抗NMDA受体脑炎.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗,NMDA,受体脑炎,Anti-N-methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis,炎症,具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。,在炎症过程中，一方面损伤因子直接和间接造成组织和细胞的破坏，另一方面通过炎症充血和渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子。同时通过实质和间质细胞的再生使受损伤的组织得以修复和愈合。因此可以说炎症是损伤的抗损伤的统一过程。,炎症的原因,1.,物理性因子,：高热、低温、放射线及紫外线等。,2.,化学性因子,：,外源性化学物质：强酸、强碱等腐蚀性物质及松节油、芥子气等。,内源性化学毒物：如坏死组织的分解产物及在某些病理条件下堆积于体内的代谢产物如尿素等。,3.,机械性因子,：如切割、撞击、挤压等。,4.,生物性因子,：,细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、螺旋体和寄生虫等为炎症最常见的原因。它们通过在体内繁殖，产生、释放毒素直接导致细胞和组织损伤，而且还可通过其抗原性诱发免疫反应导致炎症。,炎症的原因,5.,免疫反应各型变态反应均能造成组织和细胞损伤而导致炎症,：,型变态反应；,型变态反应；,型变态反应；,型变态反应；,此外还有某些,自身免疫性疾病,如甲状腺炎、溃疡性结肠炎等,延伸知识,1,变态反应,型变态反应,即,速发型,，又称,过敏反应,，是临床最常见的一种，其特点是：由,IgE,介导,，,肥大细胞,和,嗜碱粒细胞,等效应细胞以释放生物活性介质的方式参与反应；发生快，消退亦快；常表现为生理功能紊乱，而无严重的组织损伤；有明显的个体差异和遗传倾向。,型变态反应,即,细胞毒型,，抗体（多属,IgG,、少数为,IgM,、,IgA,）首先同细胞本身抗原成分或吸附于膜表面成分相结合，然后通过四种不同的途径杀伤靶细胞,型变态反应,即,免疫复合物型,，又称,血管炎型超敏反应,。其主要特点是：游离抗原与相应抗体结合形成免疫复合物（,IC,），若,IC,不能被及时清除，即可在局部沉积，通过激活补体，并在血小板、中性粒细胞及其他细胞参与下，引发一系列连锁反应而致组织损伤。,型变态反应,即,迟发型,，是由特异性致敏效应,T,细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原,24,48h,后才出现高峰反应，故称,迟发型变态反应,。机体初次接触抗原后，,T,细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏,T,细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死。常见,型变态反应有：接触性皮炎、移植排斥反应、多种细菌、病毒（如结核杆菌）感染过程中出现的,型变态反应等。,脑炎,Encephalitis,：,Inflammation of the brain parenchyma,-,Autoimmune encephalitis:a case series and comprehensive review of the literature,脑炎分类,感染性脑炎,非感染性脑炎,Encephalitic Syndrome,1989-1998,间英国统计：,病毒性脑炎,的年发病率为,1.5per100000,同期,脑炎综合症,的发病率为,2.9per100000,2.9-1.4=1.5(per100000),一项基于,California 1500,例脑炎患者的调查显示：有,16%,的患者找到了确切的发病机制（主要是,感染性脑炎,）,13%,的患者存在可能的发病机制,8%,存在,非感染性,病因,2/3,的患者,病因不明,自身免疫性脑炎,（,Autoimmune Encephalitis,）,AE,泛指一大类由于,免疫系统,针对,中枢神经系统,抗原产生反应而导致的疾病，,以急性或亚急性发作的,癫痫,、,认知障碍,及,精神症状,为主要临床特点。,神经病理学上以,淋巴细胞,为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样结构为主要表现。虽类似,病毒性脑炎,改变，却不能在组织中检出,病毒抗原,、,核酸及包涵体,。,中国实用内科杂志,2012,年,11,月第,32,卷第,11,期,AE,分类,根据病理学上,病变部位,不同，可将,AE,划分为：,灰质受累,为主型,白质受累,为主型,血管炎型,根据影像学提示,病变累及部位,，还可将,AE,分为：,边缘叶型,、,边缘叶以外型,、,混合型,无改变型,常见自身抗体分类,抗细胞膜内抗体,副肿瘤相关的肿瘤神经抗体,Hu Yo Ri,恶性肿瘤相关的肿瘤神经抗体,ZIC SOX,中枢神经系统症状相关的的非副肿瘤抗体,GAD,抗神经元表面抗体,电压门控钾通道自身抗体,VGKC,-,氨基羟甲基恶唑丙酸,受体抗体,AMPA,谷氨酸脱羧酶抗体,GABA,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体抗,体,NMDA,分子模拟,B,细胞中枢耐受机制:细胞在骨髓成熟发育的过程中，未成熟,B,细胞如受自身抗原刺激，非但不能活化、增殖、介导特异性免疫应答，反而会引起未成熟,B,细胞发生细胞凋亡而导致克隆清除。,未被中枢耐受所克隆清除的自身抗原应答,B,细胞可以在骨髓中发育成熟，并输送至外周。但在正常生理情况下，这些自身抗原应答,B,细胞处于克隆未活化的状态。自身抗原应答,B,细胞如果被外来微生物所含的交叉抗原所激活，并且这种抗原成份恰好同某些脑组织抗原成份类似，就有可能引发类似,MS,的自身免疫病。,延伸知识,2,变态反应,延伸知识,3:,常见自身免疫性脑炎,抗,NMDA,受体脑炎,2005,年由,Vitaliani R,首先发现报道的一种,免疫性脑炎,，但当时并未发现抗,NMDA,受体抗体。,2007,年,Dalmau,等首先报道了在病人的,血清,及,脑脊液,中发现了,抗,NMDA,受体抗体,，才将其定义为一种新型脑炎。,2011,年,Dalmau J,报道了,3,年内,100,例病人，说明该病不是一种罕见疾病,。,调查显示,抗,NMDA,受体脑炎,占所有脑炎患者的,4%,，在免疫相关脑炎中占第,2,位，仅次于,播散性脑脊髓炎,。,抗,NMDA,受体脑炎,常发生于伴有,卵巢畸胎瘤,的,年轻女性,，其临床表现包括,精神异常,、,意识障碍,、,不自主运动,和,自主神经功能紊乱,、,癫痫发作,等。,临床特点,共性,急性,/,亚急性起病，数日到数周达高峰,头痛、发热、脑脊液细胞数增多,精神行为情绪异常,意识障碍,癫痫发作,运动障碍,面,-,肱肌张力障碍发作,低钠血症,腹泻,睡眠障碍,，尤其见于抗,LGII,抗体脑炎和抗,LgLON5,抗体脑炎,脑电图,改变非特异性,临床特点,共性,头部,MRI,对边缘叶脑炎有特异性，,FLAIR/T2,高信号,，累及一侧或双侧海马，没有强化,典型的受累部位为,海马、杏仁体,，颞叶、基底节、下丘脑、脑干、额叶及顶叶的病灶少见；,可以出现局灶性脑萎缩、脑膜强化等；,可以表现为正常；,PET-CT,可以出现脑叶代谢的增高；,80%,病人脑脊液为轻到中度淋巴细胞增多；,30%,病人脑脊液为轻到中度蛋白增多；,50-60%,出现寡克隆带；,NMDA,受体,是由结合甘氨酸的,NRl,亚单位和结合谷氨酸的,NR2,亚单位及,NR3,亚单位组成的异聚体，,NR1,是受体的功能部分。,NR1,广泛分布于,脑组织神经元,上，主要集中在,杏仁核、丘脑下部、前额叶皮质,和,海马,，,2005,年,Vitaliani,等报道抗,NMDA,受体脑炎时，发现该受体主要在,海马神经元,细胞膜表达,延伸知识,4,畸胎瘤,畸胎瘤,是一种被膜包覆的肿瘤，在肿瘤中可以看到许多类似于,正常器官的组织混杂其间,，如毛发、软骨、腺体等，这些组织可能源自三个胚层，而在正常的器官中，并不会有这种情形，故此乃是诊断畸胎瘤的一大依据。畸胎瘤中发现的各个组织，尽管他们本身看似正常，但经常与周围的组织无关（比如在软骨的周围形成角质）。,畸胎瘤属于非精母细胞性生殖细胞肿瘤(nonseminomatous germ cell tumor)。在这个分类下的肿瘤，是由异常增殖的多功能生殖干细胞及胚胎干细胞发展而来。发生的位置因人而异；而来自生殖细胞的畸胎瘤，在男性发生于,睾丸,，在女性发生于,卵巢,，其来源仍不明朗。,胚胎细胞源的畸胎瘤,在以往的报告中，曾出现于脑、颅、鼻、颈、舌及舌下；纵隔、腹膜后及尾椎，但畸胎瘤却很少出现在实质器官（肝、心等）及管道器官（消化道、膀胱）。,根据畸胎瘤成熟程度分为,3,类,囊性成熟畸胎瘤,：又称,皮样囊肿,，包膜完整，腔内可含有毛发、皮脂、软骨成分，恶变者约,9%,15%,，其中以,鳞癌,最常见，腺癌少见。,实性畸胎瘤,：呈实性团块状，切面有大小不等的囊腔，内有出血和坏死，镜下可见所有胚层组织的成分，以内胚层成分居多。此病的成熟程度介于,良、恶性,之间者为中间型畸胎瘤。,未成熟型畸胎瘤,：瘤内含有未分化的幼稚组织成分，又称,恶性畸胎瘤,。生长迅速，常浸润邻近组织而引起严重症状，经血和淋巴转移,通常以,腺癌,多见。,未成熟畸胎瘤,immature teratoma,：肿瘤内出现器官样结构，,外胚叶成分为角化鳞状上皮,(),，中枢神经组织（），,未成熟中胚叶成分的骨样组织（），成熟的软骨组织（）。,抗,NMDA,受体脑炎,发病机制,卵巢畸胎瘤,内含有,神经组织,，异位表达,NRl/NR2,亚基，作为抗原物质刺激机体产生特定抗体，抗体作用于许多,神经元上的,NMDA,受体,，如,GABA,能中间神经元,、,谷氨酸能神经元,和,多巴胺能神经元,，导致多巴胺、谷氨酸调节失衡，产生,神经精神症状,和,运动障碍,。,抗,NMDAR,抗,体脑炎,脑脊液,中出现针对,NMDAR,的,GluN1,亚基的,lgG,抗体,；,年轻女孩和儿童多见，可见于,任何年龄,；,81%,的患者为,女性,，伴发,畸胎瘤,的发病率随年龄的增加而升高；,1245,岁发病的患者,容易合并畸胎瘤,；,94%,为,卵巢畸胎瘤,，,2%,为其他部位畸胎瘤，,4%,为其他肿瘤；,抗,NMDA,受体脑炎临床分期,前驱期,症状不典型,，早期多为,受凉或病毒感染样症状,，许多患者逐渐发展为精神行为异常。,精神症状期,该期常有,强迫观念,、,错觉,、,幻觉,、,妄想,、,躁狂,、,偏执,行为、性格改变,，多被误诊为,精神分裂症,收入精神科。,无反应期,通常表现为,分离性无反应状态,如患者抵制睁眼、,对疼痛刺激无反应,、,口头语言减少,和,模仿语言,(,通常伴有模仿动作,如回声现象,模仿检查者的动作,),。此期缓和后可出现,中枢性通气不足,、,运动障碍,及,自主神经功能障碍,。,运动过多期,异常运动,和,自主神经功能紊乱,是这一期的最主要表现。,典型异常运动,：常见口面不自主运动，患者可做鬼脸、咀嚼动作、强制性的下颌张开闭合,(,可导致口唇、舌或牙齿自伤,),。肌张力不全、手足徐动样肌张力不全、舞蹈样运动、间歇性眼偏斜或协同障碍。,自主神经功能失调,常见高热、心动过速、心动过缓、唾液分泌过多、高血压、低血压、尿失禁、尿潴留。,恢复期,经历过前几阶段后，大多数患者逐渐康复，少数遗留严重残疾或死亡。,抗,NMDAR,脑炎,的恢复是一个逐级化的过程,与症状发生的顺序正好相反。随着,植物神经,功能稳定,患者渐从昏迷中清醒过来,呼吸状况及肌张力障碍逐渐改善,社会行为和执行功能通常最后好转,常需要接受,3-4,个月的住院治疗。,抗,NMDA,受体脑炎,辅助检查,1,、,抗,NMDA,受体脑炎患者,肿瘤标志物,无明显异常,极少数患者可出现癌胚抗原和甲胎蛋白阳性。,2,、,头颅,MRI,表现无特异性,，约,55,的患者可有,FLAIR,或,T2,信号增强,，主要出现于颞叶中部，极少数可见于胼胝体、脑干等部位，部分患者可出现大脑皮质、脑膜表面或基底节轻度或暂时性强化。,3,、,超声检查一般用于查找肿瘤，多数患者可发现,卵巢畸胎瘤,。,4,、,急性期,脑脊液,及,血清,检测到,抗,NMDA,受体抗体,，为该病的特异性检查项目。伴肿瘤者其抗体滴度较无肿瘤者为高,且,症状严重程度与抗体滴度相关,以死亡患者为最高。一般症状改善后患者脑脊液和血清抗体滴度呈平行降低,而症状未改善者将持续增高。,抗,NMDA,受体脑炎,诊断：,对于年轻女性患者,出现特征性临床表现：不明原因的,精神症状,伴,痫性发作,、,不自主运动,，,记忆丧失,、,意识水平降低,、,运动障碍,甚至出现,中枢性通气不足,特别是,伴有卵巢畸胎瘤,者,脑脊液,和或,血清抗,NMDA,受体抗体阳性,即可诊断。,抗,NMDA,受体脑炎,治疗,1,手术治疗,发现肿瘤并尽早切除是治疗该病的关键,。,2,免疫治疗,去除抗原，阻止进一步免疫调节引起的神经损伤。,一线免疫疗法，包括,肾上腺皮质激素,、,丙种球蛋白,或,血浆置换；,二线免疫疗法，包括,利妥昔单抗,和（或）,环磷酰胺,的单独使用与联合使用。,抗,NMDA,受体脑炎,预后,抗,NMDA,受体脑炎相对其他类型,副肿瘤性脑炎,预后好,Dalmau,报道约,75%,的患者,完全康复,或仅,遗留轻微残障,其余病情仍重或死亡。遗留轻微残障或最终基本康复的患者,约,85%,存在,额叶功能失调,的表现,包括注意力涣散、计划性降低、冲动和行为失控，约,27%,有明显的,睡眠障碍,如睡眠过度和睡眠颠倒。抗,NMDA,受体脑炎,复发率,15%-20%,，利妥昔单抗可降低复发率。,边缘性脑炎（,L,imbic encephalitis,）,20,世纪,60,年代，,Bnedey,等和,Corsellis,等首先报道了选择性累及,边缘性结构,(,海马、杏仁核、下丘脑等,),的一类中枢神经系统炎性疾病，称为,边缘性脑炎,(Limbic encephalitis,，,LE),。由于最初的病例多伴有小细胞肺癌、乳腺癌以及淋巴瘤等，通常认为,LE,与肿瘤相关，或称之为,副肿瘤性边缘性脑炎,(paraneoplastic limbic encephalitis,，,PLE),。,发病机制,PLE,的发病机制为免疫介导反应，主要由细胞毒性,T,细胞介导，产生作用于神经元内抗原的抗体，如抗,Hu,、,Ma2,、坍塌反应调节蛋白,-5(collapsin responsemediator protein-5),和,Amphiphysin,抗体等,。,近年来，关于,LE,的研究有了新的进展，陆续发现了一些临床表现及影像学表现与,PLE,类似，但是并不总伴有系统性肿瘤的,LE,，而且其免疫学特征在于产生作用于神经元细胞膜抗原的抗体，对免疫治疗反应较明显，预后相对较好。,临床表现,进行性的短时记忆缺失甚至发展为痴呆伴有癫痫发作，,不同程度的小脑、脑干等边缘系统外组织受累；,诊断：,2000,年,Gultekin,标准：,1,经病理证实为,LE,2,具备以下,4,点,短时记忆丧失、痫性发作或有提示边缘系统受,累的精神症状,首发神经系统症状与肿瘤确诊时间间隔小于,4,年,排除肿瘤转移、感染、代谢、营养障碍、脑卒中,至少具备以下一条：,a CSF,有炎性表现,b FLAIR,或,T2,像有单侧或双侧颞叶高信号,c EEG,显示颞叶受累的痫性放电或局灶性慢波,2004,年欧洲标准,亚急性起病的癫痫发作、短时记忆丧失、意识混乱和精神症状,边缘系统受累的神经病理学证据或影像学证据,排除其他病因所致的边缘系统障碍,出现神经系统症状,5,年内证实肿瘤诊断或出现边缘系统功能障碍时伴有特异性抗体,治疗：,抗肿瘤治疗及免疫治疗，前者效果较明显，但是整体预后通常较差。,紧接着，又来了一个患者：,现病史：,2,个月前失恋后出现精神异常，表现为眼神发直、反应迟钝、胡言乱语、打人骂人、并有幻觉。无发热、头痛，无意识不清。外院腰穿检查：脑脊液压力,180mmH2O,，脑脊液常规生化正常，给与,“,更昔洛韦、甲强龙,”,治疗，幻觉消失，,10,天前上述症状再次加重，遂来我院就诊。,入院查体：,神清语利，反应迟钝，高级皮层功能检查欠配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射对称灵敏，眼动充分，未引出眼震，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力正常，肌张力腱反射对称，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，右侧肢体可见不自主抖动。,EEG,未见异常,MRI,平扫,+,增强,未见异常,腰穿,脑脊液常规、生化、病原学、免疫学未见异常,特异性抗体检查,Hu,、,Yo,、,Ri,阴性,肿瘤筛查,胸片、腹部,B,超、妇科,B,超未见异常,安定医院会诊：如果抗,NMDA,抗体阴性，诊断反应性精神病。,1,周后抗,NMDA,抗体回报：阴性,安定医院就诊，预后良好,谢谢大家,