钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第1页,主要内容,一、钠水潴留在心衰中作用,二、利尿剂作用机制及稀释性低钠,血症在心衰中处理,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第2页,李桂源等,.,病理生理学,.,人民卫生出版社，第,2,版，第六章，第二节，水钠代谢紊乱：,130.,血流动力学和内分泌调整机制,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第3页,水电解质平衡在心衰中作用,1),血流动力学调整机制,心脏泵功,能受损,心脏排出,量不足,动脉有效血,容量降低,心排出量,重新分布,肾脏血流,灌注不足,30%-80%,肾脏排钠,排水降低,体内钠、水潴留和血容量增多,金惠铭等,.,病理生理学,.,人民卫生出版社，,年第八版，第十五章，第四节，心力衰竭发生机制：,207-212.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第4页,RAA,：,继发性,醛固酮分泌,增加造成远,曲小管钠、水,吸收增多,ADH,：,抗利尿,激素分泌增,加造成远曲,小管及集合,管水重吸收,增多,AVP,系,统影响使,肾远曲小管,对水重吸,收增多,儿茶酚,胺及肾上腺,皮质激素,影响,多因子,造成近曲小,管对钠重,吸收增多,内分,泌调整,机制,水电解质平衡在心衰中作用,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第5页,内分泌调整机制,-RAA,肾脏血流,流量,球旁细胞,肾素分泌,肾素基质形成,血管担心素,I,转,化,酶,含有强烈活性,血管担心素,II,醛固酮,造成远曲,小管钠、水,重吸收增多,心衰时肝,功效受损,醛固酮肝,内灭活,水电解质平衡在心衰中作用,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第6页,ADH,ADH,V,2,-Receptor,基侧膜,管腔膜,GTP(Gs),AQP3,AQP4,Exocytic Insertion,AQP2,cAMP,ATP,PKA,Recyclingvesicle,AQP2,Endocytic Retrieval,集合管,直小血管,H,2,O,Greenberg A,et al:Vasopressin receptor antagonists.Kidney Int.;69:2124-2130.,水电解质平衡在心衰中作用,内分泌调整机制,-ADH,心脏衰竭心,脏搏出量,有效循环血量，,刺激肺静脉、左房及颈动脉窦压力感受器,抗利尿激素,造成远曲小管,及集合管水再吸收增多,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第7页,内分泌调整机制,-AVP,（,Arginine vasopressin),下丘脑视,上核、视旁核,分泌,AVP,储备于垂体,后叶分泌,刺激原因,V2,受体,腺苷酸环化酶合成增加,环磷酸腺苷（,cAMP,）,激,活,蛋白激酶,集合管上各种,膜蛋白磷酸化,肾远曲小管对,水重吸收增多,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.Nov;69 Suppl 9:308-11.,水电解质平衡在心衰中作用,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第8页,Schrier RW,Abraham WT.Hormones and hemodynamics in heart failure.N Engl J Med.1999;341:577-85.1999,Massachusetts Medical Society,AVP,系统影响,水电解质平衡在心衰中作用,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第9页,左心室功效下降,和心输出量量下降,有效血管循环,容量下降,刺激动脉压力感受器,垂体后叶,AVP,非渗透性释放,作用于肾脏集合管,V,2,受体，增加自由水重吸收,作用于,V,1,受体，,增加血管阻力和后负荷,),Adapted from Rosner M.Cardiovasc Drugs Ther;23:307315,AVP,系统影响,心肌收缩力降低、心输出量降低、静脉压增高，当心输出量和有效血容量降低到一定程度时可刺激,AVP,分泌增加；,与正常人,AVP,分泌依赖血浆渗透压不一样，,CHF,患者,AVP,分泌是非渗透压依赖性，甚至血浆渗透压在正常值以下，,AVP,分泌显著增多。,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.Nov;69 Suppl 9:308-11.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第10页,水电解质平衡在心衰中作用,内分泌调整机制,-,其它原因,近曲小管钠重吸收,低钠血症和水肿,多因子,正在,研究中,肾小管钠负荷显著降低,影响远曲小管游离水排泄,钠潴留并发水潴留,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第11页,水电解质平衡在心衰中作用,内分泌调整机制,-,其它原因,儿茶酚胺,组织氧消耗量,肝、肾血流量,肾素、抗利尿激素,钠、水潴留,当前认为糖皮质激素有拮抗抗利尿激素作用，使远曲小管再吸收水分降低。,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第12页,主要内容,一、钠水潴留在心衰中作用,二、利尿剂作用机制及稀释性低钠,血症在心衰中处理,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第13页,心力衰竭常见利尿剂,中华心血管杂志,年,2,月第,42,卷第,2,期,Chin J Cardiol,，,February,中国心力衰竭诊疗和治疗指南,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第14页,利尿剂作用部位,药理学（八年制），人民卫生出版社，杨世杰等,.,a.,髓袢利尿剂,强效,:,速尿、布美他尼及特苏尼,;,抑制肾小管髓袢壁段对氯 化钠主动重吸收,;,强力排钠、氯及钾,.,b.,噻嗪类利尿剂,中效,:,抑制远曲小管前段和近曲小管对氯化钠重吸收,增加远曲小管和集合管钠,-,钾交换,钾分泌,.,c.,保钾利尿剂为醛固酮竞争抑制剂,作用于远曲小管,和集合管皮质段,阻断钠,-,钾钠,-,氢交换,.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第15页,利尿剂作用机制,利尿剂,作用机制,抑制肾小管特定部,位对钠氯重吸收,增加尿量和钠排泄,减轻心力衰竭时钠水潴留,降低静脉回流,降低心脏前负荷,Krum H,Driscoll A.Management of heart failure.Med J Aust.Sep 2;199(5):334-339.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第16页,1.,用药方法：,依据指南提议，除,NYHAI,级外，其余等级心功效不全者均需要利尿剂治疗，可有效去除体内多出水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好,利尿剂普通从小剂量开始应用，逐步加量，直至尿量增加。,噻嗪类利尿剂适合用于轻,-,中度伴肾功效正常心衰患者，对于,NYHAIII,级以上心衰患者或心衰伴肾小球滤过率,30ml/min,时，不宜应用噻嗪类利尿剂，而应选取髓袢利尿剂,在利尿剂治疗过程中，要适当限制钠盐摄入量（钠摄入量,6g/d,）,利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,Yancy CW,Jessup M,et al.,ACCF/AHAguidelinefor the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation.Oct 15;128(16):e 240-319.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第17页,2.,联适用药：,与,ACEI,（或,ARB,）联合应用，可有很好协同作用,对于,NYHAIII,级以上心力衰竭患者，髓袢利尿剂基础上加用小剂量螺内酯，以拮抗醛固酮作用，可有效预防或逆转心肌纤维化及心脏重塑，降低其心血管事件发生率和死亡率,因为醛固酮受体拮抗剂可致血钾升高，对钾,5mmol/L,或肌酐去除率,30ml/min,时应禁用醛固酮受体拮抗剂。,利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.European Heart Journal.,33,17871847.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第18页,3.,监测体重,每日检测体重改变，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时调整利尿剂剂量指标,4.,识别难治性心衰,在充分合理心力衰竭药品治疗情况下，症状不缓解或恶化，称为难治性心力衰竭。,常见稀释性低钠血症,.,利尿剂效果差原因之一，主要为,NYHAIII,级以上，长久大量应用利尿剂，严格限制钠盐摄入，未限制水摄入，造成水潴留大于钠潴留。,利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第19页,临床上代表拖伐普坦，其问世是伴有低钠血症心力衰竭最重大进展。,可抑制,AVP,过量分泌，在不改变钠、钾排泄情况下产生利尿作用，维持钠和其它电解质浓度，被称为排水利尿剂。,该药增加液体丢失，降低尿渗透压，不激活,RAAS,，所以不引发低渗性低钠血症或血压升高,利尿剂应用,d.AVP,受体拮抗药,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.Nov;69 Suppl 9:308-11.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第20页,主要内容,一、水、电解质平衡在心衰中作用,二、水、电解质紊乱在心衰中处理,（,1,）利尿剂作用机制,（,2,）临床表现和处理,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第21页,病例一,患者，男，郭某某，,87,岁，体重,67kg,，体重指数,22.3kg/m2,年以,“,重复活动后胸闷、气短,4,余年，双下肢浮肿，时有腹胀，尿少,加重一周,”,为主诉入院，,入院诊疗：,冠心病、心房纤颤 人工起搏器植入术后 慢性心功效不全,级,治疗过程,:,1,、利尿剂（呋塞米、螺内酯各,20mg,日一次口服）,2,、安博维,150mg qd,3,、倍他乐克,12.5mg bid,4,、拜瑞妥,10mg qd,时间,药品治疗,Na,Cl,治疗效果,.07.01,呋塞米、螺内酯,133,94.1,双下肢浮肿 少尿,.12.19,呋塞米、螺内酯,静脉布美他尼,静脉速尿,128,92.1,症状缓解,离子Na、Cl水平连续下降,.12.27,苏麦卡,15mg/,日,(,一周后,),141,98.2,尿量显著增加,离子水平恢复正常,赵东 白小涓 中国医科大学从属盛京医院联盟医院 辽宁省金秋医院,待发表,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第22页,病例二,患者，李某某，男，,96,岁。,年,5,月以活动后胸闷、气短,1,年余，加重,1,周入院,既往曾诊疗冠心病，慢性心功效不全,心功效,级,近六个月进食差,天天进食不足一两，在家中经常出现软弱乏力、恶心呕吐、头疼嗜睡，且周身轻度浮肿。,入院后诊疗：冠心病、慢性心功效不全,心功效,级,低蛋白血症,低钠血症、低钾血症,治疗过程：抗心衰，补充蛋白，纠正离子紊乱,时间,治疗药品,离子,Na,水平,(mmol/L),.05,入院口服,8gNaCl,127,.08,静滴,NaCl+,口服,NaCl,共,12g,127-130,.12,苏麦卡,15mg/,日,135-140,一周后，双下肢水肿减轻，离子,Na135mmol/L,，尿量维持,2500,左右，两周后，双下肢浮肿基础消失，复查,Na141mmol/L,，心衰症状显著好转。,赵东 白小涓 中国医科大学从属盛京医院联盟医院 辽宁省金秋医院,待发表,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第23页,低钠血症,:,血钠,135mmol/L,为低钠血症，,121-134mmol/L,为轻、中度，,120mmol/L,为重度低钠血症,缺钠性低钠血症,，临床可有嗜睡，恶心，呕吐，脉压低小，出现体位性低血压，重症可表现为休克。,稀释性低钠血症,，临床可表现为恶心、表情冷淡、嗜睡、腱反射减弱或消失等症状，严重者可出现昏迷、休克。血清钠水平只是轻度下降，除有易疲劳、无力、水肿外，其它缺钠相关症状不显著。,临床表现和处理,1.,低钠血症临床表现,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第24页,25,低钠血症分类,稀释性低钠血症,1,身体总钠量正常或增加,身体总水份增加,高容量性,1,(,水肿,),心力衰竭,肝硬化,肾病综合症,等容量性,1,(,无水肿,),SIADH,甲状腺功效低下,继发性肾上腺功效不全,缺钠性低钠血症,2,低容量性,钠丢失,全身水分降低,腹泻,呕吐,烧伤,创伤,胰腺炎,利尿剂使用过分,肾脏盐耗损,盐皮质激素,Douglas I.Cleve Clin J Med.;73(suppl 3):S4-S12.,Kumar S,Berl T.Lancet.1998;352(9123):220-228.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第25页,治疗标准：,开始纠正低钠血症可快一些，但纠正后治疗要缓，低钠血症纠正过快可引发神经细胞脱髓鞘病变；,引发神经系统症状者（如脑水肿），治疗要主动。反之，依据病情调整改疗；,低钠血症急性形成者治疗要稍快，而低钠血症是慢性形成者治疗要稍慢；,每日血清钠浓度增加不超出,8mmol/L,。,临床表现和处理,1.,低钠血症治疗,Filipatos TD,，,Elisaf MS.Hyponatremia in patients with heart failure.World J Cardiol.Sep 26;5(9):317-328.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第26页,限制液体摄入量,(,液体摄入限制在,1000ml,以内）,输入高渗或等渗氯化钠注射液（准确计算并严密监测,输注白蛋白（增加胶体渗透压，但增加心脏负荷）,口服,ACEI,AV2,受体拮抗剂应用,醛固酮拮抗药,临床表现和处理,1.,低钠血症治疗,Schrier RW,Gross P,Gheorghiade M,et al Tolvaptan,a selective oral vasop ressin V2-ecep for antagonist for hyponatremia.N Engl J Med,355(20):2099-2112.,Somberg JC,Molnar J.The pharmacologic treatment of heart failure.Am J Ther,11:480-488.,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第27页,28,不一样病因血钠与基线相比平均改变值,苏麦卡,(,托伐普坦,)(n=213),抚慰剂,(n=203),与基线相比平均改变值,(mEq/L),第,4,天,第,30,天,*,*,*,*,*,*,Data on file:Protocols 156-02-235 and 156-03-238;Pooled.,SALT-1 and SALT-2,联合分析,;,基础血清,Na,+,135 mEq/L,*P.0001 for Samsca,(tolvaptan)vs placebo,based on Cochran-Mantel-Haenszel(CMH)test.,SIADH:,抗利尿激素分泌异常综合征,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第28页,29,与抚慰剂相差,%,*,*,*,*,*,p0.05,与抚慰剂相比,;*,p0.001,抚慰剂相比,Costello-Boerrigter et al,AJP,苏麦卡,对肾功效影响,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第29页,小结,钠、水潴留是心力衰竭本质,RAA,激活，使水、钠潴留，,AVP,激活使水潴留，最终形成难治性终末心衰,稀释性低钠血症是难治性心衰主要表现,正确判断水电解质紊乱和合理使用利尿剂，对临床心力衰竭处理十分主要,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第30页,谢谢,钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,第31页,4)0f9cKks9$NZ%vlxi3JuHFdSSDQ*3Dl%eVd5F(8YZ0-kcSvdWG#nF-yitus0lKgYPbyHzVYoLjFgEh4U#l*5X#Pf9pVgUXsY7dXZ1iSGqjMbfXut+hF!Eoe*6&yYbF63GrYAdxXNhfw$k5c(0KzQV$IrZy7gocy)wUt+a)jN6nPnkebdqqsGck8-#jeyVCCStURmWY3&hwsL5fWrq%TeQe4lYz1Nhhl&FrhXqKP1W8dbDrn9yZ2-+ZwXtD-hA#4Tqy1yJ+Ck1pdQ4jWYmdm(!%OZnkbcIAxhYHqD%$Y*L8X3HNebVogrT(oMwIxy4mlbX(!29A!Q!Pv$PZR5djn%g!YFaxK9FGeBlheruZjgCo(TENl80HWb%&xaFu1-dK6&JZ1!qxLH46ERCYc&ip2Ny&U&-wyx1gfaLR3r9i#4*fZw9*awfAlydMFC1w$LVpL$UFCFBrIqq2s7suGF1jJQOKy)Zc$R56+Gdl&$Wz(pRWVqxcgYd4(n)-eLRRMy4%p$Fl$5la1B-nOzsNnQ*cflft!n4qFuQ8(EwXXnc+LFZKwy7+mHS6Dq-Vn#SUjmk4)S0F0iYC$YOPff*YVu0-!azSeAA5xTi*nIWgvfz3GCT5dD3bso$98F60S27iuWiJn!$(n#obn9k&DR#N+M9Fx*wNk*VsAIobPTQ*ZTPPuoxIoQK6oj+xB$LeUQkpGSpYSUqP1XH#&LeB(SumkkYYnX48tCUZaN2ErHPlX2!MT56fl71uMTK2t2MWZk9dFCh+UpgReF)xsom2XAR-qT-&x0BHeOLHW#r!f%Fk%Lwrn6YMRZVRy*%k&wjPwFQ$Vhb$4fQjswnjUNWTnmTq0aDAqj6XsjLqIi42Xom2uzG-+jAAE$v%B%vWdiIROBFH&GcQvANBe1CmblVpFU4BJLDvgfeZ01EQSN5rMkK-b*%ulEi08Gbz2Iyd5s2UKKH#k-&bmc73&zsT8&T)+07shw3A9pU&57pKMj)FU3LeZf0ZX4LGbxTQMrtMIb32zFuyFtbSm-gzfFmhW2K9G&B6pHYnp-pS&K4*TXX+o#AyFqY%#u)xzZDcBCPqU-%ooD2ddm)m%5#5YG9Lb)2c-nVfc2qrNmlrrQ%x$cOR+lOnpla#SQ+*Wb4$Pq(p9PVDBDwKzjGTlPQrA+RET(lm8&#k*j7#lC)ihg5#xRYc$MC&-7ji($0N8ID0XDcqbMhaF*adx6bxgv(D1B*$4eBrpT2&m+u0*#3-m&m(0(#T#eS6Oq)d*i7afTE-qiFvp&p!iZhX3SO7%lWb8sZc$C1(dZ#IQDGy&Eq5l5b0 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