病,糖尿病的临床治疗,第1页,嘉荫农场职员医院,王洪世,糖尿病的临床治疗,第2页,主要内容,诊疗与分型,口服抗糖尿病药治疗,胰岛素治疗,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病的临床治疗,第3页,糖尿病诊疗新标准,1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl),或,2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl),或,3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平,11.1mmol/l(200mg/dl),儿童糖尿病诊疗标准与成人一致,糖尿病的临床治疗,第4页,诊疗新标准解释,糖尿病诊疗是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值,空腹指最少8小时内无任何热量摄入,任意时间指一日内任何时间，不论上次进餐时间及食物摄入量,OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),糖尿病的临床治疗,第5页,口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做猛烈运动，无需卧床,从口服第一口糖水时计时，于服糖后1小时、2小时取血（用于诊疗可仅取空腹及2小时血）,糖尿病的临床治疗,第6页,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克,试验前停用影响OGTT药品如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,糖尿病的临床治疗,第7页,糖尿病诊疗注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值到达糖尿病诊疗标准者必须在另一日按诊疗标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊疗标准，则需在随防中复查明确,急性感染、创伤、循环或其它应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊疗为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病的临床治疗,第8页,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊疗标准 （静脉血浆糖值）,空腹血浆糖(mmol/l),2小时血浆糖(mmol/l),正常,6.1,7.8,IGR,IFG,6.1-7.0,7.8,IGT,6.1,7.8-11.1,IFG+IGT,6.1-7.0,7.8-11.1,糖尿病,7.0,11.1,糖尿病的临床治疗,第9页,糖尿病分型,临床阶段,正常血糖正常糖耐量阶段,高血糖阶段,糖调整受损,糖尿病,病因分型,1型糖尿病：两个亚型,2型糖尿病,其它特殊类型糖尿病：八个亚型,妊娠期糖尿病,糖尿病的临床治疗,第10页,起病急（幼年多见）或缓（成人多见）,易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以 达充分代谢控制或维持生命,针对胰岛细胞抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性,可伴其它本身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,1型糖尿病：本身免疫中介性（1A型）,糖尿病的临床治疗,第11页,酮症起病，控制后可不需胰岛素数月多年,起病时 HbA1c水平无显著增高,针对胰岛细胞抗体阴性,控制后胰岛细胞功效不一定显著减退,1型糖尿病特发性（1B型）,糖尿病的临床治疗,第12页,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中90%左右,中、老年起病：最近青年人亦开始多见,肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压,多数起病迟缓，半数无任何症状，在筛查中发觉,发病初大多数不需用胰岛素治疗,糖尿病的临床治疗,第13页,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中首次发觉糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）,75g OGTT中所见任何程度糖耐量异常（DM/IGR）,产后6周需复查OGTT,重新确定诊疗,正常,IFG或IGT,糖尿病重新分型,糖尿病的临床治疗,第14页,2,型糖尿病发生,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗和高胰岛素血症,但,糖耐量正常,胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴,糖耐量低减,2,型糖尿病,细胞功效障碍,Adapted from Saltiel 45:1661,糖尿病的临床治疗,第15页,2 型糖尿病降糖治疗,单药治疗可控制,FPG120mg/dL,HbA,1C,140mg/dL,HbA,1C,8%,开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗,联合药品治疗或胰岛素补充治疗可控制,继续,联合药品治疗或胰岛素,补充治疗不足以控制开始胰岛素替换治疗,非药品办法不能控制,开始口服单药治疗,糖尿病的临床治疗,第16页,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,磺脲类药品:格列吡嗪 格列齐特,非磺脲类药品:瑞格列奈 那格列奈,双胍类药品:,二甲双呱,胰岛素增敏剂,:罗格列酮 吡格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂:,阿卡波糖,糖尿病的临床治疗,第17页,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病,饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者,1型糖尿病,与胰岛素配合治疗,糖尿病的临床治疗,第18页,磺酰脲类分类,第一代,甲磺丁脲(tolbutamide),氯磺丙脲(chlorpropamide),第二代,格列苯脲(glibenclamide),格列奇特(gliclazide),格列吡嗪(glipizide),格列喹酮(gliquidone),第三代,格列美脲(glimepiride,),磺脲类药品分类,糖尿病的临床治疗,第19页,磺脲类药品药代动力学,化学成份,格列本脲,格列齐特,格列吡嗪,格列吡嗪,控释片,格列喹酮,达峰时间,3,-,4,3,-,4,1,-,2,6,-,12,2,-,3,半,衰,期,6,-,12,6,-,12,2,-,4,2,-,4,3,维持时间,16,-,24,10,-,20,8,-,12,8,-,12,去除路径,50%,尿,50%,粪便,60,-,70%,尿,20%,粪便,90%,尿,10%,粪便,90,%,尿,10,%,粪便,5%,尿,95%,粪便,代谢物,代谢物有降,糖作用,代谢物抑制,血小板聚集,降血脂,代谢物抑制,血小板聚集,降血脂,糖尿病的临床治疗,第20页,第三代磺酰脲类药品 （格列美脲）,所结合SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快,降糖作用显著、有效药品剂量低,刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓,细胞功效衰竭（在相同控制血糖条件下）,低血糖事件发生率低,对ATP-敏感钾通道组织选择性好,增加体重不显著,胰外降糖作用显著，如可快速激活（提升）脂肪、肌肉组织GLUT4活性（数量）,每日服药一次，依从性好,糖尿病的临床治疗,第21页,磺脲类药品副作用,磺脲类主要副作用为低血糖-,低血糖发生往往不象胰岛素引发那样轻易早期觉察，且连续时间长，造成永久性神经损害,可能心血管不良反应-有争论,UGDP认为磺脲类药品能关闭心肌细胞膜上ATP敏感钾通道，妨碍心脏对缺血时正常扩张反应,糖尿病的临床治疗,第22页,诺和龙,模拟自然 恢复生理性胰岛素分泌安全性及耐受性,无肾毒性作用,无严重低血糖,不影响心肌细胞，对心血管无负面作用,*,无肝毒性作用,胃肠道反应罕见,不加速,细胞功效衰竭,*Diabetologia()44:747-756,糖尿病的临床治疗,第23页,双胍类药品,种类,苯乙双胍,二甲双胍,作用机理,还未完全说明，包含,降低肝脏葡萄糖输出,促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉,降低脂肪和葡萄糖氧化,增加小肠葡萄糖转换,糖尿病的临床治疗,第24页,双胍类药品作用机制,胰 岛 素 分 泌 减 少,降低肝糖输出,增加肌肉葡萄糖摄取,糖尿病的临床治疗,第25页,双胍类（二甲双胍）药品优点,降糖作用显著，存在剂量效应关系,最小有效剂量 0.5g，最正确剂量 2.0g，最大剂量 2.5g,治疗剂量内二甲双胍极少诱发乳酸性酸中毒,应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素显著高者为首选,不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护,细胞,含有调脂、抗凝作用,糖尿病的临床治疗,第26页,双胍类药品副作用,常见有消化道反应,恶心、呕吐、腹胀、腹泻,乳酸性酸中毒,多发于老年人，肾功效不全患者尤要注意,服用苯乙双胍患者相对多见,糖尿病的临床治疗,第27页,胰岛素增敏剂,糖尿病的临床治疗,第28页,格列酮类作用机制(1),高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体),PPAR 为一组核转录因子，包含PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发觉。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用主要调控子。,New oral therapies for type2 DM,Sunder Mudaliar et al,Annu.Rev.Med.,糖尿病的临床治疗,第29页,TZD,惯用剂量,药品惯用剂量,罗格列酮4-8 mg(1-2次/天),吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,处方时应与磺脲类药品或胰岛素适用,糖尿病的临床治疗,第30页,噻唑烷二酮类药品副作用,头痛、乏力、腹泻,与磺脲类及胰岛素适用，可出现低血糖。,部分患者体重增加。,可加重水肿,可引发贫血和红细胞降低,糖尿病的临床治疗,第31页,-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,糖尿病的临床治疗,第32页,拜唐苹:抑制糖分解延缓糖吸收,竞争性抑制,糖苷酶,减慢葡萄糖吸收入血,使餐后血糖峰值降低,干预IGT,糖尿病的临床治疗,第33页,a-,糖苷酶抑制剂（拜唐苹）,一线治疗药品,肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用,降低餐后血糖作用比空腹血糖更强,可与饮食、运动及其它降糖药品联合使用,作用不会随用药时间推移而降低,无严重不良反应：对肝、肾无影响,2型糖尿病实用目标和治疗（,第3版）,亚太地域2型糖尿病政策组,年5月,糖尿病的临床治疗,第34页,口服药品联合应用,联合治疗理论基础,单一药品治疗疗效逐年减退，长久效果差,联合治疗目标,改进糖代谢，长久良好血糖控制,保护,细胞功效，延缓其衰退,减轻胰岛素抵抗,延缓、降低并发症发生和死亡,糖尿病的临床治疗,第35页,单一药品不能满意控制血糖,不一样作用机理药品能够联合，扬长避短,普通联合应用2种药品，必要时可用3种药品,考虑费用效果原因,2型糖尿病联合疗法标准,糖尿病的临床治疗,第36页,口服药品联合应用,胰岛素促分泌剂,（磺酰脲类、非磺酰脲类）,-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,糖尿病的临床治疗,第37页,胰岛素结构,胰岛素是由51个氨基酸组成双链多肽激素,分子量为5734道尔顿,A链：21氨基酸；B链：30氨基酸,酸性，等电点为5.3,不一样物种胰岛素，氨基酸组成不一样,糖尿病的临床治疗,第38页,胰岛素分泌和代谢,基础分泌：24 单位/天,餐后分泌：2426 单位/天,低血糖时(血糖30mg/dl):停顿分泌,内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;,门脉血胰岛素是外周动脉2-3倍,静脉3-4倍,半衰期:内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟,C肽:5%在肝脏代谢;,C肽半寿期:11.1 分钟;,C肽外周血浓度是胰岛素5倍,糖尿病的临床治疗,第39页,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点：2型糖尿病发病机理,胰岛素,敏感性,胰岛素,分泌,大血管病变,30%50%50%,50%70%-100%,40%,70%150%10%,100%100%,2型,糖尿病,糖耐量低减,出现胰岛,素抵抗,正常糖代谢,Leslie RDG等，糖尿病发病分子机制第22章，131156页，1997）,糖尿病的临床治疗,第40页,胰岛素使用适应,证,1,型糖尿病,2,型糖尿病,口服药,无效者,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,外伤,手术等),严重疾病(如结核病),肝肾功效衰竭,妊娠,糖尿病,各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增,多,症,慢性钙化性胰腺炎等等,糖尿病的临床治疗,第41页,2型糖尿病何时要用胰岛素?,1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。,2）有严重慢性并发症。,3）创伤、大手术。,4）肝、肾功效不全。,5）妊娠期及哺乳期；,6）口服磺脲类降糖药继发失效。,7）经饮食、运动、口服药品治疗后血糖仍不能达标者。,8）显著消瘦病人。,9）空服血糖高于13.9mmol/L时。,糖尿病的临床治疗,第42页,胰岛素补充治疗,补充治疗适应证,补充治疗方法,糖尿病的临床治疗,第43页,在T2DM中使用睡前NPH理论依据,能降低夜间肝糖异生,降低空腹血糖,中效胰岛素最大活性是在睡前（10 pm）用药后,8小时,，恰好抵消在6:00-9:00之间逐步增加胰岛素抵抗（拂晓现象）,最低血糖水日常出现在病人醒来时,（7 am）,，易于自我监测血糖，防止出现低血糖,依从性好，操作简单、快捷,糖尿病的临床治疗,第44页,胰岛素补充治疗提议,继续使用口服降糖药品,晚10点后使用中效或长期有效胰岛素,初始剂量为0.2 IU/kg,监测血糖,3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU,空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化),糖尿病的临床治疗,第45页,胰岛素补充治疗,口服抗糖药为基础，联合胰岛素,普通睡前NPH FPG控制满意后,白天餐后血糖能够显著改进,为改进晚餐后血糖，考虑早餐前 NPH 联合口服抗糖药,每日2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂,糖尿病的临床治疗,第46页,胰岛素补充治疗转换至替换治疗,外源胰岛素用量靠近生理剂量时改成替换治疗,先停用口服药改为INS 替换治疗,INS替换后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂,糖尿病的临床治疗,第47页,胰岛素替换治疗注意点（1）,替换治疗：内生胰岛功效很差或存在口服药治疗禁忌证,多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖胰岛素给药联合,基础胰岛素设定,：,NPH:起效时间3小时，达峰时间6-8小时，连续时间14-16小时,NPH睡前剂量设定要个体化，逐步调至满意剂量。,基础量设置过小：餐前血糖下降不满意,基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,糖尿病的临床治疗,第48页,胰岛素替换治疗注意点（2）,替换治疗要求：,餐前设定,基础铺垫好，餐前R不应过大,替换治疗胰岛素日剂量：,应在生理剂量范围。,过低，不利于血糖控制,过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加,糖尿病的临床治疗,第49页,替换治疗方案（1）,两次注射/日,两次预混胰岛素或自己混合短效中长期有效胰岛素,优点,：简单,注意点,：,1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生 低血糖,2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如,a,糖酶抑制剂或二甲双胍，,3）晚餐前NPH用量过大，可能造成前午夜低血糖,4）晚餐前NPH用量不足，可造成FPG控制不满意,糖尿病的临床治疗,第50页,替换治疗方案（2）,三次注射,早餐前 午餐前 晚餐前,R R R+NPH,靠近生理状态,注意点：量大时 12Am-3Am低血糖,NPH晚餐前,量小时 FBG控制不好,糖尿病的临床治疗,第51页,替换治疗方案（3）,四次注射,R R R NPH 睡前,当前临床上常使用方案,符合大部分替换治疗,糖尿病的临床治疗,第52页,替换治疗方案（4）,五次注射,R R R 三餐前,NPH 8Am左右 NPH睡前,两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分,是皮下注射给药方式中非常符合生理模式给药方式,糖尿病的临床治疗,第53页,能够模仿正常胰岛素分泌曲线治疗方法 CSII胰岛素泵治疗,与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需,要，生活自由度增加。,替换治疗方案（五）,糖尿病的临床治疗,第54页,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病,妊娠期糖尿病,在了解力和自觉性高2型糖尿病病人,（当用相对简单胰岛素治疗方案不能到达目标时,可考虑强化治疗）,妊娠合并糖尿病,糖尿病的临床治疗,第55页,短期CSII强化治疗含有快速稳定控制血糖作用,2周CSII治疗显著改进B细胞功效,胰岛素第一时相分泌部分恢复可能是经过短期CSII治疗初诊2型糖尿病患者维持长久血糖控制原因,CSII治疗对初诊2型糖尿病患者,血糖及胰岛B细胞功效影响,糖尿病的临床治疗,第56页,胰岛素强化治疗,初始,剂量确实定,按病情轻重:全胰切除病人日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位。,国外主张,1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超出1.0；,2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,糖尿病的临床治疗,第57页,普通短效胰岛素治疗不足,达峰时间慢90分钟达峰，较难与血糖达峰同时,因为起峰慢，为控制餐后2小时血糖、往往用剂量偏大。,餐后2小时血糖控制达标用胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖,长久加餐体重,不加餐 进餐固定，生活不足大 低血糖发生较多,糖尿病的临床治疗,第58页,超短效胰岛素特点,优点：A)起效快，达峰快，更符合生理需求,B)克服了普通胰岛素缺点:低血糖，加餐，进食固定等,C)可能使用更合理剂量,注意事项：,1型DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重,2型DM：胰岛功效衰退显著时,基础状态INS,超短效胰岛素优点,与血糖同时性最好,低血糖发生极少,最理想泵用胰岛素,糖尿病的临床治疗,第59页,2型糖尿病治疗程序,新诊疗2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类,或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双,胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药品之间,联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑,制剂或双胍类,或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药品治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,糖尿病的临床治疗,第60页,2型糖尿病治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药品之间,联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶,抑制剂或双胍类,或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类,或,磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长期有效制剂每日1-2次）间联合,血糖控制不满意,屡次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替换治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用,二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,糖尿病的临床治疗,第61页,血浆葡萄糖（mmol/L）空腹 4.4-6.17.0 7.0,非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0,糖化血红蛋白（%）7.5,血压（mmHg）130/80 140/90,体重指数（Kg/m）M25 M27 M27,F24 F26 F26,总胆固醇（mmol/L）1.1 1.1-0.9 0.9,甘油三酯（mmol/L）1.5 2.2 2.2,LDL-C 4.5,2型糖尿病控制目标,良好 普通 不良,IDF/WPR,糖尿病的临床治疗,第62页,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,定义,因为糖尿病极度控制不良所产生一个需要急诊治疗情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及,-羟丁酸)5mmol/L，需要对患者采取主动胰岛素及静脉补液治疗,糖尿病的临床治疗,第63页,DKA诱因,饮食不妥,胰岛素减量或停用,感染、手术、外伤等应激,糖尿病的临床治疗,第64页,DKA症状,糖尿病的临床治疗,第65页,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量,：,1升/小时，给3小时;今后依据需要调整：通,常治疗第一个24小时内液体总量为4-6升,液体种类,：,通惯用,等渗盐水,；,假如血钠超出150mmol/L,使用,低渗盐水,，这类液体最多1-2升；,血糖降至13。9mmol/L，用,5%葡萄糖,+胰岛素；,假如血PH值7.0,使用碳酸氢钠,糖尿病的临床治疗,第66页,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾,除非血钾浓度3.5mmol/L，不然在第一个1升液体中，不需要加钾,依据以下血钾浓度，考虑补钾量,血钾5.5mmol/L，不需加氯化钾,注意：20mmol 氯化钾=1.5g,见尿补钾,补液+胰岛素/2-4小时后普通都要补钾,糖尿病的临床治疗,第67页,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素,初始剂量,为4-6单位/小时(平均5单位/小时),直到血糖降至13。9mmol/L。随即调整输注5%葡萄糖时胰岛素输注速度(通常为1-2单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，,直到患者能进食，改为皮下注射,有条件可用胰岛素泵治疗,连续静脉输注,糖尿病的临床治疗,第68页,糖尿病治疗-科学和艺术结合,要使药品发挥更加好作用：早、巧、活、避害,早,：才能保护,细胞,巧,：适应患者,生理情况,，对病情做一个全方面评定,活,：灵活地选取不一样药品，单或联用，,合理剂量，及时增减，实现达标,避害,：尽可能防止药品副作用,糖尿病的临床治疗,第69页,谢谢大家！让我们都来关爱糖尿病,糖尿病的临床治疗,第70页,