贲门癌个案护理.doc

贲门癌个案护理
一、病例介绍
患者李某，男性，62岁，因"吞咽困难3个月，加重伴体重下降5kg"入院。患者3个月前无明显诱因出现进食固体食物时胸骨后梗阻感，伴吞咽疼痛，症状逐渐加重至仅能进流食。既往有30年吸烟史（每日20支）及20年饮酒史（每日白酒100ml）。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，身高172cm，体重52kg，BMI 17.4kg/m²，血清白蛋白28g/L，血红蛋白98g/L。胃镜检查示贲门部可见3.5cm×4.0cm溃疡型肿物，病理活检确诊为贲门腺癌。胸部CT提示肿瘤侵犯食管下段及胃底，胃左动脉旁可见2枚肿大淋巴结（最大径1.2cm），临床分期为T3N1M0。患者及家属对病情表示极度担忧，反复询问治疗预后及生存期限。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 营养状况：采用PG-SGA营养评估量表评定为重度营养不良，存在低蛋白血症（白蛋白28g/L）及轻度贫血（血红蛋白98g/L）。患者每日进食量约300ml流食，热量摄入不足800kcal/d。
2. 吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，吞咽时可见颈部肌肉紧张，吞咽后有呛咳现象，需分次吞咽才能完成进食。
3. 疼痛评估：主诉胸骨后持续性隐痛，NRS评分3分，进食后加重至5分，影响睡眠。
4. 体力状况：ECOG评分2分，日常活动明显受限，平地行走100米即感乏力。
（二）心理社会评估
1. 情绪状态：焦虑自评量表（SAS）评分68分，抑郁自评量表（SDS）评分62分，表现为入睡困难、易惊醒、频繁询问病情。
2. 家庭支持：配偶及一子一女均表示愿意全力配合治疗，但对疾病认知不足，存在"癌症=死刑"的错误观念。
3. 经济状况：退休教师，医保报销比例70%，对长期治疗费用表示担忧。
（三）治疗耐受评估
1. 手术风险：ASA分级Ⅱ级，心肺功能基本正常，但营养状况差增加手术风险。
2. 化疗耐受性：肝肾功能正常，血常规提示轻度骨髓抑制倾向（WBC 3.8×10⁹/L）。
三、护理诊断
1. 营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难、肿瘤消耗增加有关
2. 吞咽障碍与肿瘤侵犯食管下段致管腔狭窄有关
3. 慢性疼痛与肿瘤浸润及压迫周围神经有关
4. 焦虑与疾病预后不确定及治疗压力有关
5. 知识缺乏缺乏贲门癌综合治疗及康复相关知识
6. 潜在并发症风险：吻合口瘘、肺部感染、深静脉血栓
四、护理措施
（一）围手术期护理
1. 术前准备
（1）营养支持：入院后即给予肠内营养支持，通过鼻肠管输注短肽型营养液（百普力）500ml/d，速度50ml/h，逐步增加至1000ml/d。同时口服蛋白粉（乳清蛋白）20g/次，每日3次，术前血清白蛋白提升至32g/L。
（2）呼吸功能训练：指导腹式呼吸及有效咳嗽训练，每日3次，每次15分钟；使用呼吸训练器进行肺功能锻炼，目标潮气量达到800ml以上。
（3）心理干预：安排已康复患者分享经验，每周组织2次团体心理辅导，配合渐进性肌肉放松训练，术前SAS评分降至52分。
2. 术后护理
（1）管道管理：妥善固定胃肠减压管及胸腔闭式引流管，标识清晰。胃肠减压管保持持续负压吸引（压力-10~-15cmH₂O），观察引流液颜色、性质及量，术后24小时引流量约150ml暗红色液体属正常现象。胸腔引流管水柱波动范围维持在4~6cm，每小时记录引流量，若出现乳白色液体提示乳糜胸，需立即报告医生。
（2）疼痛管理：采用多模式镇痛方案，PCIA泵持续输注舒芬太尼（背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次）联合口服塞来昔布200mg bid，将疼痛控制在NRS评分≤3分。
（3）早期活动：术后6小时协助翻身，24小时床边坐起，48小时床边站立，72小时开始室内行走，逐步增加活动量至每日3次，每次30分钟。活动时监测心率、血氧饱和度，维持心率<100次/分，SpO₂>95%。
（二）营养支持护理
1. 分阶段饮食过渡：
o 术后1-5天：完全肠外营养支持，每日供给热量1800kcal，氮量0.2g/kg。
o 术后6-10天：肠内营养阶段，经空肠造瘘管滴注肠内营养液（能全力），初始速度30ml/h，逐步增加至80ml/h，每日总量1500ml。
o 术后11-14天：流质饮食过渡，从米汤50ml/次开始，逐步增加至藕粉、蛋花汤等，每日6餐。
o 术后2周-1个月：半流质饮食，如肉末粥、蔬菜泥等，使用食物料理机将食材打碎成糊状，避免粗纤维食物。
2. 营养监测：每周监测体重、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，绘制营养指标趋势图。若出现腹泻（每日>3次稀水便），立即减慢肠内营养输注速度，检测大便常规+潜血，必要时改用短肽型营养液。
（三）化疗期间护理
患者术后4周开始接受SOX方案辅助化疗（奥沙利铂130mg/m² d1+替吉奥80mg/m² d1-14，每3周重复）。
1. 不良反应预防：
o 胃肠道反应：化疗前30分钟给予帕洛诺司琼0.25mg iv+地塞米松10mg iv，化疗期间口服甲氧氯普胺10mg tid。
o 神经毒性：奥沙利铂输注时使用保温毯维持患者体温，避免接触冷物，指导患者做手指操每日3次，每次10分钟。
o 骨髓抑制：化疗后第5、10天复查血常规，当WBC<3.0×10⁹/L时，皮下注射G-CSF 300μg qd。
2. 静脉通路管理：采用超声引导下PICC置管，选择贵要静脉，尖端位于上腔静脉中下1/3处。每周换药2次，使用无损伤针输液，输液结束后正压封管。
（四）心理护理
1. 认知行为干预：通过图解方式讲解TNM分期系统，纠正"癌症=死亡"的错误认知，建立"带瘤生存"的治疗理念。
2. 情绪调节训练：教授腹式呼吸放松法（每日2次，每次15分钟）及正念冥想（使用"潮汐"APP引导），记录情绪日记。
3. 家庭治疗会议：每月组织1次家庭会议，邀请营养师、心理咨询师共同参与，制定家庭支持计划。
五、并发症预防及处理
（一）吻合口瘘预防
1. 风险评估：采用吻合口瘘风险评分系统（包含营养状况、手术时间、吻合方式等6项指标）评估为中风险（7分）。
2. 预防措施：
o 术后保持胃肠减压通畅，避免胃扩张增加吻合口张力
o 严格控制进食时间，术后第6天才开始肠内营养
o 监测血清白蛋白，维持在30g/L以上
3. 早期识别：术后7-10天密切观察体温变化，若出现高热（>38.5℃）、胸痛、呼吸困难，或胸腔引流液出现食物残渣，立即禁食并完善口服亚甲蓝造影检查。
（二）肺部感染预防
1. 呼吸功能维护：每2小时协助翻身拍背，使用振动排痰仪每日2次，每次20分钟。
2. 雾化吸入：术后前3天给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，稀释痰液。
3. 感染监测：监测体温及血常规变化，若出现WBC>10×10⁹/L或中性粒细胞比例>80%，及时送检痰培养。
（三）深静脉血栓预防
1. 物理预防：术后6小时开始使用间歇气压泵治疗，每日2次，每次30分钟；穿戴医用弹力袜至出院。
2. 药物预防：术后48小时开始皮下注射低分子肝素钙4000IU qd，直至完全下床活动。
3. 早期预警：使用Caprini评分表评估为高风险（8分），每日观察下肢周径变化，测量髌骨上缘15cm处腿围，两侧相差>2cm时警惕血栓形成。
六、健康教育
（一）饮食指导
1. 食物选择原则：
o 宜选：高蛋白（鱼糜、蛋羹、豆腐）、高热量（蜂蜜、植物油）、高维生素（菜汁、果汁）食物
o 忌选：辛辣刺激（辣椒、大蒜）、粗纤维（芹菜、韭菜）、过烫（>60℃）及粘性食物（汤圆、粽子）
2. 进食技巧：
o 采取坐位或半卧位进食，进食后保持直立30分钟
o 每口食物量不超过1汤匙，充分咀嚼15-20次
o 进食时集中注意力，避免边吃边看电视
3. 食谱示例：
o 早餐：芝麻糊（200ml）+蒸蛋羹（1个）
o 上午加餐：蛋白粉（20g）+香蕉泥（1/2个）
o 午餐：鱼肉粥（300ml）+蔬菜泥（100g）
o 下午加餐：酸奶（150ml）+饼干（2块）
o 晚餐：肉末粥（300ml）+豆腐脑（200ml）
o 睡前加餐：肠内营养制剂（200ml）
（二）康复训练计划
1. 阶段性运动方案：
o 术后1个月内：床边散步，每日3次，每次5-10分钟
o 术后1-3个月：室内步行，每日2次，每次15-20分钟
o 术后3-6个月：户外快走，每日1次，每次30分钟，心率控制在（220-年龄）×60%
2. 吞咽功能训练：
o 空吞咽训练：每日3次，每次20下
o 冰刺激训练：用冰棉签刺激咽喉部，每日2次，每次10分钟
o 门德尔松手法：吞咽时用手托住喉部并向上提拉，帮助关闭食道入口
（三）自我监测与随访
1. 症状监测：指导患者记录"异常症状日记"，包括吞咽困难程度、体重变化、疼痛评分等，出现以下情况及时就医：
o 吞咽困难突然加重
o 呕血或黑便
o 持续胸痛或背痛
o 体重1周内下降>2kg
2. 随访计划：
o 术后1-2年：每3个月复查胃镜、胸部CT、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）
o 术后3-5年：每6个月复查一次
o 术后5年以上：每年复查一次
3. 家庭护理要点：
o 伤口护理：保持腹部切口清洁干燥，若出现红肿渗液及时就诊
o 造瘘管护理（若留置）：每日用生理盐水冲洗2次，更换敷料1次
o 药物管理：建立服药时间表，记录化疗药物不良反应
七、护理效果评价
经过8周的系统护理，患者取得以下康复效果：
1. 营养状况：体重增加3kg（52→55kg），血清白蛋白35g/L，血红蛋白112g/L，PG-SGA评分改善为中度营养不良。
2. 吞咽功能：洼田饮水试验改善至Ⅱ级，可进食软米饭，无呛咳现象。
3. 心理状态：SAS评分42分，SDS评分45分，患者能主动参与治疗决策，睡眠质量改善。
4. 功能状态：ECOG评分1分，可独立完成日常活动，每日步行300米无不适。
5. 并发症：未发生吻合口瘘、肺部感染等严重并发症，化疗期间仅出现Ⅰ度胃肠道反应。
患者及家属掌握了饮食调整、症状监测等自我护理技能，家庭支持系统完善，为长期康复奠定了基础。本案例通过多学科协作的个性化护理方案，有效改善了患者的营养状况，提高了治疗耐受性，促进了身心康复，体现了以患者为中心的整体护理理念。