面瘫的中医护理个案.doc

面瘫的中医护理个案
一、个案基本信息
患者姓名：张某
性别：女
年龄：45岁
入院时间：2025年10月15日
主诉：右侧面部麻木、口角歪斜3天。
现病史：患者3天前晨起后自觉右侧面部麻木，漱口时口角漏水，进食时食物滞留于右侧齿颊之间，右侧眼睑闭合不全，伴右侧耳后疼痛。无头痛、头晕、肢体活动障碍等症状。自行服用“维生素B1”后症状无明显改善，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
个人史：平素喜食辛辣刺激食物，近期因工作压力大，经常熬夜。
家族史：无特殊家族遗传病史。
二、中医诊断依据
（一）四诊合参
1. 望诊：右侧额纹消失，右侧眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌居中。
2. 闻诊：无特殊异常气味。
3. 问诊：患者诉右侧面部麻木、耳后疼痛，伴头痛、口苦、咽干，大便干结，小便黄。
4. 切诊：右侧面部肌肉松弛，无明显压痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。
（二）辨证分析
患者因工作压力大，情志不舒，肝气郁结，日久化火，灼伤津液，导致筋脉失养；又因喜食辛辣，胃火炽盛，循经上扰面部；加之熬夜伤阴，阴虚火旺，虚火上炎。综合四诊，辨证为肝火上炎，胃火炽盛，兼阴虚火旺。
三、护理评估
（一）生理功能评估
1. 面部功能：右侧面部肌肉瘫痪，眼睑闭合不全，口角歪斜，影响进食、饮水及语言功能。
2. 疼痛评估：右侧耳后疼痛，VAS评分5分（中度疼痛）。
3. 睡眠质量：因面部不适及疼痛，睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒。
（二）心理社会评估
患者因面部外观改变，担心影响工作和社交，出现焦虑、抑郁情绪，情绪低落，不愿与人交流。
（三）生活自理能力评估
患者因口角歪斜、眼睑闭合不全，日常生活如洗漱、进食、化妆等受到影响，生活自理能力下降。
四、护理措施
（一）针灸护理
1. 取穴原则：以局部取穴为主，配合远端取穴，疏通经络，调和气血。
2. 常用穴位：
o 局部穴位：阳白、四白、颊车、地仓、下关、翳风、风池。
o 远端穴位：合谷、太冲、足三里、三阴交。
3. 操作方法：常规消毒穴位皮肤，采用毫针针刺，留针30分钟，期间行针1-2次，采用捻转补泻手法，根据辨证结果调整补泻。
4. 护理要点：
o 操作前向患者解释针灸的目的、方法及注意事项，缓解患者紧张情绪。
o 操作时严格遵守无菌操作原则，防止感染。
o 留针期间密切观察患者反应，如出现头晕、恶心等不适，立即起针并采取相应措施。
o 针灸后告知患者避免立即洗澡，保持针刺部位皮肤清洁干燥。
（二）中药护理
1. 辨证施药：根据患者“肝火上炎，胃火炽盛，兼阴虚火旺”的辨证结果，给予龙胆泻肝汤合玉女煎加减。
o 方剂组成：龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通10g，车前子10g，当归10g，生地15g，柴胡10g，生石膏30g，知母10g，麦冬15g，牛膝10g，甘草6g。
o 功效：清肝泻火，清胃滋阴。
2. 用药护理：
o 中药宜温服，每日1剂，分早晚两次服用。
o 服药期间观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等不良反应，如有异常及时报告医生。
o 告知患者服药期间忌食辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒。
（三）情志护理
1. 心理疏导：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者解释面瘫的病因、治疗方法及预后，增强患者治疗信心。
2. 情绪调节：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解焦虑、抑郁情绪。
3. 家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和支持，帮助患者树立积极的心态。
（四）饮食调护
1. 饮食原则：以清淡、易消化、富含营养的食物为主，避免辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒。
2. 辨证施食：
o 肝火上炎者：可食用清肝泻火的食物，如芹菜、菊花、绿豆、苦瓜等。
o 胃火炽盛者：可食用清胃泻火的食物，如冬瓜、西瓜、梨、藕等。
o 阴虚火旺者：可食用滋阴降火的食物，如银耳、百合、莲子、枸杞等。
3. 饮食指导：
o 进食时取坐位或半卧位，缓慢进食，避免食物滞留于患侧齿颊之间。
o 鼓励患者多饮温开水，保持口腔湿润，预防口腔感染。
（五）康复训练
1. 面部肌肉训练：
o 抬眉训练：患者用力抬眉，每次5-10秒，重复10-20次。
o 闭眼训练：患者轻轻闭眼，如眼睑闭合不全，可用手指轻轻按摩眼睑周围肌肉，帮助闭合，每次训练10-15分钟。
o 鼓腮训练：患者用力鼓腮，使气体充满口腔，然后缓慢吐出，重复10-20次。
o 示齿训练：患者用力示齿，使口角向两侧牵拉，重复10-20次。
2. 语言训练：
o 发音训练：患者逐字逐句练习发音，如“a、o、e、i、u”等元音，以及“爸、妈、哥、姐”等简单词汇。
o 对话训练：与患者进行简单对话，鼓励患者多说话，提高语言表达能力。
3. 眼部护理：
o 因眼睑闭合不全，易导致角膜干燥、感染，指导患者每日用生理盐水或人工泪液滴眼，保持角膜湿润。
o 夜间睡眠时，用无菌纱布覆盖患侧眼部，防止灰尘进入眼睛。
（六）生活护理
1. 环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜，避免患者受凉。
2. 皮肤护理：指导患者保持面部皮肤清洁，避免使用刺激性化妆品。
3. 安全护理：因患者口角歪斜，进食时易发生呛咳，指导患者进食时取坐位，缓慢进食，避免食用过硬、过烫的食物。
五、护理效果评价
（一）生理功能改善
1. 面部功能：经过2周的治疗和护理，患者右侧额纹逐渐恢复，眼睑闭合不全明显改善，鼻唇沟变深，口角歪斜减轻，面部肌肉力量增强。
2. 疼痛缓解：右侧耳后疼痛明显减轻，VAS评分降至2分（轻度疼痛）。
3. 睡眠质量：患者睡眠质量明显改善，入睡时间缩短，夜间醒次数减少。
（二）心理状态改善
患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，能够主动与医护人员及家属交流，情绪稳定，对治疗充满信心。
（三）生活自理能力提高
患者日常生活如洗漱、进食、化妆等基本恢复正常，生活自理能力明显提高。
（四）中医证候改善
患者头痛、口苦、咽干等症状消失，大便通畅，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。
六、出院指导
（一）饮食指导
1. 继续保持清淡饮食，避免辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒。
2. 多食用富含维生素B族的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆类等，促进神经修复。
3. 可适当食用具有清肝泻火、滋阴降火作用的食物，如芹菜、菊花、银耳、百合等。
（二）康复训练指导
1. 坚持面部肌肉训练和语言训练，每日训练2-3次，每次15-20分钟，逐渐增加训练强度。
2. 训练时动作要轻柔，避免过度用力，防止面部肌肉损伤。
（三）生活方式指导
1. 保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。
2. 注意面部保暖，避免受凉，外出时戴口罩，避免冷风直接吹袭面部。
3. 保持心情舒畅，避免情绪激动，学会调节压力，防止病情复发。
（四）定期复查
1. 出院后1周、2周、1个月分别到医院复查，评估面部功能恢复情况。
2. 如出现面部麻木、口角歪斜加重等症状，及时到医院就诊。
（五）用药指导
1. 遵医嘱继续服用中药调理，巩固治疗效果。
2. 如有不适，及时与医生沟通，调整用药方案。
通过以上系统的中医护理措施，患者面瘫症状得到明显改善，生活质量提高，心理状态稳定。出院后，患者需继续坚持康复训练和生活方式调整，以促进面部功能的完全恢复，防止病情复发。