压疮期的主要护理措施.doc

压疮各期的主要护理措施
压疮，又称压力性损伤，是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死的疾病。根据国际压疮防治指南，压疮分为六个阶段（期），不同阶段的病理特征和护理重点差异显著。以下将详细阐述各期压疮的护理措施，以实现精准干预和有效愈合。
一、压疮的分期及定义
在实施护理措施前，需明确压疮的分期标准。目前国际通用的分期系统如下：
分期
病理特征
典型表现
Ⅰ期
皮肤完整，局部组织受压后出现非苍白性发红
局部皮肤发红，指压不变白，与周围组织界限清晰，可能伴有疼痛、皮温升高或感觉异常
Ⅱ期
部分皮层缺失，真皮层暴露
浅表开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；或表现为完整/破损的浆液性水疱
Ⅲ期
全皮层缺失，皮下脂肪可见，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露
创面深度因解剖位置而异，可能存在腐肉，但不掩盖组织缺失的深度
Ⅳ期
全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露
创面可见或可直接触及骨骼/肌腱，常伴有潜行或窦道，易继发感染
不可分期压疮
全层组织缺失，创面基底部被腐肉或焦痂覆盖
腐肉（黄色、棕褐色、灰色或绿色）或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）掩盖了组织损伤的深度
深部组织损伤期
皮下软组织受损，局部皮肤完整或破损
局部皮肤出现紫色或褐红色变色区域，或形成充血性水疱，伴有疼痛、硬结、潮湿或皮温变化
二、各期压疮的具体护理措施
（一）Ⅰ期压疮：皮肤完整期
核心目标：解除压力，促进局部血液循环，防止损伤进一步发展。
1. 压力管理：
o 体位变换：每1-2小时翻身一次，避免局部组织长时间受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。
o 使用减压装置：在骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟、肘部）垫以软枕、泡沫垫或水垫，使压力均匀分布。对于长期卧床患者，建议使用气垫床或减压床垫。
o 避免剪切力和摩擦力：保持床单清洁、干燥、平整、无碎屑。患者取半卧位时，床头抬高角度不宜超过30°，以减少骶尾部的剪切力。
2. 皮肤护理：
o 保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁后轻轻拍干，不可用力擦拭。
o 使用皮肤保护剂：在易受压部位涂抹润肤剂或皮肤保护剂（如凡士林、赛肤润等），以维持皮肤屏障功能，减少摩擦。
o 避免冷热刺激：禁止使用热水袋或冰袋直接接触发红皮肤，以免加重损伤。
3. 营养支持：评估患者营养状况，鼓励摄入富含蛋白质、维生素C和锌的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬果等，以增强皮肤的抵抗力。
4. 健康教育：向患者及家属讲解压疮发生的原因、危害及预防措施，指导其正确进行体位变换和皮肤观察。
（二）Ⅱ期压疮：部分皮层缺失期
核心目标：保护创面，促进上皮组织再生，预防感染。
1. 创面处理：
o 未破损的水疱：直径小于2cm的小水疱，可让其自然吸收，避免摩擦。直径大于2cm的大水疱，用无菌注射器在水疱低位抽出液体，保留疱皮作为天然敷料，然后用无菌纱布覆盖。
o 破损的水疱或浅表溃疡：
§ 清洁创面：用无菌生理盐水轻柔冲洗创面，去除表面的渗出液和坏死组织。
§ 选择合适的敷料：根据创面渗出情况选择敷料。
§ 渗出液较少：可使用水胶体敷料（如透明贴、溃疡贴），促进上皮细胞迁移，保持创面湿润。
§ 渗出液较多：可使用泡沫敷料或藻酸盐敷料，吸收大量渗出液，维持创面湿性环境。
§ 避免使用刺激性药物：如酒精、碘伏（除非有感染迹象）、过氧化氢等，以免损伤新生肉芽组织。
2. 压力管理：同Ⅰ期压疮，但需更加严格。确保创面不再受压，可使用翻身垫或特殊体位垫将患处悬空。
3. 感染预防：
o 严格执行无菌操作技术。
o 密切观察创面有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物或异味等感染迹象。
o 保持创面周围皮肤清洁干燥。
4. 营养支持：加强营养，尤其是蛋白质的摄入，以促进创面愈合。
（三）Ⅲ期压疮：全皮层缺失期
核心目标：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长。
1. 创面清创：
o 清创目的：去除创面内的腐肉、坏死组织和异物，减少细菌负荷，为肉芽组织生长创造条件。
o 清创方法：
§ 机械清创：可使用生理盐水纱布湿敷后轻柔擦拭，或使用清创胶。
§ 自溶清创：使用水胶体敷料或水凝胶敷料，利用创面自身的酶分解坏死组织，适用于非感染性、坏死组织较少的创面。
§ 外科清创：对于坏死组织较多、感染严重的创面，需由医生进行手术清创。
2. 感染控制：
o 创面评估：定期评估创面感染情况，如出现红肿、疼痛、脓性分泌物、异味或创面扩大，应及时报告医生。
o 局部用药：根据创面培养结果，遵医嘱使用抗生素软膏或含银敷料（如磺胺嘧啶银乳膏、银离子泡沫敷料）。
o 全身用药：如出现全身感染症状（发热、白细胞升高等），需遵医嘱使用全身性抗生素。
3. 创面敷料选择：
o 肉芽生长期：可使用水胶体敷料、泡沫敷料或藻酸盐敷料，吸收渗出液，保持创面湿润，促进肉芽组织生长。
o 感染创面：使用含银敷料或抗菌敷料。
o 渗液管理：根据渗出量选择高吸收性敷料，如藻酸盐敷料或泡沫敷料。
4. 压力管理：
o 绝对避免创面受压，可采用气垫床、翻身床或特制的减压装置。
o 翻身频率应增加至每1小时一次，或根据患者耐受情况调整。
5. 营养支持：
o 这是Ⅲ期压疮愈合的关键。应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。
o 必要时，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，纠正低蛋白血症和贫血。
6. 疼痛管理：创面清创和换药时可能引起疼痛，应提前评估患者疼痛程度，遵医嘱使用止痛药。
（四）Ⅳ期压疮：全层组织缺失期
核心目标：彻底清创，控制严重感染，促进创面愈合，预防并发症。
1. 创面处理：
o 彻底清创：通常需要外科手术清创，去除所有坏死组织、骨骼碎片和感染灶，暴露新鲜的健康组织。
o 骨骼/肌腱处理：对于暴露的骨骼或肌腱，需保持其湿润，避免干燥坏死。可使用生理盐水纱布湿敷。
o 潜行和窦道处理：仔细评估潜行和窦道的深度和范围，可使用引流条或负压吸引技术（VAC）进行处理。
2. 感染控制：
o 全身抗感染治疗：根据创面分泌物培养及药敏试验结果，遵医嘱使用强效抗生素。
o 局部抗感染：使用含银敷料或抗菌敷料覆盖创面。
o 监测感染指标：定期监测体温、白细胞计数、C反应蛋白等感染指标。
3. 创面修复：
o 在感染得到有效控制、创面床准备好后，可考虑手术修复，如皮瓣移植、植皮术等。
o 对于无法手术的患者，可采用保守治疗，使用合适的敷料促进肉芽组织生长和上皮化。
4. 压力管理：
o 必须确保创面完全不受压，这是愈合的前提。
o 可能需要使用特制的支具或矫形器来保护创面。
5. 营养支持：
o 提供极高的蛋白质和热量摄入，必要时通过静脉途径补充白蛋白、氨基酸等。
o 纠正贫血和电解质紊乱。
6. 并发症预防：
o 骨髓炎：密切观察患者有无发热、局部剧烈疼痛、脓性分泌物增多等症状，定期复查X线或CT。
o 败血症：监测生命体征和全身感染症状，及时发现并处理。
o 疼痛管理：Ⅳ期压疮疼痛剧烈，需制定个体化的疼痛管理方案。
（五）不可分期压疮
核心目标：去除覆盖物，明确分期，再进行针对性治疗。
1. 去除覆盖物：
o 焦痂处理：对于干燥、稳定、无红肿或感染迹象的焦痂（如足跟部），可暂时保留，作为天然生物屏障。但对于其他部位的焦痂，尤其是有感染风险或影响创面评估的，应逐步清除。
o 腐肉处理：使用自溶清创（水凝胶敷料）或机械清创的方法，逐渐去除腐肉。
2. 创面评估：在去除覆盖物后，重新评估创面深度，明确其分期（通常为Ⅲ期或Ⅳ期）。
3. 后续处理：根据明确的分期，参照Ⅲ期或Ⅳ期压疮的护理措施进行处理。
（六）深部组织损伤期
核心目标：早期识别，减压，避免进一步损伤。
1. 早期识别与评估：
o 密切观察皮肤颜色变化，尤其是在骨隆突处。紫色或褐红色的变色区域是重要警示信号。
o 触摸局部皮肤，感受是否有硬结、潮湿或皮温异常。
o 询问患者有无局部疼痛或麻木感。
2. 压力管理：
o 立即解除患处的压力，避免任何形式的压迫。
o 可使用气垫床或减压床垫，频繁翻身。
3. 创面处理：
o 皮肤完整时：避免按摩或用力擦拭患处。可使用水胶体敷料或泡沫敷料保护皮肤，减少摩擦。
o 皮肤破损时：如果形成水疱，参照Ⅱ期压疮处理。如果出现组织坏死，则参照Ⅲ期或Ⅳ期压疮处理。
4. 避免进一步损伤：
o 避免在患处使用热水袋、冰袋或其他可能加重损伤的物品。
o 保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。
5. 监测与随访：
o 密切监测患处的变化，记录皮肤颜色、温度、硬度、疼痛情况及有无破损。
o 如果损伤区域扩大、疼痛加剧或出现感染迹象，应及时报告医生。
三、压疮护理的通用原则
无论压疮处于哪一期，以下通用原则都至关重要：
· 全面评估：对患者进行全面的风险评估（如使用Braden评分表）、营养评估和创面评估。
· 个体化护理：根据患者的具体情况（年龄、营养状况、基础疾病、活动能力等）制定个性化的护理方案。
· 多学科协作：压疮的治疗往往需要医生、护士、营养师、康复师等多学科团队的共同参与。
· 持续质量改进：定期对压疮护理效果进行评价，总结经验教训，不断改进护理措施。
· 患者及家属教育：使其了解压疮的危害和护理方法，积极参与到护理过程中。
压疮的护理是一个系统工程，需要医护人员的专业知识、耐心和细心，也需要患者及家属的积极配合。通过早期预防、正确评估和精准干预，大多数压疮是可以预防和治愈的。