护士变更表格申请表模板.doc

护 士 变 更 注 册

申请审核表

中国卫生部制
填 表 说 明

1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写, 内容真实, 字迹清楚。
3．本表第1、 2、 3、 4四项由申请人填写, 第5、 6项由相关医疗卫生机构填写, 第7项由注册机关填写。
4．表内年月日时间, 用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历, 填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康情况, 填写健康情况良好、 通常或者有慢性病。
7．申请人工作类别, 填写临床护理、 护理行政管理、 预防保健或者
其她。
8．申请人现技术职称, 填写护士、 护师、 主管护师、 副主任护师、
主任护师、 未评定。
9．使用照片为近期二寸免冠正面半身彩照。

护士变更注册申请审核表

填报日期: 年 月 日

1．申请人情况

姓 名

性 别

民 族

出生日期
年 月 日
国 籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学 制

学 历

学 位

健康情况

毕业时间
年 月 日
护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称

单位行政区划
省(自治区/直辖市) 地域(市) 县（区）
邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间
年 月 日 至 年 月 日

3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称

单位行政区划
省(自治区/直辖市) 地域(市) 县（区）
邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4．申请人署名
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见:

同意□ 不一样意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章
填写日期 年 月 日

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见:

同意□ 不一样意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章
填写日期 年 月 日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予变更注册□ 不准予变更注册□

不准予变更注册理由:

注册机关盖章

填写日期 年 月 日

护士执业注册材料审核表

姓 名

性 别

出生年月

学 历

工作单位

健康情况

县（市、 区）卫生行政部门审核意见

印 章
审核人签字: 年 月 日

市级卫生行政部门审核意见

印 章
审核人签字: 年 月 日
备注

护士变更执业注册提交申请材料

说明: 护士执业变更, 不管是省内变更、 入省变更（指外省注册后调入本省）, 还是军队（武警）转入地方变更, 均以拟执业单位所在地为准, 需向拟执业单位所在地市级卫生行政部门提交申请。

变更注册材料:
1、 填写完整《护士变更注册申请审核表》1份;
2、 申请人身份证复印件;
3、 《护士执业证书》原件;
4、 拟执业单位聘用证实;
5、 拟执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件;
6、 《护士执业注册材料审核表》。

咨询电话: 85868120