腹腔镜探查在成人小肠异物穿孔中的应用价值.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期Application value of laparoscopic exploration in adult small intestinalforeign body perforationXU Jie1,JIA Huan1,LIN Xiaobo1,ZHANG Na2*(1.the First Affiliated Hospital of Xian Medical University,Xian 710077;2.Shaanxi Energy Institute,Xianyang 712000,China)ABSTRACT:Objective To explore the application value of laparoscopic exploration in adult small intestinalforeign body perforation.Methods A total of 57 adult patients with small intestinal foreign body perforationadmitted from January 2005 to December 2021 were selected as the research objects.According to differentexploration methods,the patients were divided into laparotomy group(24 cases),laparoscopy group(21 cases)and conversion to laparotomy group(12 cases).The laparotomy group was given open exploration andsurgery,the laparoscopy group was given laparoscopic exploration and surgery,and the conversion tolaparotomy group was changed from laparoscopic exploration and surgery to open exploration and surgery.The therapeutic effects of the three groups were compared.Results The proportion of partial small bowelresection in the conversion to laparotomy group was higher than that in the laparoscopy group,and thedifference was statistically significant(P0.05);the operation time of the laparoscopy group was shorter thanthat of the conversion to laparotomy group and the laparotomy group,and the intraoperative blood loss wasless than that of the conversion to laparotomy group and the laparotomy group,the differences werestatistically significant(P0.05).The recovery timeof inflammatory indexes,time of getting out of bed,exhaust time,extubation time and hospitalization time inthe laparoscopy group were shorter than those in the conversion to laparotomy group and the laparotomygroup,and the differences were statistically significant(P0.05).The totalincidence of complications in the laparoscopy group was lower than that in the conversion to laparotomygroup and the laparotomy group(P0.05).Conclusion Laparoscopic exploration has a good application effect腹腔镜探查在成人小肠异物穿孔中的应用价值许杰1，贾环1，林小波1，张娜2*（1.西安医学院第一附属医院，陕西 西安，710077；2.陕西能源职业技术学院，陕西 咸阳，712000）摘要：目的 探讨腹腔镜探查在成人小肠异物穿孔中的应用价值。方法 选取 2005 年 1 月至 2021 年 12 月收治的 57 例成人小肠异物穿孔患者为研究对象，根据探查方法不同将其分为开腹组（24 例），腹腔镜组（21 例），中转开腹组（12 例）。开腹组给予开腹探查及手术，腹腔镜组给予腹腔镜探查及手术，中转开腹组由腹腔镜探查及手术转为开腹探查及手术。比较三组的治疗效果。结果 中转开腹组的小肠部分切除占比高于腹腔镜组，差异具有统计学意义（P约0.05）；腹腔镜组的手术时间短于中转开腹组及开腹组，术中出血量少于中转开腹组及开腹组，差异具有统计学意义（P约0.05）；中转开腹组和开腹组的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。腹腔镜组的炎性指标恢复时间、下床时间、排气时间、拔管时间及住院时间短于中转开腹组及开腹组，差异具有统计学意义（P约0.05）；中转开腹组和开腹组的炎性指标恢复时间、下床时间、排气时间、拔管时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。腹腔镜组的并发症总发生率低于中转开腹组及开腹组（P约0.05）。结论 腹腔镜探查在成人小肠异物穿孔中的应用效果较好，其可缩短手术时间，减少术中出血量，加快术后恢复，降低并发症发生率，值得临床应用。关键词：腹腔镜检查；开腹探查；成人；小肠异物穿孔中图分类号：R574.5文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)28-0034-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202328009基金项目：陕西省教育厅科研计划项目（No.17JK0660）。作者简介：许杰（1989），男，主治医师，硕士。研究方向：普通外科相关。*通讯作者：张娜，E-mail:.临床医学34-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期表 1三组患者的一般资料比较项目腹腔镜组（n=21）中转开腹组（n=12）开腹组（n=24）性别（n/%）男12/57.148/66.6715/62.50牙签1/4.761/8.331/4.17女9/42.864/33.339/37.50年龄（x 軃 依泽，岁）51.90依19.3153.83依20.4652.16依19.27穿孔时间（x 軃 依泽，h）25.57依18.1731.17依15.7926.33依15.69腹部手术史（n/%）有7/33.335/41.677/29.17无14/66.677/58.3317/70.83异物类型（n/%）枣核13/61.908/66.6717/70.83鱼刺7/33.333/25.006/25.00消化道异物在临床诊疗中较为常见，多由误服导致，各年龄段人群均可出现，异物的种类及大小决定其在消化道的滞留位置1。大部分异物可自行排出，少部分异物因具有腐蚀性、外形尖锐或长度较长等特征，可造成严重后果，诱发消化道穿孔等急腹症，其中以小肠穿孔最为多见2。以往临床中对于小肠异物穿孔常应用开腹探查或腹腔镜探查，然而目前对于两种探查方法的对比研究较少。基于此，本研究选取 2005 年 1 月至 2021 年 12 月收治的 57 例成人小肠异物穿孔患者为研究对象，分析两种探查方法的应用价值，现将具体内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2005 年 1 月至 2021 年 12 月收治的 57 例成人小肠异物穿孔患者为研究对象，其中男性 35例，女性 22 例；年龄 18耀85 岁；穿孔时间（从发病到确诊时间）8耀60 h；有腹部手术史 19 例；异物类型为枣核 38 例，鱼刺 16 例，牙签 3 例。根据探查方法不同将患者分为腹腔镜组 21 例，中转开腹组 12 例，开腹组 24 例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P跃0.05，表 1）。本研究已通过医院伦理委员会审批；所有患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：淤年龄逸18 岁；于行手术治疗，术中证实为小肠穿孔，穿孔原因为异物。排除标准：淤术中因病情需要联合其他手术；于合并严重全身系统疾病。1.2 方法所有患者术前均接受急诊全腹部电子计算机断层扫描（computed tomography,CT）检查，大致判断小肠异物穿孔位置及类型。将患者收入病房后，积极完善血常规、血凝 6 项、心电图等检查，并给予胃肠减压、留置导尿管，待术前准备完善后，迅速安排手术。手术均在全麻插管下进行，术中行深静脉置管以建立良好的术后输液通路。术后当日开始给予头孢哌酮舒巴坦钠和奥硝唑注射液抗炎治疗，奥美拉唑抑酸治疗，奥曲肽注射液抑制消化液分泌治疗以及能量和电解质支持治疗；术后第 1 天加用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液 1 440 mL，并根据体重计算能量需要，必要时适当增加能量支持，记录患者术后下床时间、排气时间；排气后饮水，口服肠内营养粉剂（TP）治疗；进食后引流管连续 2 d 引流量约20 mL 后予以拔出；术后每 2 d 复查血常规及 C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平，并常规换药及查房，记录伤口感染、肺部感染、肠梗阻等术后并发症发生情况。开腹组给予开腹探查及手术。于右侧腹直肌做约 10 cm 切口，逐层进腹，有腹部手术史者仔细松解肠粘连，置入切口保护套，首先探查实质脏器如肝、脾等，再自食管末端开始向下逐一探查胃、十二指肠、小肠、结直肠等，于小肠寻及全部穿孔部位后，取出异物，于穿孔两端行全层缝合并浆肌层包埋；若发现穿孔部位坏疽严重而无法修补时，则行小肠部分切除。冲洗腹腔，留置盆腔引流管 1 根。腹腔镜组给予腹腔镜探查及手术。经脐上 1 cm切口建立气腹（有腹部手术史或肠梗阻的患者于脐上做 1.5 cm 小切口，逐层切开入腹，入腹后直视下避开肠管放入穿刺鞘建立气腹，避免伤及切口下粘连肠管或因肠梗阻而严重扩张的肠管），大致查看穿孔位置及粘连情况，主操作孔及辅助孔位置不固定，可根据粘连情况及所见穿孔位置或术前全腹部 CT提示设置，必要时可增加 1 个辅助孔，让助手配合探查，探查顺序同开腹组，探查小肠时自回盲部逐一探查，寻及小肠穿孔位置后，取出异物，腹腔镜下全层缝合并浆肌层包埋；若穿孔部位坏疽无法修in adult small intestinal foreign body perforation,which can shorten the operation time,reduce the amount ofintraoperative blood loss,accelerate postoperative recovery,and reduce the incidence of complications,it isworthy of clinical application.KEYWORDS:laparoscopic exploration;open exploration;adult;small intestinal foreign body perforation35-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期表 2三组患者的手术相关指标比较注：与腹腔镜组比较，*P约0.05。组别例数探查后手术方式（n/%）小肠修补小肠部分切除腹腔镜组2118/85.713/14.29中转开腹组 125/41.67*7/58.33*开腹组2417/70.837/29.17手术时间（x 軃 依泽，min）96.90依12.07107.92依12.70*106.08依17.38*术中出血量（x 軃 依泽，mL）23.10依14.3674.17依29.68*67.50依33.40*补，则再使用直线切割闭合器行小肠部分切除及侧侧吻合。中转开腹组由腹腔镜探查及手术转为开腹探查及手术。中转开腹组因存在腹腔内严重粘连或肠梗阻所造成的肠管严重水肿等情况影响腹腔镜操作，给予开腹手术操作，过程同开腹组。1.3 观察指标（1）手术相关指标。记录三组患者的探查后手术方式（小肠修补、小肠部分切除）、手术时间及术中出血量。（2）术后恢复指标。记录三组患者的炎性指标恢复时间（采用胶乳增强免疫比浊法检测 CRP 水平，检测试剂盒购自宁波瑞源生物科技有限公司，记录患者 CRP 恢复至 0耀6 mg/L 的时间）、下床时间、排气时间、拔管时间及住院时间。（3）术后并发症发生情况。记录三组患者的肺部感染、切口感染、腹腔脓肿、肠瘘、肠梗阻、腹腔出血、下肢静脉血栓形成的发生情况。1.4 统计学方法采用 SPSS21.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 或F检验，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 三组患者的手术相关指标比较中转开腹组的小肠部分切除占比高于腹腔镜组，差异具有统计学意义（P约0.05）；腹腔镜组的手术时间短于中转开腹组及开腹组，术中出血量少于中转开腹组及开腹组，差异具有统计学意义（P约0.05）；中转开腹组和开腹组的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。见表 2。2.2 三组患者的术后恢复指标比较腹腔镜组的炎性指标恢复时间、下床时间、排气时间、拔管时间及住院时间短于中转开腹组及开腹组，差异具有统计学意义（P约0.05）；中转开腹组和开腹组的炎性指标恢复时间、下床时间、排气时间、拔管时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。见表 3。2.3 术后并发症发生情况比较腹腔镜组发生肺部感染 1 例，切口感染 2 例，并发症总发生率为 14.29%；中转开腹组发生肺部感染1 例，切口感染 5 例，肠梗阻 1 例，并发症总发生率为58.33%；开腹组发生肺部感染 2 例，切口感染 6 例，肠梗阻 2 例，下肢静脉血栓形成 1 例，并发症总发生率为 45.83%。腹腔镜组的并发症总发生率低于中转开腹组及开腹组（字2=7.015、5.201，P=0.008、0.023）；中转开腹组和开腹组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.500，P=0.480）。3 讨论随着人们生活水平的提高，饮食更加多样化，增加了异物摄入的可能性。穿孔异物类型多种多样，除本研究所见的枣核、鱼刺、牙签外，尚有部分文献报道了不同异物类型3-5，如蛋壳、牡蛎壳、药丸包装、磁性异物等。成人小肠长度约有 5耀6 m，迂曲盘绕6-7。多项临床研究表明，小肠是异物穿孔最好发的部位，因此探究不同探查方法在成人小肠异物穿孔中的应用效果具有一定的临床价值8-10。小儿辨识能力弱，误食异物造成消化道穿孔比例更高，因而近年来针对小儿消化道异物穿孔的临床研究较多11-12；而成人异物穿孔病例多为偶发，近年来也有相关的病例报道13-15。当就诊患者因临床症状被怀疑为腹部脏器穿孔时，可通过病史询问及影像学腹部螺旋 CT 检查确诊疾病类型，当确诊为小肠异物穿孔后，临床医生如何选择探查及手术方法十分重要。部分学者在临床工作中总结部分病例的临床诊治经验，认为腹腔镜探查更有优势，其切口小、创伤轻，且术后恢复更快16-18，但尚缺乏与开腹探查进行比较的研究。本研究总结近 10 余年来成人小肠异物穿孔的临床资料，旨在探究腹腔镜探查和开腹探查的优劣性。本研究有以下几点发现：淤中转开腹组的小肠表 3三组患者的术后恢复指标比较（x軃依泽，d）注：与腹腔镜组比较，*P约0.05。指标腹腔镜组（n=21）中转开腹组（n=12）开腹组（n=24）炎性指标恢复时间5.43依1.437.17依1.80*6.67依1.90*拔管时间5.57依0.986.75依1.06*6.71依1.00*住院时间9.24依1.5113.25依1.36*12.29依1.85*下床时间1.48依0.602.25依0.75*2.00依0.78*排气时间2.81依0.813.75依0.97*3.58依0.65*36-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期部分切除占比高于腹腔镜组，差异具有统计学意义（P约0.05）；腹腔镜组的手术时间短于中转开腹组及开腹组（P约0.05）。分析原因为，中转开腹组的小肠切除比例更高，而小肠切除术比小肠修补术的操作更难，导致手术时间更长；而腹腔镜中转开腹探查和直接开腹探查需在开关腹操作上花费更多时间，一定程度上增加了手术时间。随着术者的手术经验积累，提高腹腔镜操作技术，腹腔镜组的手术时间可能会进一步缩短。于腹腔镜组的术中出血量少于中转开腹组及开腹组（P约0.05），考虑小切口操作相对于长切口操作会明显减少手术切口的出血量。盂腹腔镜组的炎性指标恢复时间、下床时间、排气时间、拔管时间及住院时间短于中转开腹组及开腹组，差异具有统计学意义（P约0.05），考虑为腹腔镜组切口小，疼痛更轻，因此术后炎症应激反应更轻，炎性指标恢复更快；此外，腹腔镜组患者创伤小，术后恢复更快，可早期下床活动，而术后下床早且配合意愿高会大大降低术后肠粘连的发生风险，使肠功能恢复更快，从而更早进食和拔管，住院时间相应更短。榆在术后并发症方面，本研究发现，腹腔镜组的并发症总发生率低于中转开腹组及开腹组（P约0.05），可能与腹腔镜组手术切口小、创伤轻、手术炎症应激反应轻微、术后恢复更快有关。中转开腹是腹腔镜探查的后备选项19，其是为避免术中腹腔镜术式无法进行而随时转为开腹手术的方法。本研究发现，中转开腹组的小肠部分切除率较高，可见中转开腹组的手术难度更高，在处理更为复杂且腹腔镜操作困难的异物穿孔患者时，当以患者安全为主旨，适时选择中转开腹操作。但中转开腹相对于直接开腹并不会增加手术时间及术中出血量，也不会延长术后恢复时间、增加术后并发症发生率。笔者在实际临床工作中发现，腹腔镜探查可大致明确腹腔内实际穿孔部位及腹腔粘连情况，并对中转开腹后操作提供指引，一定程度上降低了开腹后操作的难度。腹腔镜探查对于原因不明的急腹症兼有诊断和治疗价值20。小肠异物穿孔发生率低1，且尚无相关诊疗指南可寻，接诊此类患者时如何为其提供更好的诊疗方案是摆在急诊外科或普外科医生面前的难题，而腹腔镜探查可以考虑作为首选诊疗方法。综上所述，腹腔镜探查在成人小肠异物穿孔中的应用效果较好，其可缩短手术时间，减少术中出血量，加快术后恢复，降低并发症发生率，即使中转开腹，其效果也与开腹相当，值得有腹腔镜诊疗经验的临床医生应用。参考文献：1 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