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镇静催眠药
一、苯二氮（艹卓）类（BDZ）
　　（一）【药理作用和临床应用】（1）抗焦虑作用：小剂量。（2）镇静催眠作用：缩短入睡时间，减少觉醒次数。优点：①明显缩短或取消非快动眼睡眠第4相，减少发生于此时期的夜惊或夜游症，但对快动眼睡眠（REMS）影响较小，停药后出现反跳性REMS延长较巴比妥类轻，可产生近似生理性睡眠。②治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大；对肝药酶几无诱导作用，不影响其他药物代谢；③依赖性、戒断症状较轻。以地西泮为代表的本类药物已几乎取代了巴比妥类，成为临床上最常用的一类镇静催眠药。（3）抗惊厥和抗癫痫：　地西泮——癫痫持续状态的首选药。用于子痫、小儿高热、破伤风等所致惊厥。（子痫：妊娠20周以后在妊高征（水肿、高血压、蛋白尿）基础上，出现抽搐及昏迷。）（4）中枢性肌松作用：　用于大脑或脊髓损伤引起的肌肉僵直，及缓解腰肌劳损引起的肌肉痉挛。
　　【作用机制】　GABA（γ-氨基丁酸）是中枢神经系统抑制性递质，作用于GABAA受体——Cl-通道开放——抑制效应。
　　当BDZ药物和BDZ受体结合时——促进GABA和GABA受体结合——Cl-通道开放频率增加——增强了GABA的抑制效应。
　　【不良反应】　1.后遗效应：头昏、嗜睡和乏力。2.耐受性和依赖性；久服突然停药可出现戒断症状，但远比巴比妥类轻。3.急性中毒：大剂量偶致——共济失调、运动功能障碍，甚至昏迷和呼吸抑制。
　　（二）【主打药】地西泮（安定）——目前临床最常用的镇静、催眠、抗焦虑药。
　　【药理作用及临床应用】1.抗焦虑。2.镇静催眠。3.抗惊厥和抗癫痫——癫痫持续状态治疗的首选。4.中枢性肌松作用：用于肌肉痉挛。5.麻醉前用药——减少麻醉药用量，减少不良反应。
　　【不良反应】①后遗效应——最常见。②记忆力下降，头痛、共济失调等。③静脉注射过快——呼吸暂停或心脏骤停。
　　（地西泮口诀）镇静焦虑助睡眠，癫痫持续是首选；对抗惊厥效果好，中枢肌松解痉挛。
【非主打药】特征。　1.氟硝西泮——能迅速诱导入睡，也可用于诱导麻醉。
　　2.劳拉西泮——抗焦虑作用强于地西泮，用于焦虑症、骨骼肌痉挛及失眠症。　3.奥沙西泮——主要用于焦虑症。
　　4.艾司唑仑（舒乐安定）——镇静催眠作用强，用于失眠症和焦虑症。　5.三唑仑——速效、短效、强效——（蒙汗药）。催眠、肌松和抗焦虑作用为地西泮的45倍、30倍和10倍。尤其对焦虑性失眠疗效好。
　　二、巴比妥类
　　【药理作用】　小剂量镇静，中等剂量催眠，大剂量抗惊厥、抗癫痫，中毒量麻痹延脑而死亡。
　　（1）镇静、催眠：　不足：可缩短REMS（快动眼睡眠）睡眠时相。　久用停药后，引起REMS“反跳性”延长，伴有恶梦增多，产生依赖性——不常规作镇静催眠药使用。（2）抗惊厥：用于癫痫大发作和癫痫持续状态。用于小儿高热、破伤风、子痫、脑膜炎、脑炎及中枢兴奋药引起的惊厥。（3）麻醉及麻醉前给药：短效及超短效巴比妥类如：美索巴比妥、己烯巴比妥和硫喷妥钠等静脉注射可产生短暂的麻醉作用。（4）增强中枢抑制药作用：和解热镇痛药合用，加强镇痛作用。
　　【了解】机制　促进GABA和GABA受体结合，但不是增加Cl-通道的开放频率，而是延长Cl-通道的开放时间。
　　【临床应用】——主要不是催眠！而是抗惊厥和小手术麻醉----因为不良反应太多了。
【不良反应】（1）后遗效应。（2）耐受性：药效降低，必须加大剂量才能维持预期作用——原因：肝药酶诱导剂。
　　（3）依赖性，突然停药时产生戒断症状。（4）变态反应。（5）抑制呼吸中枢，中毒剂量可致昏迷、呼吸衰竭而死亡。
　　（6）肝药酶诱导作用：可加速自身和其他药物的代谢，影响药效。
　　【中毒和解救】急性中毒表现：深度昏迷、高度呼吸抑制、血压下降、体温降低、休克及肾功能衰竭等。直接死因：深度呼吸抑制。抢救：维持呼吸和循环功能，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸，甚至气管切开。
　　为加速排泄，可用碳酸氢钠——【前后联系】总论-药动学（酸碱碱酸促排泄）——严重：透析。
　三、其他镇静催眠药——1.唑吡坦——快速。　　2.佐匹克隆——速效。
　　3.扎来普隆——速效、短效。几乎没有“宿醉”作用（如次晨嗜睡、乏力）。适用于短期治疗。
　　4.水合氯醛——温和，不缩短快动眼睡眠，无“宿醉”后遗效应。适用于：①顽固性失眠或对其他失眠药效果不佳者。　②小儿CT、MRI、腰穿等检查及操作之前，起镇静作用，作为制动剂应用。③大剂量——抗惊厥。
　　5.甲喹酮（安眠酮）除镇静催眠外，还有抗惊厥、局部麻醉、止咳及抗组胺作用。用于神经衰弱、失眠、麻醉前给药。
抗癫痫药及抗惊厥药　
【简单补充】癫痫的分类1.大发作：突然意识丧失，全身持续性强直性痉挛，而后转为阵挛性抽搐、昏睡，而后恢复，持续数分钟。2.小发作：（失神性发作）短暂的意识突然丧失，常有对称的阵挛性活动。3.单纯局限性发作：面部或一侧肢体或某肌肉群痉挛、抽搐，多无意识障碍。4.复合性局限性发作（精神运动性发作）：通常伴有意识障碍，伴精神失常
一、抗癫痫药（10个）
　1.苯妥英钠----大发作首选。临床最常用抗癫痫药。【药理作用】“三抗”——抗癫痫、抗神经痛、抗心律失常。
　　抗癫痫机制：（1）阻止Na+内流，稳定神经细胞膜，提高病灶周围正常细胞的兴奋阈值【不容易兴奋了】——抑制癫痫异常高频放电向周围正常脑组织扩散。（2）抑制神经末梢对γ-氨基丁酸的摄取，使GABA受体上调，从而间接增强GABA的作用，使Cl-内流增加，神经细胞膜超极化。
　【临床应用】（1）抗癫痫——大发作首选。对局限性发作和精神运动性发作亦有效，亦可用静脉注射控制癫痫持续状态。 对小发作无效，甚至恶化。（2）中枢性痛征：三叉神经痛（天下第一痛）、舌咽神经痛和坐骨神经痛。（3）抗心律失常　　
　　【不良反应】（1）局部刺激：胃肠反应，宜饭后服用。齿龈增生：多见于儿童及青少年，停药可自行消退。静脉炎。（2）神经系统反应：眩晕、精神紧张、头痛等。药量过大——急性中毒，可致共济失调、眼球震颤、复视、精神错乱、昏睡甚至昏迷。（3）造血系统：叶酸缺乏——巨幼红细胞性贫血。（4）过敏反应。
　　【口诀】苯妥英钠有三抗，癫痫疼痛心失常。抑钠内流稳定膜，大发首选莫惊慌。不良反应牙龈增，头晕贫血和过敏。
　　2.卡马西平----广谱，精神运动性发作首选，尤其儿童。【药理作用】广谱抗癫痫药。还具有抗神经痛、抗躁狂抑郁症和抗利尿作用。【临床应用】3+2（3个是苯妥英钠就有的，2个是卡马西平特有的。）
　　（1）抗癫痫：精神运动性发作首选。对儿童的认知功能和行为影响较小，尤其适用于儿童。（2）中枢性痛征：三叉神经(首选)和舌咽神经痛，优于苯妥英钠。（3）心律失常——地高辛中毒所致的。（4）躁狂抑郁症。（5）神经源性尿崩症。
【不良反应】（1）最常见——复视和共济失调。（2）房室传导阻滞及嗜睡——高剂量引起。（3）其他：眩晕、恶心、呕吐
　　【口诀】卡马西平有四抗，一抗小痫二抗痛，躁狂抑郁和尿崩，无奈复视愁死人。
癫痫类型
首选药物
1.持续状态
地西泮静注
2.大
苯妥英钠
3.小
乙琥胺
4.大+小（混合型）
丙戊酸钠
5.精神运动发作
卡马西平
6.三叉神经痛
　3.丙戊酸钠----小发作合并大发作首选。　　【药理作用及临床应用】广谱。小发作合并大发作时作为首选。　　
　【不良反应】1）肝功能损坏：严重毒性，用药期间应定期检查肝功能。孕妇慎用。2）胃肠反应。3）CNS反应：偶见。　及时小结——前三种药的不良反应：　●共有的——胃肠+CNS反应；●独特的：1）苯妥英钠——牙龈增生、巨幼贫　2）卡马西平——复视和共济失调、高剂量——房室导阻滞 3）丙戊酸钠——肝功能损坏
　　4.乙琥胺----小发作首选，其他无效！
　　【药理作用及临床应用】　对小发作（失神性发作）有效，为防治小发作首选。
　　【不良反应】1.胃肠道反应。2.CNS：眩晕、嗜睡、视力模糊等。3.有精神病史者可引起精神行为异常。
　　以下6个药只要求临床应用。
　5.苯巴比妥（鲁米那）--物美价廉不首选。是巴比妥类中最有效的抗癫痫药物，
6.扑米酮----贵，其他不能控制者。
　7.地西泮----癫痫持续状态首选。
8.氯硝西泮----较广谱。　对癫痫小发作疗效较地西泮强。
　9.氨己烯酸——控制难治性癫痫的发作频率。　
　10.托吡酯——部分性发作有效。　大苯小乙，丙戊全能，三精制药，卡马西平
二、抗惊厥药
　　常见于高热、破伤风、子痫、癫痫大发作和某些药物中毒等。除巴比妥类、BDZ类或水合氯醛外，也可注射硫酸镁。
　　硫酸镁　 【药理作用及临床应用】注射——中枢抑制和骨骼肌松弛——抗惊厥。【机制】Mg2+能阻滞神经肌肉接头的传递，产生肌肉松弛作用。【临床应用】——要发挥抗惊厥作用，必须是注射！肌内注射或静脉注射给药。用于缓解子痫、破伤风等惊厥，也用于高血压危象。
抗帕金森病药
　一、左旋多巴　　
　　【药动学特点】——真正发挥作用的只有1%透过血脑屏障进入中枢，其他99%几乎都是副作用。口服在小肠迅速吸收，
　【药理作用】1.抗帕金森病——特点：① 起效较慢：2～3周后开始生效，1～6个月后才获得最大疗效。② 对轻症及年轻患者疗效较好，对重症及年老衰弱者疗效较差。③ 对肌肉僵直及运动困难的疗效较好，对静止性震颤的疗效较差。
　　2.内分泌系统作用　作用于垂体腺细胞，促进催乳素抑制因子释放，减少催乳素的分泌。
　【临床应用】　1.帕金森病　但对吩噻嗪类抗精神病药引起的帕金森综合征无效——为什么？见第20章（氯丙嗪）。
2.肝昏迷（肝性脑病）：左旋多巴恢复正常的神经活动，从而使肝性脑病患者意识苏醒，并不能改善肝脏损伤故不能根治。
　　【不良反应】多而重要！顺序微调。
　　（1）“开-关”现象：交替出现突然多动不安（开），而后全身性或肌强直性运动不能（关）。多见于年轻患者。
　　（2）运动障碍：高龄患者出现头颈不规则扭动，皱眉和伸舌等不自主运动；年轻患者出现舞蹈样异常运动。
　　原因：纹状体内DA受体过兴奋。
　　（3）精神障碍：失眠、焦虑、噩梦、狂躁等兴奋症状——原因：DA作用于大脑边缘叶。
　　（4）消化道反应：80%出现恶心、呕吐和食欲减退，还可引起腹气胀、腹痛、腹泻等，原因：DA兴奋延髓催吐化学感受区D2受体。（5）心血管反应：轻度体位性低血压——原因：左旋多巴在外周脱羧形成DA。心律失常、心绞痛和心动过速——原因：外周DA、并激动心脏β1 （6）排尿困难。
　　强调：左旋多巴和维生素B6不宜合用　　
　二、卡比多巴 　和左旋多巴合用，抑制外周左旋多巴转化为多巴胺，减少副作用，同时使进入中枢神经系统——黑质-纹状体的左旋多巴增加——提高左旋多巴疗效。 天作之合——左旋多巴+卡比多巴
　　外周氨基酸脱羧酶抑制剂（真好！），不能通过血脑屏障进入脑（太好了！），单用无抗帕金森病作用（低调）。
【非主打药物】
　1.司来吉兰 【作用机制】（1）抑制纹状体中的MA0-B（B型单胺氧化酶），减少DA降解，增加DA的浓度。（2）抑制突触处DA的再摄取，延长多巴胺作用时间（3）抑制DA氧化应激过程中羟自由基和超氧阴离子的形成，保护黑质DA神经元。
【临床应用】单独使用无效。和左旋多巴合用——使 “开关”现象消失。【不良反应】大剂量有可能引起高血压危象。
　　2.恩他卡朋　【作用机制】选择性外周儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂——延长左旋多巴半衰期，使更多左旋多巴进入脑组织。不能通过血脑屏障，不影响脑内COMT。【临床应用】单独使用无效。和左旋多巴合用，尤其适用于症状波动者，延长“开”期，明显缩短“关”期。　【不良反应】运动障碍、恶心、腹泻及尿液颜色呈现红棕色等。
　　3.硝替卡朋 　和左旋多巴合用只抑制外周的COMT，增加左旋多巴生物利用度。
　　【小结】前3个都是单独使用无效，必须跟左旋多巴合用，减少后者的用量。其中：司来吉兰——使开关现象消失；
　　恩他卡朋——尤其适用于症状波动患者，延长“开”期，明显缩短“关”期。
　　4.溴隐亭——D2受体强激动药。
（1）小剂量----激动结节-漏斗通路的D2受体，抑制催乳素和生长激素释放——治疗溢乳、闭经、经前期综合征。
（2）大剂量----激动黑质-纹状体通路的D2受体—治疗帕金森病。对静止性震颤的作用较明显，显效快，作用时间长。
　　5.普拉克索——可单用，亦可联用。选择性激动D3受体，单独应用对早期帕金森病有改善，尚可减轻其抑郁症状。
　　和左旋多巴联用，可减轻症状波动。
　　6.金刚烷胺——抗病毒药，在预防流感时意外发现有抗帕金森病作用。对抗精神病药引起的帕金森综合征有效
　　机制：促进患者黑质-纹状体内所保留的完整的多巴胺能神经末梢释放DA——尽可能挽救有生力量——增强突触前DA的合成和抑制DA再摄取，并有直接激动DA受体及较弱的抗胆碱作用——促进DA合成，抑制DA再摄取。
　　7.苯海索　机制：阻断中枢胆碱受体，减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用。另一个角度（“要穷一块儿穷”）。
【临床应用】1.抗震颤效果较好——弥补左旋多巴不足。2.对抗精神病药引起的帕金森综合征有效。（氯丙嗪）　用于轻症、不能耐受左旋多巴、左旋多巴治疗无效者。
　　【不良反应】较多但轻微，如口干、散瞳、视力模糊、尿潴留、便秘等。青光眼、前列腺肥大慎用。（类似阿托品）
抗老年痴呆症药 4个胆碱酯酶抑制剂+1个特殊药。　【前后联系】为什么不用新斯的明？不能进入CNS。　　
　　1.加兰他敏　胆碱酯酶竞争性抑制剂——治疗轻、中度AD，没有肝毒性——可望成为首选药。
抗帕金森病药
（1）左旋多巴（2）卡比多巴、司来吉兰、硝替卡朋、溴隐亭、恩他卡朋、普拉克索、金刚烷胺、苯海索
抗老年痴呆症药
多奈哌齐、加兰他敏、利斯的明、石杉碱甲、美金刚
2.多奈哌齐--可逆性胆碱酯酶抑制剂。对CNS胆碱酯酶选择性高—脑内ACh增加—治疗轻、中度AD。不良反应：腹泻、肌肉痉挛、恶心呕吐
　　3.利斯的明——尤其适用于合并心/肝/肾疾病者。　不良反应：最常见的是恶心、呕吐及腹泻。
　　4.石杉碱甲中国学者从石杉科植物千层塔中提取的生物碱，是一种可逆性高选择性胆碱酯酶抑制剂。口服吸收完全，生物利用度为97%。
　　5.美金刚——美国FDA第一个批准治疗中度和重度AD的药物。　是一种非竞争性NMDA（N-甲基-D-天门冬氨酸）受体阻断剂，口服生物利用度约100%。
一、抗精神病药 　　
【主打药】氯丙嗪（冬眠灵） (D2受体-多巴胺受体2；H1受体-组胺受体1；5-HT2-5羟色胺受体2)
　　【药理作用】主要阻断D2受体，同时阻断M、α受体、H1受体、5-HT2受体——药理作用广泛，副作用也较多。
　　1.对中枢神经系统作用（1）抗精神病作用　精神分裂症——抗精神病作用——阻断中脑-皮层系统和中脑-边缘系统的D2受体。　正常人、治疗量——镇静安定作用——阻断网状结构上行激活系统外侧部位的α受体。
（2）镇吐作用：小剂量抑制延脑第四脑室底部催吐化学感受区D2受体；大剂量直接抑制呕吐中枢。对顽固性呃逆也有效。
　　（3）对体温调节的作用：抑制丘脑下部体温调节中枢——不仅能降低发热者的体温，在物理降温（冰袋、冰浴）配合下也能降低正常体温。
　　（4）加强中枢抑制药作用　可加强镇静催眠药（地西泮）、抗惊厥药（苯巴比妥）、镇痛药（吗啡）、麻醉药及乙醇的作用。意义：和上述药物联合应用时，应适当降低剂量。
　　2.对自主神经系统的影响　（1）阻断α受体：扩张血管、降低血压——但反复应用产生耐受性，不作为抗高血压药。副作用——引起直立性低血压；可翻转肾上腺素的升压效应 【前后联系】酚妥拉明
　　（2）阻断M受体——口干、便秘、视力模糊等。【前后联系】阿托品。口干皮干看不清，身热脸红乱了心。
　　3.内分泌系统：阻断结节-漏斗通路的D2受体—4个抑制。（1）减少下丘脑催乳素抑制因子【注意！是抑制因子】的释放—催乳素分泌增加——乳房肿大及泌乳；（2）抑制促性腺激素释放因子，减少卵泡刺激素（FSL）和黄体生成素（LH）的释放——排卵延迟、月经紊乱；（3）抑制ACTH（促皮质激素）释放——糖皮质激素分泌减少；（4）抑制垂体生长激素分泌
　【临床应用】1.精神分裂症。2.止吐：主要用于药物、尿毒症、恶性肿瘤、放射病等疾病所致的呕吐。对顽固性呃逆也有显著疗效。注意——对晕动症引起的呕吐无效！【前后联系】晕动症用什么？苯海拉明、异丙嗪、东莨菪碱。
　　3.低温麻醉和人工冬眠：（1）配合物理降温（使体温降到32℃～15℃）可用于低温麻醉。（2）组成冬眠合剂——氯丙嗪、哌替啶和异丙嗪。使病人进入类似于冷血动物（变温动物）的深睡状态，呼吸、脉搏以及体温下降，基础代谢率降低、耗氧量减少。用于严重感染性休克、创伤性休克、高热及甲状腺危象的辅助治疗。
　　【不良反应】多而重要1.常见：（1）中枢抑制症状——嗜睡、淡漠、无力等；（2）M受体阻断症状——视力模糊、口干、便秘、无汗和眼内压升高等（青光眼禁用）；（3）α受体阻断症状——鼻塞、血压下降、直立性低血压及心悸等。
　　2.锥体外系反应：（1）药源性帕金森综合征——阻断了多巴胺受体：表现为肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤和流涎等。左旋多巴治疗无效（因多巴胺受体被阻断了）。（2）静坐不能：坐立不安、反复徘徊。（3）急性肌张力障碍：青少年多见。引起强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难。上述三种均和氯丙嗪阻断黑质-纹状体通路的D2受体，使胆碱能神经相对占优势有关。处理：（1）中枢抗胆碱药（苯海索）；（2）促DA释放药（金刚烷胺）。
　　【迟发性运动障碍】　口-舌-颊三联症，如吸吮、舐舌、咀嚼及广泛性舞蹈样手足徐动症等。
　　机制——可能和氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目上调有关【类似普萘洛尔】。
作用部位
药理作用
记忆小技巧
A.中脑-皮层和中脑-边缘系统的D2受体
抗精神病
落实中央精神
B.延脑第四脑室底部催吐化学感受区D2受体
小剂量止吐
延长时间，就会呕吐
C.（垂体）结节-漏斗通路的D2受体
内分泌反应
为什么会漏呢?　分泌的，影响生长发育
D.黑质-纹状体通路的D2受体
锥体外系反应（帕金森综合征；静坐不能；急性肌张力障碍）
被黑蚊子像锥子一样叮了!当然就静坐不能/帕金森/肌张力障碍啦!
E.突触后DA受体
迟发性运动障碍：出现口-舌-颊三联症
单独记
不同作用点：抗精神分裂—中脑，镇吐—延脑，体温调节—下丘脑，内分泌影响—结节漏斗，锥体外系反应—黑质纹状体
3.抗精神病药恶性综合征：致命！肌肉僵直、高热、妄想、意识不清和循环衰竭等。4.惊厥和癫痫。5.变态反应：皮疹、接触性皮炎、光敏性皮炎。6.内分泌系统紊乱：乳腺增大、泌乳、月经停止、阳痿、抑制儿童生长等。乳腺增生症和乳腺癌患者禁用。7.急性中毒：一次吞服大量（1～2g）出现昏睡、血压下降、心肌损害、心动过速、心电图异常。应立即对症处理，但禁用肾上腺素，以防血压进一步降低。
氯丙嗪，治精神；阻断多巴Ma不灵。止吐冬眠和降温，就是不治晕动病。
药物
临床应用
主要不良反应
氟哌啶醇
1.抗精神病和镇吐作用较强；降温作用不明显。
2.治疗以兴奋、躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症。呕吐及顽固性呃逆、焦虑性神经官能症等。
锥体外系反应
舒必利
【机制】选择性阻断中脑-边缘和中脑-皮层系统的D2受体。
【应用】精神分裂症、顽固性恶心呕吐，镇吐作用较氯丙嗪强150倍。
因使血中儿茶酚胺浓度升高，高血压和嗜铬细胞瘤患者禁用；可诱发躁狂，躁狂患者禁用。锥体外系不良反应少（对纹状体D2受体的亲和力较低）。
奋乃静
对慢性精神分裂症的疗效高，镇静作用和心血管副作用弱。
锥体外系不良反应多见
氯氮平
特异性阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D4亚型受体；对黑质-纹状体系统的D2和D3亚型受体几无亲和力。治疗精神分裂症；也用于氯丙嗪引起的迟发运动障碍
流涎、便秘、发热、粒细胞减少。
几无锥体外系及内分泌不良反应。
奥氮平　　
和氯氮平相当。亦可缓解继发性情感症状
无锥体外系反应。其他不良反应较氯氮平少而轻。
利培酮
精神分裂症的一线药物。对认知功能障碍和继发性抑郁有效。
失眠、焦虑、头痛、口干、、皮肤过敏和体重增加。
喹硫平
精神分裂症；同时改善认知功能。
头晕、便秘、直立性低血压、口干，肝酶异常。
阿立哌唑
精神分裂症
少而轻微，最常见的不良反应是头痛、焦虑和失眠。
齐拉西酮
治疗精神分裂症，并改善患者认知功能
头痛、头晕、失眠焦虑、食欲减退等。
　二、抗躁狂症药　　脑内5-HT降低是躁狂症和抑郁症的共同的病理生化基础。在此基础上，●NA功能亢进——躁狂，表现为情绪高涨、联想敏捷、活动增多；●NA功能降低——抑郁，表现为情绪低落，言语减少，精神活动迟缓。
　碳酸锂　【药理作用】1.显著改善躁狂症或躁狂抑郁症患者的失眠、多动等症状；2.改善精神分裂症的情感障碍。
　　【临床应用】1.躁狂症，或躁狂抑郁症的躁狂状态。2.抑郁症也有一定疗效，有情绪稳定药之称。3.强迫症、周期性精神病、经前期紧张症。
　三、抗抑郁症药　抑郁症和脑内NA和5-HT浓度降低有关。　抗抑郁症药的分类
（1）非选择性5-HT和NA再摄取抑制剂
丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明等
（2）选择性NA再摄取抑制剂
地昔帕明、马普替林、米安色林、去甲替林、普罗替林、阿莫沙平
（3）选择性5-HT再摄取抑制剂
氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西塔罗帕、氟伏沙明
（4）单胺氧化酶抑制剂
吗氯贝胺、托洛沙酮、苯乙肼、异卡波肼、反苯环丙胺
阻断何种递质再摄取
药物
记忆小技巧
选择性5-HT
氟西汀、帕罗西汀、舍曲林
5佛帕啥？
选择性NA
地昔帕明、马普替林
马去甲地
NA+5-HT
丙米嗪、文拉法辛、曲唑酮
文曲丙全能！　　
　　【主打药】丙米嗪——和碳酸锂相反。
　　【药理作用】（1）对中枢神经系统：抑郁症患者——精神振奋，情绪提高，但疗效缓慢，连续用药2～3周后才显效。
　　机制：抑制特定脑区神经组织突触前膜对NA及5-HT的再摄取，提高突触间隙NA、5-HT浓度。抑制特定脑区神经组织突触前膜对NA及5-HT的再摄取，提高突触间隙NA、5-HT浓度。（2）对自主神经系统：阻断M受体——口干、便秘、尿潴留和视力模糊等副作用。（3）对心血管系统：阻断α受体——降低血压，引起心律失常。
　　【临床应用】1.抑郁症。2.遗尿症。　　
　　【不良反应】1.抗胆碱作用——阻断M受体：口干、扩瞳、心动过速、视力模糊、便秘、尿潴留、眼内压升高——阿托品样作用；2.中枢反应——头晕、失眠、精神紊乱、震颤、大剂量可引起癫痫样发作。
　　【非主打药】1.文拉法辛，阻滞5-HT及NA的再摄取。不良反应：少。
　2.地昔帕明　强效选择性NA再摄取抑制剂，对DA的摄取有一定的抑制作用，对H1受体有强拮抗作用，对α和M拮抗弱。
　　3.马普替林　选择性NA再摄取抑制剂，不良反应：以M 阻断症状最为常见，如口干、便秘、视力模糊。
　4.氟西汀，强效选择性5-HT再摄取抑制药。治疗伴有焦虑的抑郁症。对强迫症、贪食症、神经性厌食有效.
　5.帕罗西汀　阻断5-HT的再摄取,适用于伴有焦虑症的抑郁症。不良反应：口干、便秘、视力模糊、震颤、头痛、恶心。 6.舍曲林　选择性抑制5-HT再摄取。不良反应：口干、恶心、腹泻、男性射精延迟、震颤、出汗。 7.曲唑酮,选择性地阻断5-HT的再摄取，抑制NA再摄取作用较弱。适用于老年或伴有心血管疾病的抑郁症患者。不良反应：倦睡。

发病原因
代表药物及作用机制
精神分裂症
脑内多巴胺系统功能亢进
氯丙嗪——阻断中脑-皮层通路和中脑-边缘系统通路中D2受体
躁狂症
脑内单胺类递质（NA和DA）浓度增高
碳酸锂——减少脑内NA和DA释放并促进NA、DA再摄取
抑郁症
脑内单胺类递质（NA和5-HT）功能不足
丙咪嗪——抑制突触前膜对NA和5HT的再摄取，促进突触间隙传递
镇痛药
　一、阿片激动药
　　【主打药】吗啡【药动学特点】1.皮下注射吸收快，30min可吸收60%。2.口服后易吸收，首过消除明显，生物利用度仅为25%。3.仅少量进入脑组织。4.可通过胎盘进入胎儿体内。5.大部分经肝脏代谢，主要从肾排泄。
　　【药理作用】阿片受体激动剂。1.对CNS作用（三镇二兴奋一抑制）（1）镇痛镇静：对各种疼痛均有效，对慢性钝痛优于间断性锐痛。不用于神经压迫痛，同时出现欣快感——效果良好的重要因素，也是成瘾的重要原因。明显镇静作用，但无催眠作用。（2）抑制呼吸：①抑制脑干呼吸中枢；②降低呼吸中枢对CO2的敏感性——μ受体。中毒剂量——呼吸频率减慢至3～4次／分。呼吸麻痹——急性中毒的主要死因。（3）其他作用：①中枢镇咳——抑制延髓咳嗽中枢。但因其成瘾性强，故不作为镇咳药使用——可待因。②瞳孔缩小——兴奋动眼神经缩瞳核。中毒剂量——针尖样。③恶心呕吐——兴奋延脑催吐化学感受区。④影响激素释放　1）促进垂体后叶释放抗利尿激素；2）抑制促性腺释放激素释放：使血中黄体生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）降低；3）抑制促肾上腺皮质释放激素的释放，使促肾上腺皮质激素（ACTH）水平降低。
【马上小结】吗啡对CNS作用　3镇：镇痛、镇静、镇咳。2兴奋：兴奋动眼神经缩瞳核——瞳孔缩小；兴奋延脑催吐化学感受区——恶心呕吐。1抑制：抑制呼吸中枢。
　　2.外周作用，扩张血管、兴奋平滑肌（1）血管扩张——血压下降——体位性低血压（直立性低血压）。呼吸抑制——CO2潴留——血管扩张——颅内压升高。　（2）对平滑肌作用　①引起便秘，原因：A.兴奋胃肠平滑肌，提高胃窦部张力，减慢胃排空速度；B.增加小肠及结肠张力，减弱推进性蠕动，延缓肠内容物通过；C.提高回盲瓣及肛门括约肌张力，减少消化液分泌，延缓食物消化；D.中枢抑制作用——便意迟钝。②胆道奥狄括约肌收缩——胆道排空障碍，胆囊内压力升高——上腹不适甚至胆绞痛。③增强子宫平滑肌张力——延长产程，不宜用于分娩止痛！④提高膀胱括约肌张力——排尿困难、尿潴留。⑤大剂量收缩支气管平滑肌——诱发或加重呼吸困难。【小结】留住——大便、小便、气体、胆汁和孩子。
　　3.免疫系统　抑制作用，抑制HIV蛋白诱导的免疫反应——吗啡吸食者易感染HIV（艾滋病）病毒的主要原因。
　【作用机制】激动阿片受体——减少P物质释放——阻断痛觉冲动传导——中枢镇痛。
　【临床应用】1.镇痛（1）长期——减轻晚期癌症患者的疼痛。（2）短期——其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤及手术后等引起的剧痛；急性心肌梗死引起的剧痛。（3）胆绞痛和肾绞痛——加用阿托品。（吗啡止痛，但同时会收缩平滑肌——平滑肌痉挛性收缩——加重胆绞痛和肾绞痛。阿托品（M受体阻断剂），对抗吗啡对平滑肌作用。）2.心源性哮喘　①降低呼吸中枢对CO2的敏感性——缓解急促浅表的呼吸。②扩张外周血管——减轻心脏负荷。③镇静——消除紧张、恐惧、焦虑不安。3.止泻——非细菌性急、慢性消耗性腹泻。细菌感染性腹泻——同时服用抗菌药。4.复合麻醉，镇痛镇静　
【不良反应】1.耐受性和依赖性，表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。一旦停药产生戒断症状。2.一般反应，治疗量——眩晕、头痛、恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛，颅内压升高和直立性低血压。3.急性中毒——昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压降低甚至休克。呼吸肌麻痹——致死主因。抢救措施：人工呼吸，吸氧，补液，并使用纳洛酮——吗啡拮抗药。4.禁忌证　禁用于——分娩及哺乳妇女、新生儿、支气管哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺疾患、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退和颅内压升高者。
【非主打药】1.可待因（甲基吗啡），镇痛为吗啡的1／12，镇咳为吗啡的1／4。无明显镇静作用，欣快感和成瘾性低于吗啡。用于——中等程度以上疼痛，也作为中枢性镇咳药，用于无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽。和解热镇痛药合用有协同作用。　　
　　2.哌替啶（度冷丁）　【药理作用】和吗啡极其类似，只是都弱了点儿。（1）中枢　①镇痛——吗啡的1／10。部分出现欣快，成瘾性发生较慢，戒断症状持续时间较短。②抑制呼吸中枢，降低其对CO2的敏感性，但较吗啡弱。③兴奋延脑催吐化学感受区——易产生眩晕、恶心和呕吐。（2）外周 A.兴奋平滑肌①提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少蠕动，但作用短暂，不引起便秘，亦无止泻作用。　②胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱。③大剂量——支气管平滑肌收缩。④对妊娠末期子宫——不延缓产程。　B.血管扩张——直立性低血压。呼吸抑制——CO2蓄积——扩张脑血管——升高颅内压。
【临床应用】1）镇痛：吗啡的代用品。胆绞痛和肾绞痛（加用阿托品）2）麻醉前给药及人工冬眠3）心源性哮喘和肺水肿。
3.芬太尼----速效、强效、短效。镇痛作用比吗啡强100倍。显效快，维持时间短，仅1～2h。
　　4.美沙酮---镇痛——和吗啡相当；用于吗啡和海洛因成瘾者脱毒治疗时的替代药物。
　　5.二氢埃托啡，强效镇痛，其镇痛作用是吗啡的500～1000倍。起效快，镇痛时间短，用于顽固性疼痛、晚期癌痛。　【阿片类药物滥用及其治疗】1.阿片类药物滥用——吸毒 海洛因、吗啡、哌替啶、粗制阿片、二氢埃托啡、美沙酮和丁丙诺啡，其中海洛因滥用最多。戒断症状：出汗，瞳孔散大，流泪，鼻涕，打哈欠。
2.脱毒治疗方法（1）药物替代递减法：美沙酮或丁丙诺啡。（2）α受体激动药：可乐定、洛非西定——选择性激动抑制性神经元——交感神经末梢NA释放减少——改善恶心、呕吐、腹痛、出汗、心率加速及血压升高等症状（3）亚冬眠疗法：盐酸氯丙嗪+异丙嗪——亚冬眠状态,戒断症状在睡眠时出现，痛苦小，费用低。不良反应多——宜慎重。
　二、阿片受体部分激动药和激动-拮抗药
阿片受体分为μ、κ、σ三种亚型。镇痛药的镇痛、呼吸抑制、欣快和成瘾性主要和μ受体有关。对阿片受体某一亚型起激动作用，而对另一亚型起拮抗作用，即阿片受体混合型激动-拮抗药。以镇痛作用为主，呼吸抑制作用弱，成瘾性小
　药品
药理作用
应用
不良反应
1.喷他佐辛
激动κ受体，拮抗μ受体。
慢性剧痛及术后疼痛。
恶心、呕吐、出汗、眩晕等。剂量过大——呼吸抑制、血压升高、心率加快及心律失常。
2.丁丙诺啡

μ受体部分激动药
癌症、手术后、烧伤后和心肌梗死后疼痛等。
躯体依赖性低——用于戒毒。
头晕、嗜睡、恶心、呕吐。
3.布托啡诺
激动κ受体，拮抗μ受体。
中至重度疼痛。
恶心、呕吐、乏力、出汗。
4.纳布啡
激动κ受体，拮抗μ受体。
中度至重度疼痛
比吗啡轻。
5.地佐辛
术后疼痛、内脏及癌症疼痛，成瘾性小。
恶心、呕吐、镇静、头晕、厌食、定向障碍、幻觉、出汗、心动过速。静注可引起呼吸抑制。
6.曲马多
较弱的μ受体激动作用，还能抑制NA和5-HT再摄取。
可能产生依赖性。
外科、产科手术及晚期肿瘤疼痛等中度及重度急慢性疼痛。
多汗、头晕、恶心呕吐、口干、疲劳等
三、阿片受体拮抗剂 　纳洛酮、纳曲酮
　　【药理作用】和阿片受体的亲和力比吗啡强——阻止吗啡和阿片类物质和阿片受体结合——竞争性拮抗药。仅需注射小剂量——迅速翻转吗啡的中毒作用，1～2min使呼吸抑制现象消失,增加呼吸频率。吗啡依赖者——应用纳洛酮——迅速诱发出戒断症状。
　　【临床应用】阿片类药物中毒，使昏迷患者复苏。乙醇中毒、中重度CO中毒、缺血性脑血管疾病、心力衰竭。
解热镇痛抗炎药（又称非甾体类抗炎药，NSAIDS）
【必要的补充】环氧酶（COX，亦称前列腺素合成酶） COX-1，存在于胃、血管及肾等正常组织中，参和调节血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃液分泌及肾脏功能——生理性保护作用。
COX-2，促使合成PGs（前列腺素类），参和发热、疼痛、炎症等病理过程。
　　【解热镇痛抗炎药分类】1.非选择性环氧酶抑制药：对COX-1和COX-2均有抑制作用。● 抑制COX-2——治疗作用；● 抑制COX-1——胃肠道等不良反应。包括：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸（扶他林）等。
　2.选择性环氧酶抑制药：选择性抑制COX-2，对COX-1的抑制作用弱——解热镇痛抗炎作用增强，而胃肠道不良反应减轻。
　一、非选择性环氧酶抑制药
　　【主打药】阿司匹林（乙酰水杨酸）　【药理作用及临床应用】1.解热作用　降低发热者的体温，而对正常者体温几无影响。对比——氯丙嗪（在物理降温配合下，可降低发热及正常体温）。2.镇痛作用（1）轻、中度慢性钝痛——如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛和痛经等。对严重创伤性剧痛及内脏绞痛无效。（2）不产生欣快感和依赖性。（3）不抑制呼吸。3.抗炎、抗风湿　较大剂量——控制急性风湿热、类风湿性关节炎。只是对症治疗，不能根治，也不能防止疾病的发展及并发症的发生。4.抑制血栓形成小剂量——抑制血小板中的COX-1，减少TXA2（血栓素A2）的生成——降低心肌梗死病死率和再梗死率，防止脑血栓形成。大剂量——明显抑制血管内皮细胞的环氧酶，减少PGI2合成——降低或抵消小剂量阿司匹林的抗血栓形成作用（适得其反）
　　【作用机制】抑制前列腺素合成所必需的环氧酶（COX）——干扰前列腺素（致热、致痛、致炎物质）的合成。
　【不良反应】1.消化道反应：上腹不适，胃灼痛，甚至诱发或加重溃疡和出血。大剂量刺激延脑催吐化学感受器：恶心和呕吐，并可损伤胃黏膜，呈无痛性出血。2.凝血障碍，长期或大剂量，抑制凝血酶原形成，延长凝血酶原时间，造成出血。预防——维生素K　3.变态反应，荨麻疹、血管神经性水肿甚至过敏性休克。少数诱发哮喘：“阿司匹林性哮喘”。治疗：抗组胺药、糖皮质激素。4.水杨酸反应头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力减退等中毒症状。严重者：谵妄，精神错乱。处理：立即停药，静脉滴入碳酸氢钠碱化尿液（酸碱碱酸促排泄），加速其排泄。5.瑞夷综合征，极少数病毒感染伴发热的儿童，应用阿司匹林后出现严重肝功能损害合并脑病，严重者可致死。10岁左右儿童，患流感或水痘者忌用
　【马上小结】阿司匹林5大不良反应——为您扬名易！1.胃肠道反应2.凝血障碍3.水杨酸反应4.过敏5.瑞夷综合征
　【药物相互作用】1.增强——其他水杨酸类药物、双香豆素类抗凝血药、磺胺类、降血糖药、巴比妥类、苯妥英钠、甲氨蝶呤的作用2.和糖皮质激素合用——加剧胃肠出血。3.和碱性药（如碳酸氢钠）合用——促进阿司匹林排泄而降低疗效。
口诀：乙酰水杨酸，抑制环氧酶，解热又镇痛，抗炎抗风湿。抑制血小板，防治血栓塞，不良反应多，为您扬名易。
　【非主打药】　1.对乙酰氨基酚（扑热息痛）抗炎作用弱——解热镇痛首选药！
【药理作用及临床应用】解热镇痛作用和阿司匹林相似，但抗炎、抗风湿作用很弱。不用于抗炎或抗风湿。优点：无明显胃肠刺激——适用于不宜使用阿司匹林的头痛发热患者。感冒发热、关节痛、头痛、神经痛和肌肉痛。
　不良反应少，不诱发溃疡和瑞夷综合征——WHO推荐儿童高热时首选的解热镇痛药。
1.非选择性
（1）阿司匹林（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、奥沙普秦、吡罗昔康、双氯芬酸
2.选择性
美洛昔康、氯诺昔康、尼美舒利、塞来昔布、帕瑞昔布
2.吲哚美辛----强效！但不良反应多！ 【药理作用及临床应用】强效非选择性COX抑制剂，作用