骨盆骨折医学知识专题.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,骨盆骨折,Fracture of Pelvis,沭阳县中医院骨伤科,张 斌,骨盆骨折医学知识专题讲座,第1页,骨盆涵意,盆壁,+,盆腔,连接脊柱与下肢,容纳与保护盆腔脏器、血管和神经,脊柱下肢运动肌肉止点,骨盆骨折医学知识专题讲座,第2页,骨性结构,髋骨,+,骶骨,髋骨包含：髂骨、坐骨和耻骨，,16,岁融合为一体结构,骶骨：,5,融合为,1,，楔形；矢状面弯曲；骶孔；,1-3,耳状面,骨盆骨折医学知识专题讲座,第3页,关节,骶髂关节,耻骨联合,髋关节,骨盆骨折医学知识专题讲座,第4页,骶髂关节,微动以旋转为主非活动性关节，含有特殊性,关节面方向不规则，嵌合,关节囊紧贴关节面，坚韧,滑膜关节,韧带坚强,滑膜,+,韧带双重联结,骨盆骨折医学知识专题讲座,第5页,耻骨联合,无滑膜有腔,透明软骨,+,韧带,骨盆骨折医学知识专题讲座,第6页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第7页,动静脉：髂内动静脉及其分支,骨盆骨折医学知识专题讲座,第8页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第9页,动脉,髂总动脉在骶髂关节部位发出髂内动脉后，发出,五个壁支,:,髂腰动脉、髂外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉。,五个脏支,:,脐动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、痔下中动脉、阴部内动脉。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第10页,静脉,多为动静脉伴行，为两条静脉伴行，脏支为伴行,而其它赃支为静脉丛回流,骨盆骨折医学知识专题讲座,第11页,神经,主要为骶丛神经及其分支,L45S1234,前支组成,发出臀上神经、臀下神经、阴部内神经、股后皮神经、坐骨神经,骨盆骨折医学知识专题讲座,第12页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第13页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第14页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第15页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第16页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第17页,骨盆,解剖,骶髂关节 与脊柱相连,髋关节 与双下肢相连,是脊柱与下肢间桥梁,骨盆骨折医学知识专题讲座,第18页,前半部,耻、坐骨支,前环,最微弱 骨折多见,后半部,骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节,后环,负重支持处,骨盆环,骨盆骨折医学知识专题讲座,第19页,骨盆作用,保护盆腔脏器,形成骨盆内外诸肌肉起止点,站立位以及坐位情况下支撑躯干部重力,。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第20页,骨盆骨折分型(教科书）,侧方压缩型,前后压缩型,垂直压缩型,混合型,撕脱型,骨盆骨折医学知识专题讲座,第21页,骨折分型,（,Tile1988）,A,型 稳定型,、轻度移位,B,型 旋转不稳定、垂直稳定,C,型 旋转,+,垂直不稳定,骨盆骨折医学知识专题讲座,第22页,A,型骨折,(稳定型骨折),A1,型,不累及骨盆环骨折，单棘,及结节撕脱骨折,A2,型,不累及骨盆环或无移位单,支、双支骨折,A3,型,不累及骨盆环骶、尾骨骨,折,骨盆骨折医学知识专题讲座,第23页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第24页,B,型骨折,(旋转不稳，垂直稳定）,B1,型,翻书样骨折，外旋损伤,B2,型,侧方挤压，内旋损伤,B2.1,单侧挤压、损伤,B2.2,对侧损伤,B3,型,双侧,B,型损伤,骨盆骨折医学知识专题讲座,第25页,B1,骨折,*耻骨联合间距大于2.5,cm，,伴骶棘韧带和骶髂前韧带破裂,骨盆骨折医学知识专题讲座,第26页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第27页,B2.1,型骨折，内旋损伤、畸形。对侧骨盆完好。可能伴有骶髂部,损伤，但垂直稳定。,B2.1,骨折,骨盆骨折医学知识专题讲座,第28页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第29页,B2.3,型骨折(,B3,型骨折),双侧骨盆,B,型损伤,骨盆骨折医学知识专题讲座,第30页,C,型骨折,(旋转+垂直不稳定),前方骨盆环损伤（耻骨联合；单、双支）伴,C1,后方髂骨损伤，纵向移位,C2,后方损伤，一侧骶髂关节,脱位或骨折,C3,后方损伤，骶骨骨折伴脱,位,骨盆骨折医学知识专题讲座,第31页,C1,骨折,前环骨折伴一侧髂骨骨折并脱位,骨盆骨折医学知识专题讲座,第32页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第33页,骨盆骨折医学知识专题讲座,第34页,分型目标与意义,分型不是绝正确，分型其主要性在于指导,治疗。为下一步治疗提供依据。普通说来：,A,型,骨折为稳定性骨折，无须外科介入,B,型,骨折为相对稳定或是说部分稳定骨折，视,详细情况来决定是否手术治疗,C,型,骨折为不稳定性骨折，病人身体条件允许时,基本上需要外科介入,骨盆骨折医学知识专题讲座,第35页,病 因,直接暴力造成挤压伤,侧面挤压 耻骨支和耻骨联合,前后挤压 耻骨和髂骨部联合骨折,坐地伤 骶骨骨折或尾骨脱位,间接暴力 肌肉附着骨盆突起处撕脱骨折,骨盆骨折医学知识专题讲座,第36页,诊 断,外伤史,局部疼痛、肿胀、软组织擦伤或皮下血肿,表浅部骨折 可摸到骨折断端或裂缝,骨盆骨折后发生扭曲、变形,骨盆骨折医学知识专题讲座,第37页,检验方法,骨盆挤压试验,骨盆分离试验,测量脐部至双下肢内踝长度，脐至髂前上棘距离,肛门指检！,骨盆骨折医学知识专题讲座,第38页,骨盆骨折检验方法与意义,X,线检验,：3+1方案，即：,骨盆正位像、骨盆入口位、骨盆出,口位必要时加照骨盆侧位像,CT,检验,：,CT,检验在显示骨盆旋转畸形,和前后移位方面优于普通,X,线，在,垂直畸形方面无显著优势,骨盆骨折医学知识专题讲座,第39页,X,线检验：,单纯粹位像诊疗符合率为90%左右，,加照骨盆入口及出口位像后，诊疗符合,率可增至94%。结合,CT,检验诊疗符合率,可达100%。三维重建,CT,在骨盆骨折中,意义远不如在髋臼骨折诊疗与治疗中。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第40页,X,线检验意义,正位,X,线,检验：了解骨盆全貌,入口位,X,线,检验：了解半侧骨盆旋转移位,出口位,X,线,检验：了解半侧骨盆垂直移位,侧位骨盆像：必要时加照，准备行骶骨手术,骨盆骨折医学知识专题讲座,第41页,X,线提醒不稳定几个征象,大于1,cm,骨折移位,耻骨联合分离大于2.5,cm,骶骨外侧或（和）坐骨棘撕脱骨折,骶前骨皮质压缩或腰5椎体横突骨折,骶骨骨折伴有裂隙,骨盆骨折医学知识专题讲座,第42页,休克（腹膜后大出血）,尿道、膀胱损伤,直肠肛管及女性生殖道损伤,神经损伤,大血管损伤（髂外动脉、股动脉）,腹部脏器损伤,合并症及并发症,骨盆骨折医学知识专题讲座,第43页,休克,原因：创伤刺激、猛烈疼痛及血容量丢失。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第44页,血容量丢失量,肱骨干骨折,200,400,毫升,尺挠骨双骨折,200,400,毫升,普通股骨干骨折,500,1000,毫升,（粉碎型）,800,1500,毫升,双侧股骨干骨折,1500,3000,毫升,（粉碎型,4000,毫升。,普通骨盆骨折,1000,毫升,粉碎合并尿道伤者,4500,毫升,胫腓骨骨折,500,800,毫升,足部骨折,200,400,毫升,骨盆骨折医学知识专题讲座,第45页,临床症状,主要表现为,5P,，即：,皮肤苍白（,Pallor,）,冷汗（,Perspiration,）,表情冷淡（,Prostation,）,脉搏微弱（,Pulselessnes,）,呼吸急促（,Pulmonary deficiency,）,骨盆骨折医学知识专题讲座,第46页,失血起源,骨折断面失血,骨盆血管失血,盆腔静脉丛出血,贴近盆壁肌肉器官出血,骨盆骨折医学知识专题讲座,第47页,表现,体表淤血及血肿,腹膜后血肿,骨盆骨折医学知识专题讲座,第48页,预防及治疗,关键是预防,对来诊时已出现休克症状者，应马上采取各种有效办法进行治疗，并预防其深入恶化。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第49页,特殊处理,血容量补充：,2H3000ml,全血,抗休克裤使用,骨折复位与固定,动脉栓塞止血,髂内动脉结扎术,骨盆骨折医学知识专题讲座,第50页,尿道损伤,男性耻骨联合部位骨折多见,表现：,1,排尿困难、尿储留,2,血尿,3,会阴部及下腹部肿胀,4,尿道检验，,5,肛门指检,处理：,1,保守,-,导尿管保留,2,手术,修复与会师、造篓、改道,骨盆骨折医学知识专题讲座,第51页,膀胱损伤,骨折片损害与膀胱充盈情况下暴力作用,表现：,1,排尿困难,2,血尿,3,会阴部及下腹部肿胀、腹膜刺激症状与体征,4,导尿检验，注水试验,5,膀胱造影指检,分为：腹膜内与腹膜外损伤,处理：急诊手术,修复造篓,骨盆骨折医学知识专题讲座,第52页,直肠损伤,急诊手术,修复造篓,骨盆骨折医学知识专题讲座,第53页,神经损伤,详细神经系统查体，确认损伤神经,骨盆骨折医学知识专题讲座,第54页,阴道损伤,女性生殖道损伤 请妇产科会诊处理,骨盆骨折医学知识专题讲座,第55页,多发伤,胸、腹腔脏器伤,脊柱和四肢骨折,骨盆骨折医学知识专题讲座,第56页,抢救与治疗,（一）抢救,三角巾包扎固定,软组织损伤 消毒敷料包扎伤口,后送时最好用硬担架,如有休克，标准上应就地抢救,骨盆骨折医学知识专题讲座,第57页,治疗,应先处理合并症和主要合并伤,首先处理好休克,属腹腔内脏破裂出血者 应及时剖腹探查,属腹膜后大出血所致者,应大量快速输血、补液,其次，是处理好骨盆骨折并发症,如尿道、膀胱破裂，直肠破裂等,骨盆骨折医学知识专题讲座,第58页,对骨盆骨折本身处理可依据骨折类型而定,稳定性骨折,普通不需要复位固定,卧床休息,2,6,周,不稳定性骨折,无移位者 卧床休息,4,6,周,有移位和变形者,尽快复位以纠正骨盆变形,并给予持久固定,骨盆骨折医学知识专题讲座,第59页,前后环同时骨折,并向上方移位或向内侧扭转变形者,应行双侧股骨下端或胫骨结节,连续骨牵引,患侧牵引重量要够大，约占体重,2/5-1/6,且不宜过早减重,骨牵引时间通常是,6,8,周,骨盆骨折医学知识专题讲座,第60页,骨盆骨折处理程序,骨盆骨折医学知识专题讲座,第61页,血流动力学不稳定骨盆骨折处理,l,流程,血流动力学不稳定定义：钝性伤造成骨盆骨折患者血流动力学不稳定定义为低血压（,90mmHg,），并伴有需要大量输血（,46,单位浓缩红细胞）、显著碱缺失（,BE-6 mmol/l,）或二者兼有。,血流动力学不稳定骨盆骨折处理充满挑战，在已经有系列报道中，这类患者死亡率为,18,40,，而最初,24,小时内死亡原因通常是急性失血。采取标准流程进行处理，能够显著降低患者死亡率。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第62页,血流动力学不稳定骨盆骨折处理,l,流程,处理关键在于要明确出血部位并控制出血。骨盆骨折出血有动脉、静脉和松质骨三种起源。另外，造成骨盆环骨折高能钝性暴力也能够同时引发腹腔脏器损伤。骨盆骨折合并腹腔脏器损伤几率为,16%55,不等。要合理评定腹内脏器损伤可能，但不能过分强调。处理血流动力学不稳定骨盆骨折需要一个多学科团体。除了创伤外科医师，还需要经验丰富骨科和放射介入医师才能取得理想疗效。处理流程包含了诊疗性评定、无创性骨盆固定指征、腹部评定和关于手术或血管造影关键性决定等内容。这么决定很大程度上取决于身边可用资源：一支随时备战熟悉损伤控制标准和腹膜外填塞技术外科团体，以及导管室和经验丰富放射科医师，以备进行紧急血管栓塞治疗。比如在无法进行血管造影时，一些情况下腹膜外填塞可成为首要选择。详细处理流程以下：,骨盆骨折医学知识专题讲座,第63页,血流动力学不稳定骨盆骨折处理流程,、作为创伤初步评定内容之一，应该拍摄前后位骨盆平片。针对腹部重点超声检验快速评定腹部情况。假如没有超声，可在脐上进行诊疗性腹膜穿刺（,DPA,）。、钝性伤造成血流动力学不稳定骨盆骨折要进行连续复苏，注意纠正凝血功效、酸中毒和维持体温正常。要考虑早期执行大量输血治疗方案。即使每个医疗单位会评定和采取自己大量输血治疗方案，但最近研究支持在复苏开始就以,1,：,1,百分比输注浓缩红细胞和冰冻血浆，每,510 U,浓缩红细胞输注,U,新鲜浓缩血小板。监测复苏效果，注意不但是血压和心率，还需依靠碱剩下、血乳酸、组织血红蛋白氧饱和度（,StO2,）等指标来纠正代谢状态。、假如腹部超声和,DPA,结果阳性，患者需送手术室进行剖腹探查。阳性,DPA,结果是指抽到,10 ml,或以上血。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第64页,血流动力学不稳定骨盆骨折处理流程,、假如腹部超声和,DPA,结果阴性而患者血流动力学仍不稳定，在一些情况下骨盆外固定或许有益。假如挤压骨盆有异常活动或,X,片提醒骨盆后环增宽或耻骨联合分离，需行无创性骨盆固定。骨盆外压迫能降低盆腔,10,容量。假如没有骨盆环增宽或耻骨联合分离（比如侧方压迫型损伤或耻骨支骨折），骨盆外固定非但无益，甚至可能加重损伤。骨盆外固定可采取一条床单紧紧包裹后以毛巾夹扣住，或使用专门固定装置（如,T-pod,）。对于大部分患者，床单或专门固定装置要以大粗隆为中心并包裹臀部。为预防损伤部位或骨性突出处皮肤坏死，包裹时间不能超出,2436,小时。,E,、对于不稳定型骨盆骨折伴血流动力学不稳定患者，假如因腹内脏器损伤送手术室行剖腹探查，采取更精密前环支架或后环,C,型夹钳固定骨盆可能对患者有益。应遵照损伤控制标准，快速明确和控制腹腔内出血。假如患者剖腹探查后（如条件允许可同时安置骨盆外固定支架）血流动力学稳定，需被送至,ICU,继续复苏。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第65页,血流动力学不稳定骨盆骨折处理流程,F,、对血流动力学不稳定和顽固出血性休克患者，也可选择直接送手术室进行腹膜外填塞。但要求外科团体具备足够腹膜外填塞知识和经验。假如后腹膜血肿增大或患者连续血流动力学不稳定，应马上行探查和腹膜外填塞。,2448,小时之内去除或更换（假如纱布移除后有连续出血）纱布。,G,、假如患者填塞后血流动力学仍不稳定，必需行紧急血管造影和血管栓塞。有汇报在,18,例紧急腹膜外填塞患者中，,80%,在随即血管造影中有动脉损伤阳性发觉，并成功进行了血管栓塞。,H,、假如腹腔未发觉游离液体而患者血流动力学连续不稳定，需行紧急血管造影和血管栓塞。,Miller,等针对骨盆骨折伴低血压患者，依据对复苏反应不一样进行分类。在输注,2,单位或更少浓缩红细胞后血压有连续改进者被称为对复苏有足够反应。复苏后反应不能到达这个水平患者中，,73%,血管造影有阳性发觉。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第66页,血流动力学不稳定骨盆骨折处理流程,I,、针对骨盆骨折引发大出血，在主动脉处注射造影剂可同时显示两侧髂血管，随即进行双侧髂动脉选择性造影。假如看见造影剂外渗，提醒有动脉损伤，需使用弹簧圈或泡沫行选择性栓塞。血管痉挛或著名血管突然中止也是血管损伤征像，强烈提醒对这些区域行血管栓塞。假如患者在血管造影和栓塞后病情稳定，须继续完成创伤评定，包含,CT,和任何须需,X,片。,J,、血管造影栓塞后稳定患者，须在监护室完成包含,CT,和,X,片在内创伤评定。,K,、假如患者造影后仍不稳定（尤其是没有进行治疗性栓塞者），对未行手术患者要考虑马上送手术室行腹膜外填塞（如步骤,F,）。,L,、腹部超声或,DPA,结果阴性稳定患者，或经最低程度复苏而稳定（收缩压连续超出,100mmHg,，碱剩下正常，液体需求量降低）患者能够进行,CT,扫描。假如,CT,提醒肝或脾损伤，对适当患者可采取保守治疗。,M,、,CT,扫描提醒有造影剂外渗需要深入处理。螺旋,CT,发觉造影剂外渗或冲出是血管栓塞指征，准确率高达,98%,。造影剂外渗部位与血管造影中出血点相对应，能帮助放射介入医师快速找到最可能出血部位。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第67页,血流动力学不稳定骨盆骨折处理流程,N,、,CT,扫描结果阴性或无手术指征稳定患者，应送到监护室完成复苏，包含纠正凝血功效和低体温，并完成包含,CT,和,X,片在内创伤评定。,O,、一项研究对怀疑有动脉性出血,556,例患者进行盆腔血管造影，完成血管栓塞百分比为,47%,。其中,42,例（占,7.5%,）经再次血管造影和栓塞得以控制出血。在另一项研究中，患者为复杂性骨盆骨折而选择性动脉栓塞无效，其中,93%,被证实有多源性动脉出血。进行双侧髂内动脉暂时栓塞（用明胶海绵浆），抢救成功率为,90%,，重复栓塞后成功率上升至,97%,。有报道双侧髂内动脉栓塞并发症包含臀部皮肤肌肉坏死以及死于对应脓毒症。总结血流动力学不稳定骨盆骨折处理依然是重大挑战。多学科协作治疗显示了最正确疗效。,骨盆骨折医学知识专题讲座,第68页,