三叉神经痛课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,三叉神经痛课件,三叉神经痛课件,第1页,概述,特征：三叉神经分部区出现重复发作突发短暂猛烈疼痛。,流行病学：主要见于中老年人，发病高峰在,50,70,岁，有伴随年纪增加而发病率增加趋势。年发病率男性约为,3.4/10,万，女性约为,5.9/10,万，略多于男性。,分类：原发性和继发性，后者多因为,CPA,区肿瘤、蛛网膜炎、血管畸形、动脉瘤、多发性硬化等症引发。,三叉神经痛课件,第2页,周围病原学说,从三叉神经末梢到脑干核团任何部位病变都可能引发本病。,Cushing,（,1920,）于手术中发觉肿瘤机械性压迫可引发三叉神经痛。,Jennetta,（,1966,）提出在三叉神经脑桥入口处,90,以上有异行扭曲血管压迫在三叉神经后根上，造成神经根局部脱髓鞘改变。,Gardner,认为脱髓鞘局部相邻纤维之间产生短路，轻微触觉刺激可经过此“短路”传入中枢，而中枢传出冲动经此“短路”转变成传入冲动，如此叠加，到达阈值以上强度，产生症状。,三叉神经痛课件,第3页,中枢病原学说,三叉神经痛与局灶性癫痫有很多类似点。,有一些现象由周围病原学说无法解释如尸检发觉很多正常人存在着神经和血管接触、一些三叉神经痛患者没有血管压迫等。,三叉神经痛可能是一个感觉性癫痫发作。三叉神经痛发作含有触发点、突然发作、连续时间短、抗癫痫药品有效支持这一观点。,该学说无法解释绝大多数病例为单侧，疼痛长久局限于某一二支范围内无发展，脑干病变不产生三叉神经痛等现象。,三叉神经痛课件,第4页,临床表现,疼痛特征：,先兆：发作前多无先兆，疼痛骤然降临由骤然停顿，发作间期无疼痛感。,性质：为电击样、闪电样、刀割样；疼痛发作严重时，面部可扭曲或凝固。,连续时间：每次发作普通不超出,2,分钟，但发作后患者可有面部残留钝痛或烧灼感。,频率：早期发作较少，可数日一次，以后多逐步加重，甚至数分钟一次。病程可周期性发作，周期数周至数月。,痛性抽搐：面部肌肉反射性抽搐，口角牵向一侧。,伴发症状：面部潮红，皮肤温度增高，结膜充血、流泪、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。,三叉神经痛课件,第5页,临床表现,触发点及诱发,又称扳机点（,trigger point,），常位于病侧三叉神经分布区某处，如上下唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊粘膜等部位。,下颌支疼痛多因下颌动作（咀嚼、说话、哈欠）引发，直接刺激皮肤触发点诱发疼痛少见。,上颌支则多有刺激扳机点引发（上唇外,1/3,、上门齿、颊部、眼球内侧），洗脸、刷牙、剃须、擤鼻涕均可引发。,疼痛部位：,侧别：多限于一侧，右侧略多，,4,患者有双侧疼痛，多见于多发性硬化患者。,支别：最常见第,2,、,3,支同时受累，其次为单纯第,2,、,3,支受累，眼支最少见。,三叉神经痛课件,第6页,判别诊疗,舌咽神经痛,部位：一侧舌根、软腭、扁桃体、咽、耳道深部。,蝶腭神经痛（,Sluder,神经痛）,疼痛自鼻根开始，主要分布于下半面部，产生眼球、鼻、上齿、颧、腭、咽部不适，还可向颈、肩和上肢扩展，无触发点。,三叉神经炎,可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引发。,疼痛为连续性，有时伴有运动支功效障碍。,不经典面痛,部位难以准确确定，性质为“麻木痛”、“烧灼痛”、“蚁走感”，常超出三叉神经分布范围，不会因轻微碰触激发疼痛。,疼痛多为连续性，程度可有起伏，但极少有间歇期。,多见于年纪较轻女性。,其它：牙痛，疱疹后神经痛，继发性三叉神经痛,三叉神经痛课件,第7页,三叉神经应用解剖,与三叉神经相关脑干核团：,三叉神经脊束核：接收三叉神经躯体感觉纤维，与头面部痛觉和温度觉相关。,三叉神经脑桥核：接收三叉神经躯体感觉纤维，与头面部触压觉相关。,三叉神经运动核：发出纤维组成 三叉神经运动根，支配咀嚼肌。,三叉神经中脑核：与咀嚼肌、面肌核眼外肌本体感觉相关。,三叉神经痛课件,第8页,三叉神经颅内段解剖,走行：从桥脑基底与脑桥臂之间发出，斜向上方走行至岩尖，为硬膜形成,Meckel,腔所包绕，由此进入中颅窝，此处岩骨表面形成三叉神经压迹。,分支位置关系：感觉根中第三支位于下外侧，第一支位于上内侧，而第二支位于二者之间，三支间有很多吻合。运动根位于第一支内上侧。,三叉神经感觉根剖面呈椭圆形，椭圆长轴与身体长轴夹角为,10,80,，多为,40,50,之间。,三叉神经入桥脑处有大约,15,支小神经根（,motor,或,abberant sensory rootlets,），有时术中不易识别清楚感觉和运动根，感觉根按照三支位置关系进入三叉神经三支。,很多时候，小脑形成局部唇样突起会影响三叉神经入脑干连接处（,root entry zone,，,REZ,）显露。,三叉神经痛课件,第9页,乙状窦后入路显示后颅窝上、中、下血管神经复合体（,Neurovascular complex,）,三叉神经痛课件,第10页,三叉神经痛课件,第11页,三叉神经痛课件,第12页,三叉神经痛课件,第13页,三叉神经分支,眼神经,含有躯体传入纤维，经海绵窦外侧壁，位于伴行动眼神经和滑车神经下方，至眶上裂附近分为三支经眶上裂入眶。,泪腺神经：分布于泪腺、上睑和外眦皮肤。,额神经：约在眶中个别为滑车上神经和眶上神经，分布于额顶、上睑、内眦和鼻背皮肤。,鼻睫神经：发出滑车下神经、筛前神经、筛后神经、睫状长神经等，分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。,三叉神经痛课件,第14页,三叉神经分支,上颌神经,含有躯体传入纤维，行经海绵窦外侧壁，沿其下部经圆孔出颅，进入翼腭窝上部，继续前行经眶下裂入眶，延续为眶下神经。,眶下神经：经眶下沟、眶下管出眶，分布于下睑、鼻翼、上唇皮肤和粘膜。,颧神经：在翼腭窝内分出，分布于颧、颞皮肤。,上牙槽神经：分为上牙槽前、中、后三支，分布于上颌牙齿、牙龈和上颌窦粘膜。,翼腭神经：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃体。,三叉神经痛课件,第15页,三叉神经分支,下颌神经,自卵圆孔出颅，在翼外肌深面分为前、后两干，前干细小，发出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜张肌、腭帆张肌，还发出颊神经，后干粗大，分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈、舌前,2/3,及口腔底粘膜、耳颞区和口裂以下皮肤外，还发出分支支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。,耳颞神经：分布于颞区皮肤，并有分支至腮腺，舌咽神经分支加入。,颊神经：分布于颊部皮肤及口腔侧壁粘膜。,舌神经：分布于口腔底及舌前,2/3,粘膜，鼓索分支加入。,下牙槽神经：分布于下颌牙及牙龈，终支经颏孔传出，称颏神经，分布于颏部和下唇皮肤和粘膜。其运动纤维支配舌骨肌和二腹肌前腹。,咀嚼肌神经：包含咬肌神经、颞深神经、翼内肌神经和翼外肌神经，分别支配四块咀嚼肌。,三叉神经痛课件,第16页,三叉神经痛课件,第17页,三叉神经痛课件,第18页,三叉神经痛课件,第19页,三叉神经痛治疗,药品治疗：为治疗三叉神经痛首选方法，应用抗癫痫药品，最常见卡马西平、苯妥英钠等。,外科治疗：包含封闭治疗、射频热凝治疗、立体定向放射外科治疗、手术治疗等方法。,三叉神经痛课件,第20页,三叉神经痛外科治疗分类（按三叉神经传导通路不一样部位）,针对周围神经,局麻药封闭，药品封闭，三叉神经切断术,针对三叉神经半月,神经节,经皮穿刺射频热凝术、甘油注射半月神经节毁损、三叉神经节球囊加压术,针对后根,三叉神经根个别切断术,针对入脑干段,三叉神经微血管减压术、放射外科治疗,针对三叉神经中枢,三叉神经脊束切断,三叉神经痛课件,第21页,封闭治疗,理论基础：将对神经纤维含有破坏作用药品直接注射到三叉神经分支或半月神经节，选取药品过去用无水乙醇，当前多采取甘油。,适应症：药品治疗无效或有不良反应，且拒绝手术或因身体条件不允许手术者。,方法：,周围支封闭：针对眶下身经、眶上神经、颏神经、下颌神经等。,三叉神经半月节封闭：须在,X,线监视下进行。,效果：周围支封闭轻易完成，但使用期普通为,1,6,个月；半月节封闭疗效持久，但注射技术困难。文件报道：有效率术后,90,，随访,1.5,2,年,67,69,。,三叉神经痛课件,第22页,经皮半月节后射频电凝疗法（,Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy,）,理论基础：三叉神经中传导痛觉纤维为无髓鞘,A,和,C,纤维，可在,70,75,发生变性，而传导触觉,A,和,A,纤维不受影响。,适应症：同封闭手术。,方法：在,X,线或,CT,引导下，将射频针经皮插入三叉神经节，加热至,65,70,，连续,1,分钟。,效果：近期效果马上缓解率,96,100,，远期疗效也比较满意。,Kanpolat,：,1600,例患者,1,25,年随访，早期,97.67,完全缓解，经过,1,次治疗患者随访,5,年,57.7,完全缓解，,10,年,52.3,疼痛消失。屡次治疗后疼痛缓解率达,94.2%,，随访,20,年一次治疗患者,41,疼痛消失，六个月后复发率,7.7%,，晚期复发率,17.4%,。,Scrivani,：,2150,例随访,6,个月，优良率,92,，远期优良率,83,，疼痛复发率,27,，其中,11,需要再次手术，,16,仅用药品治疗。,三叉神经痛课件,第23页,三叉神经微血管减压术（,Microvascular decompression,，,MVD,）,理论基础,三叉神经痛是因为感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所致。,REZ,区对搏动性和交叉性血管压迫尤其敏感，而该段以外周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生微血管压迫性疼痛。老年人因为动脉硬化造成动脉移位或延长，血管压迫,REZ,区，此区为三叉神经,Schwann,细胞在脑干处终止，在中枢和周围髓鞘之间形成,0.5,1cm,无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。微血管压迫使,REZ,神经纤维之间形成伪突触，造成传导短路。,适应症,原发性三叉神经痛经其它方法治疗无效或复发者。,三叉神经痛课件,第24页,三叉神经痛课件,第25页,MVD,手术步骤,患者侧卧位，外耳道水平做长约,5,6cm,横切口，分离枕部肌肉，牵开器撑开。暴露颅骨范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。,露骨钻孔，骨窗形成，,33cm,大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形切开。,脑板牵开小脑上外侧，,CPA,池充分放液。,沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉尽可能保留。,调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清楚暴露三叉神经,REZ,及其周围血管，小心识别责任血管（,offending vessels,），多为动脉，最常见,SCA,，其次为,AICA,，有时为基底动脉，甚至,PICA,；偶为静脉压迫，静脉最常见为岩静脉分支。,充分松解神经与血管间蛛网膜，适当大小,Teflon,棉垫于二者之间。,假如没有明确,offending vessel,，则需要做三叉神经后根个别切断术，切断范围依据患者症状，但第一支不能切断。,三叉神经痛课件,第26页,手术方法,A.,体位,B.,手术切口及骨窗,C.,术中所见,三叉神经痛课件,第27页,三叉神经痛课件,第28页,三叉神经痛课件,第29页,三叉神经痛课件,第30页,三叉神经痛课件,第31页,三叉神经痛课件,第32页,MVD,手术疗效,近期疗效,早期手术效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多数报道近期有效率为,82,95,。,约有,40%,患者在术后几周内仍有不一样程度疼痛，在,2,8,周内缓解。,远期疗效,Baker,：,1185,例患者，平均随访,6.2,年，其中,5,年随访率,91,，,6,年随访率,87,。单侧手术,1166,例，双侧,19,例。术后,82,完全缓解，,16,个别缓解，,2,无效。一年后,75,疼痛完全消失，,9,个别缓解。术后,10,年完全缓解,70,，,4,偶有疼痛但不需服药。,Theodosopoulos,：,420,例患者，术后,87,完全缓解，总有效率,98,。平均随访,4.7,年，,93,显著改进，,72,完全消失。,术后复发,在,3,20,之间，术后复发多发生在手术后头,1,2,年内，术后,5,年复发率在,2,以下，术后,10,年复发率在,1,以下，复发后再次手术仍可到达,85,优良率。,三叉神经痛课件,第33页,MVD,术后远期疗效影响原因,手术后疼痛是否马上缓解，如术后,2,周疼痛无完全缓解，则预示近期内疼痛轻易复发。,三叉神经,REZ,有动脉压迫者不易复发，术中未发觉有动脉压迫或压迫血管为静脉者，术后复发率高。,病史在,7,年以下患者手术疗效好，大于,7,年者轻易复发。,女性轻易复发。,多分支受累比单个受累效果差，但与侧别无关。,既往三叉神经手术史也是远期疗效影响原因，以往曾行三叉神经射频热凝治疗、三叉神经根切断术或伴有感觉障碍者效果差。,三叉神经痛课件,第34页,MVD,术后症状复发原因,术中未能发觉责任血管或减压不充分。,乙状窦栓塞，静脉回流受阻，造成新静脉压迫。,三叉神经,REZ,处蛛网膜粘连或术后形成新粘连。,隔离物（,interpositor,）放置位置不妥或移位。,三叉神经痛课件,第35页,MVD,术后合并症,包含小脑挫伤及血肿、面瘫、听力下降、脑脊液漏、面部感觉障碍、角膜反射减弱、角膜溃疡、口腔粘膜溃疡等。,三叉神经痛课件,第36页,立体定向放射外科治疗（,刀）,适应症,同封闭及射频治疗。,方法,同普通,刀手术，选择靶点位置主要位于三叉神经根入脑桥处，也有选择双靶点同时包含三叉神经半月节。,效果,McNatt,治疗,49,例病人，平均随访,49,个月，结果,27,例患者（,61,）疼痛缓解。,Sheehan,治疗,151,例患者，其中,136,例接收,1,次照射，,14,例接收,2,次照射，,1,例接收,3,次照射，平均随访,19,个月（,2-96,个月），结果疼痛缓解所需时间平均,24,天（,1-180,天），术后,1,、,2,、,3,年随访,47,、,45,、,34,患者疼痛完全缓解，,90,、,77,、,70%,患者疼痛个别改进，,122,例接收单次照射患者中,27,例出现症状复发。,三叉神经痛课件,第37页,三叉神经痛治疗标准,早期发病首选药品治疗。,保守治疗无效时考虑手术治疗。,对于身体条件允许，患者同意者首选,MVD,。,对于无法耐受开颅手术者可考虑行射频热凝或,刀治疗。,上述治疗如失败，,MVD,术后可考虑再次,MVD,、射频热凝或,刀治疗，射频失败可考虑重复进行。,三叉神经痛课件,第38页,