肾性贫血指南解读专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾脏病贫血治疗指南解读,武汉市,同仁医院,肾性贫血指南解读,第1页,目 录,rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中意义,rHuEPO治疗肾性贫血靶目标值,rHuEPO临床应用,rHuEPO治疗低反应性（EPO抵抗）,rHuEPO辅助治疗（铁剂治疗）,肾性贫血指南解读,第2页,中国成人CKD发病率为10.8%。,CKD患者贫血发病率为40%-60%，透析患者为70%-90%，约98.91%准备进入透析患者发生贫血。,贫血是影响CKD患者生活质量最常见并发症。,在透析患者中尽管治疗率高达97.42%，但达标率较低，HD和PD患者达标率分别为70.53%和40.86%，贫血依然是值得重视问题。,我国患者CKD贫血现实状况,肾性贫血指南解读,第3页,1999,14,13,12,11,10,9,8,KDOQI,中国,EBPG,KDOQI,KDOQI,中国,EBPG,NHCT trial,CHOIR trial,CREATE trial,TREAT trial,CVD/CHF/DM,指南修订背景,肾性贫血指南解读,第4页,患者,转归（高Hb靶组 vs 低Hb靶组）,HR/RR,NHCT,1998,美国HD；伴CHF,n=1233,联合终点,（死亡或MI）,MI/住院率/严重心衰等,需输血者比率,血管通路血栓形成,1.3（0.91.9）,无统计学差异,21 vs 31%(p0.001),39 vs 29%(p=0.001),CHOIR(Singh.),美国3/4期CKD；,n=1432,联合终点,总住院率,CVD住院率,1.34(1.031.74),1.18(1.021.37),1.34(1.011.48),CREATE(Drueke.),多国3/4期非重症CKD,n=603,联合终点,需要透析,0.78(0.531.14),127 vs 111(p=0.03),TREAT(Pfefferet al.),多国3/4期T2DM合并CKD；,n=4.38,联合终点,卒中,心脏血管手术,需要输血,1.05(0.941.17),1.92（1.382.68）,0.71(0.540.94),0.56(0.490.65),肾性贫血指南解读,第5页,高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低,Lower target,Higher target,FDA analysis of data collected from,NHCT,n=,高Hb靶目标带来矛盾现象,肾性贫血指南解读,第6页,FDA analysis of data collected from,CHOIR,肾性贫血指南解读,第7页,高靶目标组死亡率高原因：,高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;,ESA和/或铁剂本身副作用;,造成EPO低反应合并症;,其它,关注指南修订：,怎样制订Hb靶目标？,怎样降低ESA及铁剂用量，减轻副作用？,怎样处理EPO抵抗(低反应)？,产生矛盾可能机制,肾性贫血指南解读,第8页,肾性贫血指南解读,第9页,靶目标值,：,Hb水平应不低于110g/L(Hct大于33%)，但不推荐Hb维持在130g/L以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。,靶目标值应依据患者年纪、种族、性别、生理需求以及是否合并其它疾病情况进行个体化调整,肾性贫血指南解读,第10页,1、,使用时机,透析或非透析CKD患者，间隔2周或者以上连续2次Hb均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始rHuEPO治疗。,rHuEPO临床应用,肾性贫血指南解读,第11页,2、使用路径,rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射一样有效。,对非透析患者，推荐选择皮下注射。对血液透析患者，能够选择静脉给药，也可选择皮下注射。,对腹膜透析患者，提议皮下注射。,肾性贫血指南解读,第12页,3、,使用剂量,：,初始剂量,皮下给药：100120IU/Kg/W；静脉给药：120150IU/Kg/W。,初始剂量要考虑患者贫血程度和贫血原因，对于Hb70g/L患者，应适当增加初始剂量。,非透析或残余肾功效很好透析患者可适当降低初始剂量。,血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。,肾性贫血指南解读,第13页,ESA剂量调整解读：Hb变异性,JASN 20:479-487,Hb变异性是指使用ESA脉冲式治疗CKD患者Hb水平在靶目标水平上下波动现象,Hb变异性有各种计算方法,肾性贫血指南解读,第14页,Hb变异性(g/dL/wk),Hb(g/dL),严重CVD/患者年,FDA Analysis,NHCT 结果分析：Hb变异性与HD患者预后相关,肾性贫血指南解读,第15页,ESA剂量调整解读：Hb变异性与CKD患者预后相关,Yang,等发觉，Hb变异性每增加0.5、1、1.5 g/dl，死亡率分别增加15%、33%、53%(JASN),Hb变异性增加机制复杂，包含ESA、铁缺乏、尿毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等相关,慎重调整ESA剂量，防止Hb短期内过快改变，是降低CKD患者死亡率主要机制(NEJM),肾性贫血指南解读,第16页,4、剂量调整,应依据患者Hb增加速率调整rHuEPO剂量,：,初始治疗Hb增加速度应控制在,每个月,1020g/L范围内稳定提升，,4个月,到达Hb靶目标值。,如,每个月,Hb增加速度10g/L，除外其它贫血原因，应增加rHuEPO使用剂量25%；,如,每个月,Hb增加速度20g/L，应降低rHuEPO使用剂量25%50%，但不得停用。,维持治疗阶段，rHuEPO使用剂量约为诱导治疗期2/3,若维持治疗期Hb浓度,每个月,改变10g/L，应酌情增加或降低rHuEPO剂量25%。,肾性贫血指南解读,第17页,5、,给药频率,在贫血诱导治疗阶段，应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症及应用rHuEPO规格，每七天13次给药。,进入维持治疗期后，应依据患者Hb水平维持以及不良反应情况，选择每七天12次给药,或每12周给药1次,。,rHuEPO 每七天1次给药，含有相同疗效，且降低患者注射次数，增加依从性。,肾性贫血指南解读,第18页,定义：,皮下注射rHuEPO到达300IU/Kg/W(0 IU/W),或静脉注射rHuEPO到达500IU/Kg/W(30000IU/W),治疗4个月后，Hb仍不能到达或维持靶目标值，称为EPO抵抗。,rHuEPO低反应性（EPO抵抗）,肾性贫血指南解读,第19页,time(months),Fraction surviving,ESA剂量越高，反应性越低，死亡率越高,FDA exploratory analysis,解读rHuEPO反应性：与死亡率正相关,肾性贫血指南解读,第20页,肾性贫血指南解读,第21页,铁缺乏,炎症性疾病,慢性失血,甲状旁腺功效亢进,纤维性骨炎,铝中毒,血红蛋白病,维生素缺乏,多发性骨髓瘤,恶性肿瘤,营养不良,溶血,透析不充分,ACEI/ARB和免疫抑制剂等药品使用,脾功效亢进,EPO抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,EPO抵抗常见原因,肾性贫血指南解读,第22页,评定患者ESA抵抗类型，针对ESA抵抗特定原因进行治疗。,对纠正原发病因后仍存在ESA治疗抵抗患者，提议采取个体化方案进行治疗，并评定血红蛋白下降、继续ESA治疗和输血治疗风险。,对初始和取得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量（基于体质量计算）4倍。,肾性贫血指南解读,第23页,接收,rHuEPO治疗患者，不论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂到达并维持铁状态目标值。,血液透析患者比非血液透析患者需要更大铁补充量，静脉补铁是最正确补铁路径。,补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁,补充铁剂,肾性贫血指南解读,第24页,HD患者优先选择静脉使用铁剂。,非透析患者或PD患者，能够静脉或口服使用铁剂。,若患者TSAT,20%,和,/,或,SF,100 ng/ml,，需静脉补铁,100,125 mg/,周，连续,8,10,周。,若患者TSAT,20%,，,SF,水平,100 ng/ml,，则每七天一次静脉补铁,25,125 mg,。,若,SF,500 ng/ml，补充静脉铁剂前应评定EPO反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床情况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。,肾性贫血指南解读,第25页,对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。,不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。,应该尽可能防止输血（尤其是希望肾移植患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血标准。,以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞红细胞）：出现心血管、神经系统症状严重贫血；合并EPO抵抗贫血。,其它辅助治疗,肾性贫血指南解读,第26页,CKD患者最少每年监测血红蛋白水平1次；,ESA初始治疗期间应每个月最少监测血红蛋白水平1次；,维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月最少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每个月最少监测血红蛋白1次。,肾性贫血指南解读,第27页,小 结,1、依据CKD患者贫血情况，及时开始EPO治疗。,2、应依据患者Hb增加速率调整rHuEPO剂量，控制Hb变异性，rHuEPO 每七天1次给药，可增加患者依从性。,3、EPO治疗同时应排除产生EPO抵抗可能原因，注意补充铁剂，HD患者优先选择静脉铁剂。,4、加健壮康宣传教育，做好医患沟通，提升病人依从性。,肾性贫血指南解读,第28页,生活质量,医保费用,副作用,死亡率,？,生活质量,医保费用,副作用,死亡率,？,肾性贫血指南解读,第29页,感谢大家的聆听,肾性贫血指南解读,第30页,