心血管医生戒烟知识及策略.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,心血管医生戒烟知识及策略,心血管医生戒烟知识及策略,第1页,烟草依赖是一个慢性,成瘾性,疾病,WHO,国际疾病分类,(ICD-10,F17.2),心血管医生戒烟知识及策略,第2页,中国男性吸烟率居高不下,Mackay J,et al.,The Tobacco Atlas,.Second Ed.American Cancer Society Myriad Editions Limited,Atlanta,Georgia,.Also available online at:20M,肥胖,60M,超重,200M,吸烟,350M,被动吸烟,540M,中国,NEHNS IV,心血管医生戒烟知识及策略,第4页,冠心病,是吸烟致死疾病前三位之一,由吸烟引发死亡前三位疾病：,国外资料为：,COPD,冠心病,肺癌,我国资料为：,COPD,肺癌冠心病,1.Surgeoen Generals Report.Health Consequences of Smoking;.2.J Natl Cancer Inst.1993;85(24):1994.2,3.Crane.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.1996;5(8):639.4.Miligi.Am J Ind Med.1999;36(1):60.,5.Roman.Cerebrovasc Dis,;20(Suppl 2):91.6.Willigendael.J Vasc Surg.;40:1158.7.Yang.BMJ.1999;319:143,心血管医生戒烟知识及策略,第5页,吸烟促发心血管疾病发病机理,内皮功效紊乱,血栓生成增加,炎症反应加强,氧化修饰,Lavi et al.,Circulation,.;115:2621-2627;www.texasheartinstitute.org,/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm.Accessed June 14,.,右冠状动脉粥样硬化,心血管医生戒烟知识及策略,第6页,吸烟使血栓生成增加,组织因子（,TF,）在动脉粥样硬化斑块有高表示，这可能在血栓形成中发挥主要作用,TF,水平以,Xa,因子,(FXa),进行评价,吸烟者与非吸烟者比，循环中,TF,活性远高于后者,Sambola et al.,Circulation.,;107:973-977.,Factor Xa(FXa)pmol/L/min,P,=.003,217,283,0,100,200,300,400,吸烟者吸烟前,（,2,支烟）,吸烟者吸烟后,(2,支烟,),心血管医生戒烟知识及策略,第7页,吸烟加重动脉粥样硬化,Waters et al.,Circulation,.1996;94:614-621.,已经有病变加重发生率,吸烟者,非吸烟者,P,=.002,57,37,患者百分率,新病变发生率,吸烟者,P,=.007,36,20,非吸烟者,患者百分率,心血管医生戒烟知识及策略,第8页,吸烟增加急性非致死性心梗风险,与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗风险增加,3,倍。,a,The ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons.,Teo.,Lancet,.;368:647-658.,OR(95%CI),a,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,年纪,70,非吸烟者,戒烟者,吸烟,20,支,/,天,吸烟,1-19,支,/,天,心血管医生戒烟知识及策略,第9页,Yusuf S et al.Lancet.;364:937-52,每日吸烟量与心肌梗死发生有量效关系,OR (99%CI),1,3,5,7,9,never,15,610,1115,1620,2125,2630,3140,40,OR,Linear(OR),心血管医生戒烟知识及策略,第10页,吸烟增加冠心病死亡风险,a,The probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for age.Willett et al.,N Engl J Med,.1987;317(21):1303-1309,.,致死冠心病相对风险,1-14/,日,非吸烟者,15-24/,日,25/,日,吸烟者每日吸烟量,相对风险,可信区间,95,心血管医生戒烟知识及策略,第11页,吸烟增加心源性猝死风险,a,The probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for age.Wannamethee et al.,Circulation,.1995;91:1749-1756.,1.0,2.3,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,不吸烟者,吸烟者,相对风险,可信区间,95,心血管医生戒烟知识及策略,第12页,吸烟使冠脉介入治疗后发生,Q,波心梗风险增高,a,The probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for the baseline variables significantly associated with each end point.,Hasdai et al.,N Engl J Med,.1997;336:755-761.,Q,波心梗,(MI),1.0,1.28,2.08,相对风险,可信区间,95,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,不吸烟者,戒烟者,吸烟者,心血管医生戒烟知识及策略,第13页,吸烟增加致命性和非致命性脑卒中风险,a,The probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for age,follow-up period,history of diabetes,hypertension,high cholesterol levels,and relative weight(in 5 categories).Colditz et al.,N Engl J Med.,1988;318(15):937-941.,1-14,15-24,不吸烟者,25,吸烟者每日吸烟量（支）,相对风险,可信区间,95,青年、中年女性，发生脑卒中风险可能与吸烟量相关,心血管医生戒烟知识及策略,第14页,吸烟增加出血性卒中风险,a,The probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.,Adjusted for age,exercise,alcohol consumption,body mass index,history of hypertension,and history of diabetes.,Kurth et al.,Stroke,.;34:2792-2795.,总出血性脑卒中,脑内出血,蛛网膜下腔出血,不吸烟者,(n=20,339),每日吸烟量少于,15,支,(n=1914),2.06,3.43,2.39,2.89,1.74,4.04,每日吸烟量多于,15,支,(n=3265),相对风险,可信区间,95,心血管医生戒烟知识及策略,第15页,吸烟增加脑卒中死亡风险,a,Twenty-year age-adjusted mortality per 10,000 person-years for men.,P,.014 for trend.Hart et al.,Stroke.,1999;30:1999-.,15-24,1-15,25,吸烟者每日吸烟量（支）,死亡率,/10000,人*年,心血管医生戒烟知识及策略,第16页,吸烟增加外周血管疾病危险,吸烟使发生,PVD,时间早,10,年,吸烟使发生,PVD,风险增加,10-16,倍，高于冠心病发生风险,吸烟与以下血管疾病风险增加相关,:,无症状,PVD,间歇性跛行,PVD,进展,因,PVD,并发症引发截肢,股帼动脉旁路失败,血管手术后死亡,Freund KM,The Framingham Study:34 years of follow-up.Ann Epidemiol 1993;3:417-424,心血管医生戒烟知识及策略,第17页,吸烟与主动脉瘤发生有量效关系,吸烟促进主动脉扩张,吸烟增加主动脉瘤死亡风险,Witteman JC,.Circulation 1993;88:2156-2162,Wilmink TB,J Vasc Surg 1999;30:1099-1105,心血管医生戒烟知识及策略,第18页,1.CDC.Surgeon General Report 2.American Cancer Society.Guide to Quitting Smoking,肺功效改进降低咳嗽鼻窦充血呼吸急促等,3,个月,肺癌发生率是继续吸烟者,30-50%,CAD,危险降低,50%,CAD,危险与正常不吸烟者相同,卒中危险恢复到正常不吸烟者水平,1,年,5,年,10,年,15,年,戒烟,戒烟使冠心病风险降低,心血管医生戒烟知识及策略,第19页,a,The ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons.Adjusted for sex,region,diet,alcohol,physical activity,consumption of fruits,vegetables,and alcohol.,Adapted from Teo.,Lancet,.;368:647-658.,戒烟使急性心梗风险降低,P,1-3,5-10,10-15,20,戒烟者,(,戒烟年数,),3-5,15-20,4,2,1,比值比,可信区间,95,戒烟数年后，发生急性心梗风险显著降低,心血管医生戒烟知识及策略,第20页,与吸烟者相比，冠状动脉介入治疗后戒烟者整体死亡风险显著下降,生存率,(%),100,80,60,40,20,0,0,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,时间（年）,Hasdai.,N Engl J Med.,1997;336(11):755-761.,戒烟者,连续吸烟者,戒烟使冠状动脉介入治疗后死亡率下降,心血管医生戒烟知识及策略,第21页,戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低,对戒烟生存收益进行评定，戒烟,5,年，生存率提升,3,，戒烟,5,年可提升,10,，戒烟,15,年则可提升,15,。,Adapted from van Domburg et al.,J Am Coll Cardiol,.;36(3):878-883.,生存概率,(%),0,5,10,15,20,年,P,.0001(,戒烟者,vs,吸烟者,),不吸烟者,连续吸烟者,100,80,60,40,20,0,戒烟者,心血管医生戒烟知识及策略,第22页,戒烟者与连续吸烟者相比，重复发生心脏骤停风险显著降低,a,Abstention period of 3 years.,Hallstrom et al.,N Engl J Med,.1986;314:271-275.,3,年内发生率,(%),P,=.038,心脏骤停重复发作,27,19,0,5,10,15,20,25,30,吸烟者,戒烟者,a,戒烟使心脏骤停风险减低,心血管医生戒烟知识及策略,第23页,a,The probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for age and treatment assignment.Robbins et al.,Ann Intern Med.,1994;120(6):458-462.,不吸烟者,戒烟者,吸烟者,(20,支,/,日,),吸烟者,(,20,支,/,日）,P,.0001(,趋势,),相对风险,可信区间,95,戒烟使卒中风险降低,与连续吸烟患者比较，戒烟者非致死性脑卒中发生风险降低,心血管医生戒烟知识及策略,第24页,Jonason et al.,Acta Med Scand.,1987;221:253-260.,年,累积静息痛,(%),30,20,10,0,P,=.049,2,7,1,6,5,4,3,戒烟,吸烟,戒烟使外周血管疾病症状改进,对于间歇性跛行（,IC,）患者，戒烟可减缓外周血管病深入加重。,心血管医生戒烟知识及策略,第25页,戒烟是冠心病强效干预办法,Critchley JA,Capewell S.JAMA;290:86-97,心血管医生戒烟知识及策略,第26页,戒烟,$2,000 6,000,降血压药品,$9,000 26,000,降血脂药品,$50,000 196,000,平均每挽救一个生命年（人年）成本,:,Benowitz,Prog Cardiovasc Dis,;46:91,戒烟是降低心血管风险最经济干预方式,心血管医生戒烟知识及策略,第27页,烟草依赖病理生理机制,尼古丁依赖是烟草依赖基础,心血管医生戒烟知识及策略,第28页,nAcc=Nucleus Accumbens.Adapted from Picciotto et al.,Nicotine Tob Res.,1999;1:S121-S125.,尼古丁在中枢神经中作用机制,尼古丁在中枢神经主要与位于,腹侧核,(VTA),包含,尼古丁乙酰胆碱受体受体,4,2,亚,单位,结合,尼古丁在,VTA,与,4,2,受体结合,在伏核,(nAcc),产生多巴胺，后者与奖赏相关,a,4,b,b,2,b,2,a,4,4,b,2,尼古丁受体,心血管医生戒烟知识及策略,第29页,尼古丁促多巴胺释放,尼古丁刺激脑腹侧被盖区,4,2,尼古丁乙酰胆碱,受体,引发伏核多巴胺释放,.,这造成了吸烟后短暂奖赏,/,满足感。,Adapted from Picciotto et al.,Nicotine Tob Res.1999;1:S121-S125.,D,D,D,D,D,包含,nAChR,2,亚单位,-,尼古丁,-,多巴胺,脑腹侧被盖区,伏核,轴突,D,奖赏效应,心血管医生戒烟知识及策略,第30页,长久尼古丁暴露会上调尼古丁受体,长久暴露于尼古丁，尼古丁会刺激,4,2,尼古丁,受体活化和失敏感，随即则上调受体，造成,4,2,尼古丁,受体数量增加。,Adapted from Picciotto et al.,Nicotine Tob Res.1999;1:S121-S125;Corringer et al.J Phys Paris.;99:62-171.,D,D,D,D,D,D,D,D,D,D,脑腹侧被盖区,伏核,轴突,奖赏效应,D,包含,nAChR,2,亚单位,-,尼古丁,-,多巴胺,心血管医生戒烟知识及策略,第31页,多巴胺,尼古丁,尼古丁成瘾环,吸烟者普通来讲会增加吸烟量，以取得更大愉快感并防止戒断症状和对烟草渴求,Jarvis MJ.BMJ.;328:277-279.2.Picciotto MR,et al.,Nicotine and Tob Res.1999:Suppl 2:S121-S125.,尼古丁与受体结合造成多巴胺释放增加,多巴胺带来平静愉快感,每支烟之间，多巴胺降低引发易怒和担心等戒断症状,吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁,心血管医生戒烟知识及策略,第32页,大家为何吸烟,.,为了放松,;,有味道,;,消遣时间,;,手上有些事情干,.,但，最主要，大家不停地吸烟是因为他们戒烟以后会非常难受”,Philip Morris,1984,Philip Morris.Internal presentation.1984,20th March;Kenny et al.Pharmacol Biochem Behav.;70:531-549.,心血管医生戒烟知识及策略,第33页,戒断症状：躯体及情感共同作用,坐立不安或性急,(10,周,),戒断症状,焦虑,(,可能伴随戒烟加重或减轻,),烦躁或抑郁情绪,(4,周,),易怒,受挫感或生气,(4,周,),难集中注意力,(4,周,),失眠,/,睡眠紊乱,(60,分钟,31-60,分钟,6-30,分钟,5,分钟以内,您是否在许多禁烟场所感到极难控制吸烟需要?,否,是,您最不想放弃是哪一支烟?,其它时间,早晨第一次,您天天吸多少烟?,10,支,11-20,支,21-30,支,31,支,您是否在早晨醒来后第1小时内吸烟最多?,否,是,假如您患病卧床是否还会吸烟?,否,是,评分,1-3,分：尼古丁轻度依赖。提议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。,评分,4-6,分：尼古丁中度依赖。提议使用戒烟辅助药。,评分大于,7,分：尼古丁重度依赖。提议使用戒烟辅助药。,第一步,ASK,问询：了解患者是否吸烟,评定尼古丁依赖程度,心血管医生戒烟知识及策略,第44页,清楚、强烈、个性化方式,提议每一位吸烟者戒烟,联络病情、量身定做、切中要害,列举数据、实例,第二步,ADVISE,提议：强化吸烟者 戒烟意识,“,您必须完全戒烟”,Say to each smoker,心血管医生戒烟知识及策略,第45页,问询,每一个,吸烟者,语气严厉,第三步,Assess,评定：明确吸烟者戒烟意愿,“您希望尝试戒烟吗？”,Ask each smoker,心血管医生戒烟知识及策略,第46页,您希望尝试戒烟吗？,行动：,发放宣传资料,安排下一次随诊,策略：,明确障碍，详细支持,信息：,戒烟是一个艰难过程，经常需要医生和药品帮助；可能需屡次尝试，但最终会成功,行动：,发放宣传资料,确定戒烟日期,戒烟策略：心理治疗药品治疗,提议患者咨询戒烟门诊或电话热线,否,是,第四步,ASSIST,帮助：帮助吸烟者戒烟,希望尝试戒烟者,明确障碍，详细支持,心血管医生戒烟知识及策略,第47页,不希望戒烟者：强化戒烟意愿,发放宣传资料（时间有限）,吸烟危害数字,安排下次随诊,电话热线,5R,（时间充分）,相关（,Relevance,）,危害（,Risk,）,回报（,Rewards,）,障碍（,Roadblocks,）,重复（,Repetition,）,戒烟对于保护您和您周围人健康非常主要，,希望您能加入戒烟者行列！,心血管医生戒烟知识及策略,第48页,随访时间,:,个月,近期频繁,:,第周第周第一个月,总随访次数不少于,次,随访内容：,表彰戒烟成功者,勉励偶然吸烟者,帮助失败者：,分析原因,复吸者：,解释复吸是常见现象，多数需屡次戒烟才成功,安排随访,第五步,ARRANGE,随访,心血管医生戒烟知识及策略,第49页,治疗生理依赖（躯体依赖）,：,戒烟药品,治疗心理依赖,：,心理支持,其它,:,行为疗法等,烟草依赖最正确方案,：,药品和行为治疗结合,戒烟方法,心血管医生戒烟知识及策略,第50页,尼古丁替换治疗,(NRT),1,长期有效,1-3,贴片,短效,1-3,咀嚼制剂,吸入剂,鼻喷雾,舌下含片,抗抑郁药品,4,盐酸安非他酮,4,去甲替林,尼古丁乙酰胆碱受体个别激动剂,酒石酸伐尼克兰,1.Silagy C,et al.,Cochrane Database Syst Rev,.;(3):CD000146.,2.Stead L,et al.,Int J Epidemiol,.;34:1001-1003.3.Henningfield JE,et al.,CA Cancer J Clin,.;55:281-299.,4.Hughes JR et al.,Cochrane Database Syst Rev,.;(4):CD000031.,烟草依赖药品治疗,心血管医生戒烟知识及策略,第51页,以非烟草形式，提供个别原来从烟草中取得尼古丁，而治疗量尼古丁远远低于从烟草中取得量,降低吸烟冲动、减轻戒断症状,防止吸烟产生有害物质对身体毒害,包含尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片,NRT,心血管医生戒烟知识及策略,第52页,DA NA,盐酸安非他酮,直接作用于成瘾通路,增加脑内多巴胺,(DA),和去甲肾上腺素,(NA),含量,消除吸烟渴望、减轻戒断症状,心血管医生戒烟知识及策略,第53页,Coe JW et al.,Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco.,2.Picciotto MR et al.Nicotine Tob Res.1999,与中脑,腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱,4,2,受体,结合能够造成多巴胺释放,伐尼克兰是一个高选择性,4,2,受体个别激动剂，含有激动剂和拮抗剂双重活性。可,缓解对尼古丁,渴求,与戒断症状,并可阻断尼古丁与受体结合，,降低伏核,(nAcc),释放多巴胺，从而,降低吸烟,奖赏效应,。,尼古丁,伐尼克兰,伐尼克兰,心血管医生戒烟知识及策略,第54页,30,0,10,20,40,50,60,戒烟药品应用后,9-12,周连续戒烟率,伐尼克兰,1 mg bid(n=352),盐酸安非他酮,150 mg bid(n=329),伐尼克兰,1 mg bid(n=344),盐酸安非他酮,150 mg bid(n=342),连续戒烟率,(%),30,0,10,20,40,50,60,44.0%,29.5%,抚慰剂,(n=344),17.7%,43.9%,29.8%,抚慰剂,(n=341),17.6%,连续戒烟率（,%),Jorenby DE et al.JAMA.;296:56-63.,Gonzales D et al.JAMA.;296:47-55.,比值比,伐尼克兰,比抚慰剂,3.85,P,0.0001,伐尼克兰,比盐酸安非他酮,1.89,P,0.0001,比值比,伐尼克兰,比抚慰剂,3.91,P,0.0001,伐尼克兰,比盐酸安非他酮,1.96,P,0.0001,研究,1,研究,2,心血管医生戒烟知识及策略,第55页,戒烟药品短期观察最终,4,周,戒,烟率比较,与,NRT,治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者烟,草,渴求、戒断症状、吸烟满意度,作用更优,P0.0,0,1,研究在比利时、荷兰、法国、英国、美国展开。受试者被随机分配到伐尼克兰和尼古丁替换治疗组，分别接收伐尼克兰,1mg,，,2,次,/,日，共,12,周和尼古丁贴剂,21mg/,日逐步减至,7mg/,日，共,10,周治疗。,伐尼克兰（,9-12,周）,(n=376),尼古丁贴剂,（,7-10,周）,(n=370),30,0,10,20,40,50,60,连续戒烟率,(%),43.2%,55.9%,P0.01,H-J Aubin,A Bobak,et al.Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation:results from a randomised openlabel trial.Downloaded from on 8 February,对伐尼克兰远期戒烟率和不良反应需深入积累经验,心血管医生戒烟知识及策略,第56页,走出吸烟认识误区,吸烟人戒烟后会不舒适，甚至会得病,烟有过滤嘴、焦油含量低，危害就小,吸烟能减肥，戒烟会增加体重,我吸烟多年也没有健康问题,SARS,期间有一个说法，吸烟人不得,SARS,心血管医生戒烟知识及策略,第57页,审查戒烟理由,让吸烟者记吸烟日志观察自己吸烟类型,在,1,周或,2,周准备期后，开始戒烟,回顾以往戒烟经历,对面临挑战要有思想准备,戒断症状与心理依赖,选择适当戒烟方法,“逐步减量法”与“突然停顿法”，推荐后者,签一份戒烟协议,给自己一些适当奖励,戒烟干预办法,心血管医生戒烟知识及策略,第58页,改变行为类型：,清晨改变吸烟者行为次序，不喝咖啡或酒精饮料、饭后快速从座位上起来等,改进环境：,扔掉全部烟草制品、打火机、烟灰缸和其它吸烟用具、远离吸烟者、防止停留在很有可能使吸烟者想吸烟地方，如酒吧,建立一些赔偿行为：,吸烟者能够借用一些烟草替换物，比如饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等，或找到适合自己方法，方便能够应付连续吸烟欲望,控制连续吸烟欲望,心血管医生戒烟知识及策略,第59页,“我一直有吸烟欲望”：,饮水品茗，咀嚼干海藻或无糖口香糖,“我感觉易激动，不能平静”：,散步或适度锻炼,“我不能够集中精力”：,降低工作负担,1,周,“我感觉身体疲乏，而且总想睡觉”：,充分睡眠，适度锻炼、洗热水澡,“我不能睡觉”：,防止饮用含咖啡因饮料，适度锻炼，用温水洗澡,“我开始便秘了”：,大量饮水,“我总想吃东西”：,多吃蔬菜水果，多喝水，防止吃高热量零食，以防发胖,处理阶段症状,心血管医生戒烟知识及策略,第60页,戒烟阶段会不时有吸烟冲动,要求吸烟者观察自己吸烟习惯，告诉吸烟者事先准备好有针对性反抗办法，以防再次吸烟,可能再次吸烟危险情况包含：,当吸烟者在工作和人际关系方面感觉不安时；,心情抑郁时；,外出饮酒时；,戒烟者看到有些人正在吸烟时,轻易使吸烟者复吸危险情况,心血管医生戒烟知识及策略,第61页,戒烟门诊,专业人员帮助,戒烟辅助材料,电话咨询,戒烟门诊和电话咨询,心血管医生戒烟知识及策略,第62页,让心血管医生做,戒烟表率、控烟先锋！,心血管医生戒烟知识及策略,第63页,