胸痛的诊治流程讲义课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胸痛诊疗策略,吴志勇,1,胸痛的诊治流程讲义课件,第1页,主要内容,胸痛概述,胸痛发病机制,胸痛病因,胸痛疾病分类,各类胸痛疾病临床特征,胸痛诊疗,胸痛诊疗流程,2,胸痛的诊治流程讲义课件,第2页,胸痛概述,胸痛是指颈部与上腹之间不适或疼痛,主要由胸部疾病所致，少数为其它疾病引发,往往呈间断发作,胸痛程度与个体痛阈相关，与疾病轻重程度不完全一致,3,胸痛的诊治流程讲义课件,第3页,胸痛概述,大多数急性胸痛患者临床预后是好,首先要考虑是否由急性、潜在致命疾病引发，如急性冠脉综合症（,ACS,），主动脉夹层，急性肺栓塞、心包堵塞及自发性气胸,国外报道,3,在急诊诊疗为非心源性胸痛病人在,30,天内发生恶性心脏事件,临床特点：临床表现差异、病种繁多、严重者危及生命、可救治性,早期识别和判别胸痛，及时救治，受益大,4,胸痛的诊治流程讲义课件,第4页,急性胸痛是急诊内科最常见病症,三级医院约,20,30,约占急诊内科病人,5,20,急性胸痛,5,胸痛的诊治流程讲义课件,第5页,国外胸痛流行病学,病因,家庭医生（）,抢救调度中心(）,救护车（）,急诊室（）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其它,16,19,18,26,6,胸痛的诊治流程讲义课件,第6页,国内急性胸痛,注册研究,年在北京进行一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市,17,所二、三级医院急诊患者,5666,例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者,4%,；全部胸痛患者中，,ACS,患者占,27.4%,，主动脉夹层占,0.1%,，肺栓塞占,0.2%,，非心源性胸痛占,63.5%,；,急诊胸痛收住院百分比,12.3%,，未收住院胸痛患者在此次就诊,30,天后随访无事件率为,75%,，其余,25%,包含了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊情况,该调查提醒，,ACS,在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊胸痛患者中，可能漏诊、误诊包含,ACS,在内胸痛疾病百分比非常高,7,胸痛的诊治流程讲义课件,第7页,时刻保持对这些致命性疾病警觉性,掌握这些致命性疾病主要临床特征,能够提供必要检验伎俩,判别这些致命性疾病合理流程,急性胸痛,8,胸痛的诊治流程讲义课件,第8页,炎症,外伤,肿瘤或理化原因造成损伤,组织内所产生各种化学物质或组织张力,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉感觉纤维、,支配气管、支气管及食管迷走神经感觉纤维,隔神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛发病机制,与即刻疼痛相关,K+,、,H+,、组胺,与迟缓疼痛有联络,缓激肽和,5-,羟色胺,化学物质,有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏刺激在大脑皮质可产生对应体表痛觉,大脑皮质痛觉,9,胸痛的诊治流程讲义课件,第9页,胸痛发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外，,因为某一内脏与体表某一部分接收,相同脊神经后根传入神经支配，,则来自内脏痛觉冲动抵达大脑皮,质，除可产生局部疼痛外，还可出,现对应体表疼痛感觉，称为放射,性疼痛。,如心绞痛放射至,左肩及左前臂内侧皮肤,；胆绞痛放射到右肩背。,放 射 性 疼 痛,10,胸痛的诊治流程讲义课件,第10页,心肌缺血放射痛,11,胸痛的诊治流程讲义课件,第11页,胸痛病因（局部解剖）,1,.,胸腔内结构疾病,2.,胸壁组织疾病,3.,膈下脏器疾病,4.,功效性胸痛,12,胸痛的诊治流程讲义课件,第12页,胸痛病因,胸内结构疾病,心脏：,AP AMI,心包炎等,非心脏结构,主动脉,：主动脉夹层,肺,：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压,胸膜,：胸膜炎,食管,：食道贲门失迟缓症 反流性食道炎,膈肌,：膈疝,纵膈,：肿瘤,13,胸痛的诊治流程讲义课件,第13页,胸痛病因,胸壁组织疾病,皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根,膈下脏器疾病（少见）,胃 十二指肠 胰脏 胆囊,功效性疼痛,心脏神经症 过分通气,14,胸痛的诊治流程讲义课件,第14页,胸痛疾病分类（系统解剖）,心血管源性,1.,心脏疾病：,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），,二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎,及心肌病，,急性心包炎，肥厚性心肌病，,X,综合征等,2.,血管疾病：,主动脉夹层，急性肺栓塞，,肺动脉高压,15,胸痛的诊治流程讲义课件,第15页,胸痛疾病分类,非心血管源性,1.,呼吸系统疾病：,支气管炎，,各种肺炎，,胸膜炎，气胸，,血胸，胸膜肿瘤，,肺癌等,2.,消化系统疾病：,食管反流，食管炎，,食管癌，食管裂孔疝，,消化性溃疡，胃炎，,胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，,胆结石，胆囊炎等,3.,纵隔及隔肌疾病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤、隔疝、隔肌肿瘤等,4.,骨骼及胸壁疾病 ：,肋软骨炎，,外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肌炎，,多发性骨髓瘤，,白血病对神经压迫或骨骼浸润、肋间神经炎和其它压迫性神经病变（颈椎病,等）、,带状疱疹，,胸壁软组织炎，流行性胸痛、痛性肥胖症,等,5.,精神心理疾病：,焦虑或抑郁，惊慌发作或癔症,16,胸痛的诊治流程讲义课件,第16页,各类胸痛病因临床特征,17,胸痛的诊治流程讲义课件,第17页,心源性疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征）,二尖瓣或主动脉瓣病变,心肌炎,及心肌病,肥厚性心肌病,X,综合征等,特点：疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射；疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转,急性心包炎,18,胸痛的诊治流程讲义课件,第18页,Acute Coronary Syndrome,Non ST Elevation,ST Elevation,(30min),Unstable Angina,Myocardial Infarction,Non Qw MI,Qw MI,Non ST Elevation MI,(CK-MB,2,倍上限，,cTnT,0.1,g/L,),急性冠脉综合征（,ACS,）,10%AMI,，,21%UAP,，,69%Non-ACS,19,胸痛的诊治流程讲义课件,第19页,ACS,危险原因,男性，年纪,40,岁,绝经期后妇女,高血压,高脂血症,糖尿病,吸烟,生活方式,躯干部肥胖,家族史,20,胸痛的诊治流程讲义课件,第20页,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突,疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者马上停顿活动,疼痛连续时间约,15,分钟，休息或含服硝酸甘油后，,13,分钟内,可缓解症状,疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发,体征：多无显著体征,发作时，心电图检验可见,ST,段压低，和,T,波改变,心肌酶学无改变,21,胸痛的诊治流程讲义课件,第21页,急性心肌梗死,病史：多有重复胸闷胸痛病史,胸痛性质和部位，与心绞痛相同，但较猛烈而持久，连续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解,常伴有发烧、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等,体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音,心电图和酶学检验，有对应特异性演变,22,胸痛的诊治流程讲义课件,第22页,两个以上导联出现,ST,压低,1mm，,特异性高,R,波主导导联,T,波倒置,1,mm，,特异性稍差,非特异性,ST-T,改变（13mm,，室间隔与左室后壁厚度之比,1.3,；二尖瓣叶前向运动，即,SAM,现象,(same anterior motion,，,SAM),：,LVOT,变窄；左室腔普通小于,56mm,49,胸痛的诊治流程讲义课件,第49页,50,胸痛的诊治流程讲义课件,第50页,心肌炎,急性心肌炎是年轻人胸痛主要原因,感冒或腹泻后,1-3,周发病,胸痛非特异性，不规律，不猛烈，多局限，短暂,伴有心悸，气短等症状,查体：心界可增大，心音可低钝，心律不齐,辅助检验：心肌标志物,cTnI,增高，,EKG,示心律失常，,ST-T,改变。,超声心动图示室壁运动可减弱，心腔可扩大,51,胸痛的诊治流程讲义课件,第51页,女性,多见，可见于,10%,健康青年女性,胸痛在休息时发作，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，一些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解，（与乳头肌张力过高相关）,可伴有头晕、过分通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力,MR,严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常,查体心尖部可闻及收缩中期,咔喇音,及收缩晚期,杂音,心脏超声,确诊,二尖瓣脱垂,Mitral Valve prolapse syndrome,52,胸痛的诊治流程讲义课件,第52页,急性心包炎,病变累及第,5,肋水平以下心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛,突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈连续性或间歇性；常较为猛烈，可与呼吸相关，,吸气时加重，平卧加重，坐位前倾时减轻。常伴发烧,多位于心前区及剑突下，,可放散至后背，颈肩部,体检心音减弱、遥远，可发觉心包摩擦音，奇脉，心影可增大,心包填塞时血压下降、右心衰竭、休克,心电图示,ST,段凹面向上抬高，包括范围较广,超声心动图表现为心包膜增厚、毛糙，可有少许心包积液,X,线可见心影扩大,心肌标识物普通为阴性,53,胸痛的诊治流程讲义课件,第53页,急性心包炎心电图表现,54,胸痛的诊治流程讲义课件,第54页,X,综合征,多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功效不良所致，预后良好,经典劳力型心绞痛；但部分患者胸痛连续时间可长达半小时以上，含服硝酸甘油效果不好，部分患者胸痛不经典,运动试验阳性；或心肌灌注发觉节段性心肌灌注减低和再分布征象,左心室功效及冠状动脉造影正常，但常可见血流迟缓征象,麦角新碱激发试验阴性（排除大冠状动脉痉挛）,55,胸痛的诊治流程讲义课件,第55页,肺动脉高压,当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状,基础疾病：,MS,、慢阻肺、先心病、特发性等,超声心动图示右心增大，肺动脉增宽,右心导管造影可确诊,56,胸痛的诊治流程讲义课件,第56页,呼吸系统疾病,胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸,气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤,肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,57,胸痛的诊治流程讲义课件,第57页,呼吸系统疾病,特点：,胸痛（侵犯壁层胸膜）因呼吸和咳嗽加剧，,其它胸壁活动并不引发疼痛,局部无压痛,多伴咳嗽或咳痰,伴原发病症状和体征,X,线检验多可提醒病变,58,胸痛的诊治流程讲义课件,第58页,胸膜炎,胸痛以纤维素性胸膜炎（,干性胸膜炎）,最显著，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧,隔胸膜炎：可引发下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁担心及压痛而误诊为腹部疾病,渗出性胸膜炎：随渗出液增加胸痛逐步减轻,体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音,59,胸痛的诊治流程讲义课件,第59页,自发性气胸,多见于,20-40,男性无力体型患者或可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及,AIDS,病人,诱因多为咳嗽喷嚏屏气或突然用力,起病突然，疼痛较猛烈，,表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射,多伴呼吸困难及刺激性干咳，随时间延长疼痛逐步减轻但呼吸困难加重，,严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状，,要尤其注意张力性气胸,患肺侧叩诊过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移位、颈静脉怒张等,60,胸痛的诊治流程讲义课件,第60页,自发性气胸,胸部,x,线检验可确诊,61,胸痛的诊治流程讲义课件,第61页,自发性气胸,EKG,：可引发,ST,改变及,T,波倒置等,62,胸痛的诊治流程讲义课件,第62页,肺部疾病（炎症、结核、肿瘤等）,肺部炎症：,患侧胸痛，呈刺痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者尤其是老年人能够体温不升。,X,线或,CT,有淡薄或片状阴影。试验室检验痰涂片或培养有致病菌生长,肺部肿瘤,可侵犯胸膜、胸壁或纵隔，可有肩、胸背连续性疼痛，或腋下放射性疼痛。肋骨，脊柱受侵犯时，则有压痛点，肿瘤压迫肋间神经,X,线检验、,CT,和,MRI,63,胸痛的诊治流程讲义课件,第63页,纵隔气肿,多并发于自发性气胸，但也能够因为外伤等原因造成；,纵隔气肿较严重时可引发胸痛，剧痛时可引发呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿,常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处,64,胸痛的诊治流程讲义课件,第64页,纵隔肿瘤,压迫神经、胸椎、肋骨，产生连续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等,65,胸痛的诊治流程讲义课件,第65页,消化系统疾病,食管疾病：反流性食管炎、食管痉挛、食管裂孔疝和,贲门失弛缓等,。,特点,：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管疾病胸痛与劳力无关,胆石症并急性胆囊炎,急性胃炎,/,溃疡病,急、慢性胰腺炎,肝脏疾病,66,胸痛的诊治流程讲义课件,第66页,食管疾病,食管返流性疾病,胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管,pH,值测定、胃镜有利于诊疗,67,胸痛的诊治流程讲义课件,第67页,食管疾病,食管痉挛,突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，,吞咽困难,在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解，,ECG,无改变,上消化道钡餐检验,68,胸痛的诊治流程讲义课件,第68页,食管疾病,贲门失弛缓,食管下段括约肌松弛障碍,吞咽困难及返食,胸痛,:,类似心梗，,放散到颌、颈、臂、背部,硝酸甘油可缓解,上消化道钡餐检验,69,胸痛的诊治流程讲义课件,第69页,食管疾病,食管裂孔疝：,胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难，常伴返流性食管炎。上消化道钡餐及内镜检验可确定诊疗,CT,上表现为突向膈上含气囊肿物，形如圆球或蘑菇状，边缘光滑、整齐、内壁凹不平，囊内可有液于，,MRI,可显示疝囊与横膈关系,70,胸痛的诊治流程讲义课件,第70页,消化性溃疡,临床上表现,腹痛有规律性，,为上腹部疼痛，与进食相关、可伴反酸、烧心等症状，局部可有压痛。心电图及心肌标识物无特殊改变,确诊有赖于胃镜,71,胸痛的诊治流程讲义课件,第71页,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引发右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发烧,辅助检验：血尿常规、肝功、,B,超,值得注意是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者二者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛,72,胸痛的诊治流程讲义课件,第72页,急、慢性胰腺炎,胆结石、饮酒、饱餐史；,腹、背疼痛、猛烈呕吐症状，压痛体征,血、尿淀粉酶、脂肪酶，,B,超、,CT,扫描,73,胸痛的诊治流程讲义课件,第73页,膈下脓肿,横膈病引发胸痛是因为膈神经受到刺激引发。其特点为：普通疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部,膈下脓肿是由邻近脏器感染直接蔓延或淋巴转移而引发，以右侧多见，除全身感染症状外，还有下胸部疼痛，并放射至肩部。体检局部有压痛，膈运动减弱。,X,线检验患侧隔肌升高而固定，膈下有气体及液平。穿刺可抽出脓液而确诊,74,胸痛的诊治流程讲义课件,第74页,胸壁病变,特点：,疼痛部位固定于病变处，且局部有显著压痛,深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧,75,胸痛的诊治流程讲义课件,第75页,胸壁病变,1.,胸壁外伤和感染,局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑,2.,带状疱疹,常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛,76,胸痛的诊治流程讲义课件,第76页,胸壁病变,3.,流行性胸痛,因为柯萨奇,B,组病毒感染所致。多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。休格检验：罹患肌肉有压痛，呼吸运动受限制。血常规，血沉正常。确诊须从咽拭子和粪便中分离出病毒或恢复期血清中和抗体及补体结合试验滴度比早期显著增高。预后良好,77,胸痛的诊治流程讲义课件,第77页,胸壁病变,4.,痛性肥胖症,本病病因不明，多见于,3550,岁女性，表现为肥胖、皮下出现多数痛性脂肪结节，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛与麻木，疼痛从压痛到自发性剧痛发作；同时伴有衰弱，出汗降低与感情冷淡等神经精神症状。最常见于胸部与臀部，也可见于身体其它部位，而面和手足不受侵犯,5.,肋间神经炎,胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著,78,胸痛的诊治流程讲义课件,第78页,胸壁病变,6.,脊神经后根痛,脊神经后根可因感染，中毒，骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉而引发神经痛，常 呈刺痛或锐痛，放射于肩部，前胸及侧胸，弯腰，举臂及身体扭转均可使疼痛加重，脊椎,X,线及脊髓造影有利于诊疗。,7.,肋间神经瘤,原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可引发肋间神经痛，性质为连续性痛，局部检验可发觉肿块存在，病理检验可发觉瘤细胞而确诊,79,胸痛的诊治流程讲义课件,第79页,胸壁病变,8.,非化脓性肋软骨炎（,Tietze,病）,好发于第,1-4,肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，,3-4,周后可逐步消失,9.,颈椎病,因为颈脊神经根受到刺激引发疼痛，有时疼痛部位在胸骨下部或心前区，可放射至腹部，肩部，上肢和手内侧和外侧，颇似心绞痛，但疼痛为连续性，含服硝酸甘油无效，心电图示未见心肌缺血改变，,X,线示颈椎骨质增生，椎间隙变窄等改变,80,胸痛的诊治流程讲义课件,第80页,胸壁病变,10.,骨肿瘤,原发性和继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜，可引发疼痛，局部压痛及病理性骨折。骨髓象改变及,X,线检验可确诊。如急性白血病，胸骨下端常有不足压痛点，这是因为白血病细胞浸润所致。多发性骨髓瘤，因为骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生，造成骨质疏松和不足骨质破坏，引发骨痛；常见部位为骶部、肋骨、锁骨、下胸椎、上腰段等,81,胸痛的诊治流程讲义课件,第81页,功效性胸痛,多为青年及中年,(,更年期）人，女性较多见,本病胸痛主要为短暂,(,几秒钟,),刺痛或较久,(,数小时,),隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较显著压迫感,胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛,同时伴有植物神经功效紊乱症状。疲惫、失眠、睡眠不深或多梦，食欲缺乏，头痛等，各种检验不能确定为器质性心脏病，诊疗为排除性诊疗,82,胸痛的诊治流程讲义课件,第82页,胸痛诊疗,83,胸痛的诊治流程讲义课件,第83页,胸痛发病年纪,胸痛部位和放射,胸痛性质,胸痛时限,胸痛诱发和缓解原因,胸痛伴随症状,胸痛既往史,胸痛问诊,84,胸痛的诊治流程讲义课件,第84页,青少年发病,：多见于流行性胸痛、心肌炎,青壮年发病,：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎、肺栓塞等,中老年发病,：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、肺栓塞、胸膜间皮瘤等,胸痛发病年纪,85,胸痛的诊治流程讲义课件,第85页,心前区疼痛,：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱 疹等,胸骨后疼痛,：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层、食管疾病、纵隔疾病等,胸痛部位,86,胸痛的诊治流程讲义课件,第86页,一侧胸痛,：多见于肺炎、肺栓塞、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿等,后背痛,：见于脊柱疾病、心梗、主动脉夹层、胆囊炎等,局限于心尖区或左乳头下方胸痛,：,功效性胸痛、结肠脾曲综合征等,放射痛,：,放射到颈部、下颌、左臂尺侧胸痛往往是心脏缺血性胸痛，也可见于急性心包炎。放射到背部胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩右胸痛经常提醒可能为肝胆或是膈下病变,胸痛部位,87,胸痛的诊治流程讲义课件,第87页,胸痛性质,一部分疾病引发胸痛在疼痛性质上含有一定特征性,压迫性、压榨性、闷涨感或紧缩感：心绞痛、心梗,刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞,主动脉夹层发生时多表现为突发撕裂样剧痛,针扎样或电击样瞬间性疼痛可见于功效性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹,原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛,肌痛，常呈酸痛,骨痛，呈酸痛或锥痛,食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感,胸壁疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引发疼痛多无法清楚定位,88,胸痛的诊治流程讲义课件,第88页,胸痛时限,瞬间或,15,秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功效性疼痛,2,至,10,分钟：心绞痛,10,至,30,分钟：不稳定心绞痛,30,分钟或连续数小时：,AMI,、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛,尤其是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛判别,诊疗价值大,89,胸痛的诊治流程讲义课件,第89页,胸痛诱发和缓解原因,心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后即可缓解（,3-5,分钟内），,15,分钟以上不缓解则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛,食管疾病疼痛常于吞咽时发作或加剧，含服硝酸甘油后能够部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致胸痛外，其它非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解,功效性胸痛运动反而好转,胸膜炎、自发性气胸、心包炎胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧，屏气时能够减轻,胸壁疾病所致胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧,脊神经后根疾病所致疼痛，则于转身时加剧,过分换气综合征用纸袋回吸本身呼出气体后胸痛可缓解,Mallory-Weiss,综合征则往往在猛烈呕吐后发生,90,胸痛的诊治流程讲义课件,第90页,胸痛伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于,AMI,、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞,胸痛伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核,胸痛伴发烧：见于肺炎、胸膜炎、心包炎,胸痛伴呼吸困难：提醒病变累及范围较大，如,AMI,、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿,胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病、,纵隔疾病,91,胸痛的诊治流程讲义课件,第91页,胸痛伴随症状,胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功效性胸痛,胸痛常伴有特定体位缓解：心,包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛起病急剧，胸痛快速达高峰，往往提醒胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛患者伴血流动力学异常低血压颈静脉怒张，则提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,92,胸痛的诊治流程讲义课件,第92页,胸痛既往史,有没有类似胸痛发作史或其它系统病史,有冠心病危险原因者易发生急性冠脉综合征,主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者,长久卧床、手术、下肢静脉炎等可造成肺栓塞,结核病史常是胸膜炎病因,长久大量吸烟可造成肺部恶性肿瘤等,93,胸痛的诊治流程讲义课件,第93页,体格检验,生命体征,：血压 四肢脉搏 呼吸 体温,皮肤,：湿冷？,颈部,：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？,胸廓,：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？,肺部,：呼吸音改变 胸膜摩擦音,心脏,：心界 心音 杂音 心包摩擦音,腹部,：压痛(剑突下 胆囊区,)？,下肢,：单侧肿胀？,94,胸痛的诊治流程讲义课件,第94页,体格检验,应进行全方面体格检验，尤其重视,心肺体检,有针对性、有目标性地依据病人病史特征和个人临床思维分析进行一些重点体查,95,胸痛的诊治流程讲义课件,第95页,辅助检验,血常规,大便潜血,心肌酶学,ECG,、,X-ray,肌钙蛋白,腹部,B,超、心脏超声,D-dimer,主动脉螺旋,CT,动脉血气,冠状动脉造影,96,胸痛的诊治流程讲义课件,第96页,心电图,CK,、,CK-MB,、,TnT,、,TnI,、,D-dimer,、血气分析、电解质,放射检验,X,线、,CT,、,MRI,二维超声及彩色多普勒,辅助检验流程,只求必需，不苛求全方面,97,胸痛的诊治流程讲义课件,第97页,胸痛诊疗流程,病史、体格检验、辅助检验（,ECG,、胸片、酶学等）进行诊疗,区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，判断其危险程度,尤其关注急性冠脉综合症（,ACS,），主动脉夹层，急性肺栓塞、心包填塞、自发性气胸,98,胸痛的诊治流程讲义课件,第98页,99,胸痛的诊治流程讲义课件,第99页,结束语,引发胸痛疾病极其繁杂，需要医生知识全方面、头脑清楚地加以判别,在胸痛诊疗与判别中，一定要切记及时准确发觉及排除可能造成严重临床后果高危胸痛，主要是急性心血管性胸痛,100,胸痛的诊治流程讲义课件,第100页,谢谢！,101,胸痛的诊治流程讲义课件,第101页,