脑挫裂伤患者个案护理.doc

脑挫裂伤患者个案护理
一、患者基本情况
患者信息：患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年11月20日急诊入院。患者既往身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。
入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。患者呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单回答问题，但言语欠清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额部可见约5cm头皮裂伤，已行清创缝合。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力正常，病理征未引出。
辅助检查：头颅CT示左侧额颞叶脑挫裂伤，脑内血肿约30ml，中线结构无明显移位。血常规、凝血功能等实验室检查未见明显异常。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 意识状态：患者入院时处于嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）。护理过程中需密切观察意识状态变化，警惕颅内压增高导致意识障碍加重。
2. 生命体征：患者生命体征暂时稳定，但脑挫裂伤可能引发脑水肿，导致颅内压升高，进而影响生命体征。需持续监测体温、脉搏、呼吸、血压，尤其是血压和呼吸的变化，预防脑疝等严重并发症。
3. 神经系统体征：患者右侧肢体肌力4级，存在轻度运动功能障碍。需定期评估肌力、肌张力及病理征情况，观察神经功能恢复或恶化趋势。
4. 伤口情况：左侧额部头皮裂伤已缝合，需观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥，预防感染。
（二）心理社会评估
患者因突发车祸导致严重外伤，可能产生恐惧、焦虑等情绪。同时，担心疾病预后及治疗费用，心理压力较大。护理人员需关注患者心理状态，及时给予心理支持。
（三）生活自理能力评估
患者目前意识状态及肢体功能受限，生活自理能力部分缺陷，需协助完成进食、洗漱、翻身等日常活动。
三、护理问题
1. 意识障碍：与脑挫裂伤导致脑组织损伤有关。
2. 有颅内压增高的风险：与脑挫裂伤后脑水肿、脑内血肿有关。
3. 有受伤的风险：与意识障碍、肢体肌力下降有关。
4. 焦虑/恐惧：与突发外伤、担心预后有关。
5. 知识缺乏：缺乏脑挫裂伤相关治疗及康复知识。
四、护理措施
（一）病情观察与监测
1. 意识状态监测：采用GCS评分法，每1-2小时评估一次意识状态，记录睁眼、语言和运动反应情况。若患者出现嗜睡加重、昏睡甚至昏迷，或GCS评分下降，提示病情恶化，需立即报告医生。
2. 生命体征监测：持续心电监护，每30分钟至1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次。若出现血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢（库欣反应），提示颅内压增高，需及时采取降颅压措施。
3. 瞳孔观察：每小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，若出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示脑疝可能，需立即配合医生抢救。
4. 神经系统体征评估：每日评估肢体肌力、肌张力及病理征，记录变化情况。同时观察有无头痛、呕吐等颅内压增高症状。
（二）体位护理
患者取平卧位，头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重脑组织损伤。
（三）用药护理
1. 脱水剂：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂，快速静脉滴注，以降低颅内压。注意观察患者尿量及电解质变化，防止脱水过度或电解质紊乱。
2. 抗生素：预防性使用抗生素，预防颅内感染。严格按照医嘱时间和剂量给药，观察有无药物不良反应。
3. 神经营养药物：使用甲钴胺等神经营养药物，促进神经功能恢复。注意观察药物疗效及不良反应。
（四）伤口护理
保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次。观察伤口有无红肿、渗液，若出现异常及时报告医生处理。指导患者避免抓挠伤口，防止伤口裂开。
（五）生活护理
1. 饮食护理：患者意识清醒时给予高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，保证营养摄入。若患者意识障碍加重，无法经口进食，需遵医嘱给予鼻饲饮食。
2. 口腔护理：每日进行2次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。
3. 皮肤护理：每2小时翻身一次，按摩受压部位，预防压疮。保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物。
4. 排便护理：鼓励患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物，预防便秘。若患者出现便秘，可遵医嘱使用缓泻剂，避免用力排便导致颅内压升高。
（六）心理护理
1. 关心安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答患者及家属关于病情、治疗及预后的疑问，缓解其焦虑恐惧情绪。
2. 向患者介绍成功治疗案例，增强其治疗信心。
3. 鼓励家属给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。
（七）康复护理
1. 肢体功能锻炼：在患者病情稳定后，指导其进行右侧肢体被动运动，如关节屈伸、肌肉按摩等，预防肌肉萎缩及关节僵硬。随着病情恢复，逐渐过渡到主动运动，如坐起、站立、行走等，促进肢体功能恢复。
2. 语言功能训练：若患者出现语言功能障碍，鼓励其多说话，从简单的单词、句子开始，逐步提高语言表达能力。
五、效果评价
（一）意识状态改善
经过治疗和护理，患者意识状态逐渐好转，GCS评分提高至14分，能清晰回答问题，配合治疗护理。
（二）生命体征稳定
患者生命体征持续稳定，未出现颅内压增高导致的生命体征异常，有效预防了脑疝等严重并发症。
（三）伤口愈合良好
左侧额部头皮裂伤伤口无感染迹象，愈合良好，已拆线。
（四）肢体功能恢复
患者右侧肢体肌力恢复至5级，运动功能基本正常，生活自理能力逐渐恢复。
（五）心理状态改善
患者焦虑恐惧情绪明显缓解，能积极配合治疗和康复训练，对疾病预后充满信心。
（六）知识掌握程度
患者及家属掌握了脑挫裂伤相关治疗及康复知识，能正确进行家庭护理和康复训练。
通过全面系统的护理措施，患者病情得到有效控制，各项功能逐渐恢复，护理效果显著。在后续护理中，需继续加强康复训练指导，促进患者完全康复。