呼吸机相关性肺炎完整.ppt

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*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机相关性肺炎,Contents,VAP的治疗,5,VAP的诊断标准,2,VAP的发病机制,3,VAP的预防措施,4,VAP的定义与流行病学,1,气管插管或气管切开,新的肺实质感染,机械通气,48,小时后,撤机拔管,48,小时内,定义,HAP：入院,48,小时以后发生的肺炎,分期,早发VAP,晚发VAP,发病时间,机械通气4d,机械通气,5d,致病菌,敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）,MDR/XDR,(MRSA、MDR-PA、MDR-AB),预后,总体预后好,病死率增加,定义,机械通气时间延长5.414.5d,ICU留治时间延长6.117.6 d,住院时间延长1112.5 d,美国：第二位的院内感染,经济损失25亿美元,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2021，21：360-368,流行病学,流行病学,VAP,国外,我国,发病率,652%,4.755.8%,病死率,1450%,19.451.6%,Chin J Intern Med,June 2021,Vol.52,No.6,VAP的诊断,临床诊断,病原学诊断,其它：感染生物标志物,临床诊断,临床表现,：,(1),体温,38,或,1010,9,/L,或,240 或存在 ARDS,240 且无 ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性(或斑片状)浸润,局灶性浸润,注：总分为,10,分，,CPIS 5,分提示存在,VAP(,机械通气情况下,),Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82,CPIS在VAP诊治中的应用,结果,CPIS组,（n39),常规组,（n42）,P,值,抗菌药物3d,28%,97%,0.0001,抗菌药物天数,3.0,9.8,0.0001,平均抗菌药物花费,$259,$640,0.0001,耐药/二重感染,14,38,0.017,ICU住院天数,9.4,14.7,0.04,30天病死率,13%,31%,0.06,Singh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000,162:505-511,VAP的发病机制与预防措施,VAP,的发病机制,原因,胃十二指肠定植菌,逆行与移位,上呼吸道和胃腔内,定植菌误吸,气道防御机制受损,机体免疫力下降,抗酸剂的滥用,医务人员手,的媒介传播,呼吸机管道的污染,一、操作相关预防,二、药物预防,三、器械相关预防,四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB),预防,ICU留治时间延长6.,VAP的病原学诊断方法,初始抗菌药物经验性治疗,所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；,G+耐药菌：+万古霉素/利奈唑胺,所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；,所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,Singh et al.,初始抗菌药物经验性治疗,-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,操作相关预防,经口插管,声门下分泌物引流,抬高床头(30-45),鼻肠管营养-胃残余量,套囊压力20 mmH,2,O,手卫生,口腔护理,药物预防,消化道去污染(SDD),-口咽部去污染(SOD),通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。,PTA-口服/涂抹口腔,P：多粘菌素E,T：妥布霉素,A：两性霉素B,器械相关预防,呼吸机的清洁与消毒（1B）,无需定期更换呼吸回路(1A),密闭式吸痰装置无须每日更换(1B),集束化方案(VCB),美国健康促进研究所（IHI）,主要包括以下4点：,1）,抬高床头,；2）,每日唤醒,和评估能否脱机拔管；,3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。,口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,1C,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗,二、抗菌药物目标性治疗,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur,Respir J，2006，27：158164,Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in trauma,patientsJ Bmnchology，2003，10：716,VAP初始抗感染治疗,怀疑,VAP,迟发性,VAP,或,MDR,危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,MDR感染的高危因素,90天内接受过抗菌药物治疗；,本次住院5d；,所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；,存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有,MDR,感染因素：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,抗生素敏感的肠,G,杆菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,早发VAP,可选药物,阿莫西林,-,克拉维酸钾,/,氨苄西林,-,舒巴坦,头孢曲松,/,头孢噻肟,左氧氟沙星,/,莫西沙星,/,环丙沙星,厄他培南,初始抗菌药物经验性治疗,存在,MDR,感染因素：,上述病原菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,产,ESBL+,肠杆菌科,MRSA,晚发VAP,可选药物,头孢哌酮,/,头孢他啶,/,头孢吡肟,头孢哌酮,-,舒巴坦,/,哌拉西林,/,三唑巴坦,亚胺培南,/,美罗培南,G,-,耐药菌：,+,喹诺酮,/,氨基糖苷,G,+,耐药菌：,+,万古霉素,/,利奈唑胺,VAP耐药菌的抗生素选择,致病菌,推荐级别,推荐抗菌药物,多重耐药铜绿假单胞菌,1,哌拉西林/,三,唑巴坦,或碳青酶烯类+,氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）,2,多粘菌素或粘菌素,环丙沙星,MRSA,1,万古霉素或替考拉宁,2,利奈唑胺或替加环素,多重耐药不动杆菌,1,头孢哌酮/舒巴坦/,碳青酶烯类,与/或 替加环素,2,多粘菌素,产ESBL肺炎克雷伯菌,产ESBL大肠埃希菌,1,碳青酶烯类 或 替加环素,2,哌拉西林/三唑巴坦,VAP的目标治疗,ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶,调整抗生素,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯,治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,感谢观看,