健康评估绪论总结.pptx

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康评定,健康评估绪论总结,第1页,目录,第,1,章 绪论,第,2,章 健康史采集,第,3,章 护理诊疗,第,4,章 常见症状评定,第,5,章 身体评定,第,6,章 心理评定,第7章 社会评定,第8章 试验室检验,第9章 心电图检验,第10章,影像学检验,第11章 护理病历书写,健康评估绪论总结,第2页,第一章 绪 论,健康评估绪论总结,第3页,概念,1,、健康评定,（,health assessment,）,是研究个体、家庭或小区对现存或潜在健康问题或生命过程反应基本理论知识、基本技能以及临床思维方法学科。,健康评估,健康评估绪论总结,第4页,咳嗽,头晕,症状评定,2、症状：,指个体患病后对机体功效异常主观感觉或本身体验。属主观资料，是健康评定主要内容,。,健康评估绪论总结,第5页,皮肤黄染,巩膜黄染,3、体征：,被评定者体表或内部结构发生、能客观检验到改变，如水肿、心脏杂音等，经评定者体格检验发觉,。,健康评估绪论总结,第6页,1、什么是健康？,（是指机体生理、心理、社会各方面完好状态,2、护理程序概念及步骤？,（预计、诊疗、计划、,实施、评价）,健康评估绪论总结,第7页,二、学习,健康评定,意义,内容是整体护理程序主要组成部分，,是护理程序顺利运行主要步骤之一。,护士利用,健康评定,知识、技能对患者进行评定取得资料，是提出护理诊疗依据。依据护理诊疗，就能够实施合理、针对性护理办法，最终到达减轻患者病痛、促进早日康复目标。,健康评估绪论总结,第8页,附：健康评定发展简史,19,世纪中叶,：,人们就已经认识到评定在,护理实践中主要性。,南丁格尔,，,认为,护士需要发展搜集资料技能，强调护理观察、与患者交谈以获取健康和疾病相关信息主要性。当初护理工作仅被视为医疗辅助工作，健康评定未能形成一门独立、完整学科。,20,世纪,50,年代：,Lidiya,和,Hall,首次提出了护理程序概念。,1967,年：,Yara,和,Wald,将护理程序分为评定、计划、实施和评价,4,个阶段。,健康评估绪论总结,第9页,健康评估绪论总结,第10页,附：健康评定发展简史,同年，,Black,提议采取,Maslow,“人层次需要论”作为评定框架，最终确立了护理评定标准，即：评定是护理程序第一步；评定是一个系统、有目标护患互动过程；护理评定重点在于个体功效能力和日常生活能力；评定过程包含搜集资料和临床判断。,1978,年,Gordon,（戈登）,提出了带有显著护理特征、被称为功效性健康形态,（,functional health patterns,FHPs,）,搜集和组织资料框架，包括到人类健康和生命过程,11,个方面。,健康评估绪论总结,第11页,附：健康评定发展简史,了解你病人是什么样人，比了解他们患了什么病，要主要得多。,Hippocrates,（西波克拉底）,健康评估绪论总结,第12页,“,以个人为中心照料”内涵,以病人为中心临床护理模式，需要全方面了解病人情况，包含：,病患体验,期 望,情 感,心理状态,家庭,社会,护士,医生,病人,健康评估绪论总结,第13页,三、健康评定,内容,健康评估绪论总结,第14页,三、健康评定学习内容,健康评定方法：,经过会谈等方法搜集健康史。,症状评定：,评定资料主要组成部分是建立护理诊疗、指导临床护理监测起主要作用。（见内护学）,心理与社会评定：,家庭、社会、心理等原因在各种疾病发生和发展改变中起着各自不一样影响作用。,身体评定,：提出健康问题所需各种主要依据多来本身体评定，故是客观评定资料主要组成部分，含有很强实践性。,各种辅助检验,：检验结果是客观资料组成部分之一。,护理诊疗与护理病例书写：,能够规范书写各种护理文件是护士日常基本工作。,健康评估绪论总结,第15页,四、健康评定学习目标要求,1.,应用沟通交流技巧进行健康采集，了解主诉和症状临床意义。,2.独立进行全方面、系统身体评定，到达熟练准确程度。,3.识别正常和异常体征并解释其临床意义。,4.解释惯用辅助检验结果临床意义。,5.对被评定者心理、社会、家庭情况做出整体评定。,6.熟悉护理病历规范格式完整内容，在搜集服务对象客观资料基础上提出护理诊疗。,健康评估绪论总结,第16页,第二章 健康史采集,17,病例引入：分析实习护士护理评定统计：,患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受凉感冒后症状加重，出现咳嗽咳痰，并伴发烧1天。患者曾自行服药，未到医院进行正规治疗。,思索：,1、找出该患者主诉存在什么问题？正确主诉应该怎么统计？,2、找出该现病史不足之处。,健康评估绪论总结,第17页,一、健康史、健康史采集：,健康史：指生活中对被评定着心理和躯体健康产生影响相关资料。,健康史采集：搜集健康史资料过程。护理诊疗基础，也是护理护理评定首要步骤。,健康评估绪论总结,第18页,二、健康史采集方法：,1、问诊主要性,问诊是评定者经过与被评定者或其知情人交谈，借一取得被评定者健康情况、患病情况，以及由此带来身体、心理、社会活动反应或潜在健康问题。,问诊是建立良好医患关系基础,问诊是取得护理诊疗依据主要伎俩。,问诊可为深入身体评定提供线索。,健康评估绪论总结,第19页,2、问诊对象,患者本人。家庭组员或与被评定者关系亲密知情者代述。,健康评估绪论总结,第20页,3,、问诊步骤,（,1,）准备阶段,安排适当时间 安排良好环境,明确问诊目标及内容,评定者礼仪,（,2,）问诊开始,称呼、介绍自己、了解护理对象心理反应。交谈效果取决于交谈双方相互信任程度。,（,3,）问诊过程,选取开放式或封闭式提问,注意非语言沟通,巧用过渡语言，掌握交谈技巧,及时核实资料,（,4,）结束阶段,（,5,）感激与复述,4,、特殊评定对象问诊,健康评估绪论总结,第21页,五、健康史采集注意事项,1、尊重被评定者,诚恳、和善、耐心,2、防止套话与诱问,怎样？怎么样？,3、防止使用医学术语,如心悸,4、认真倾听，防止重复提问,5、不易使用责难性提问,为何不早点来看？,6、注意文化差异。,重点提醒,健康评估绪论总结,第22页,二、问诊内容,普通资料,主诉,现病史,既往健康史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,姓名、性别、年纪、民族、籍贯、出生地、婚姻情况、文化程度、宗教信仰、职业、医疗费支付形式、家庭住址、联络方式、入院日期、入院诊疗、资料搜集日期、资料起源及可靠程度等。,第 章 问诊,第 节 概述,2,1,健康评估绪论总结,第23页,二、问诊内容,普通资料,主诉,现病史,既往健康史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,病人感觉最痛苦、最显著症状或体征及性质和连续时间，也就是此次病人就医主要原因和连续时间。,第 章 问诊,第 节 概述,2,1,健康评估绪论总结,第24页,二、问诊内容,普通资料,主诉,现病史,既往健康史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,起病情况,主要症状特点,病情发展与演变,伴随症状,诊疗、治疗和护理经过,第 章 问诊,第 节 概述,2,1,健康评估绪论总结,第25页,二、问诊内容,普通资料,主诉,现病史,既往健康史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,是关于过去健康情况及患病经历尤其是与现在相关患病情况。包含病人既往健康情况和过去疾病，尤其是与现病有亲密关系疾病。,A、普通健康情况评价。,B、急慢性传染病史和预防接种史。,C、有没有外伤、手术史。,D、用药史。,E、过敏史。,第 章 问诊,第 节 概述,2,1,健康评估绪论总结,第26页,二、问诊内容,普通资料,主诉,现病史,既往健康史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,生长、发展史,生长发育史,月经史,婚姻史,生育史,个人史,第 章 问诊,第 节 概述,2,1,健康评估绪论总结,第27页,二、问诊内容,普通资料,主诉,现病史,既往健康史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,了解直系亲属及其配偶健康情况及患病情况，尤其是含有遗传倾向疾病,第 章 问诊,第 节 概述,2,1,健康评估绪论总结,第28页,二、问诊内容,普通资料,主诉,现病史,既往健康史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,身体、心理、社会系统回顾,身体方面,心理方面,社会方面,第 章 问诊,第 节 概述,2,1,健康评估绪论总结,第29页,二、问诊内容,普通资料,主诉,现病史,既往健康史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,功效性健康型态系统回顾,健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态,排泄型态 活动与运动型态,睡眠与休息型态 认知与感知型态,自我概念型态 角色与关系型态,性与生殖型态 压力与应对型态,价值与信念型态,第 章 问诊,第 节 概述,2,1,健康评估绪论总结,第30页,病例引入：,分析实习护士护理评定统计：,患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受凉感冒后症状加重，出现咳嗽咳痰，并伴发烧1天。患者曾自行服药，未到医院进行正规治疗。,思索：,1、找出该患者主诉存在什么问题？正确主诉应该怎么统计？,健康评估绪论总结,第31页,主诉普通不能使用诊疗名词，应为“咳嗽咳痰5年，加重伴发烧1天。”,2、找出该现病史不足之处。,健康评估绪论总结,第32页,描述不祥，如咳嗽时间音色、性质，痰液性质颜色量。,无统计伴随症状,自行服药名称、剂量。,未统计自发病以来,普通情况。,健康评估绪论总结,第33页,