子宫内膜异位症及腺肌症.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,子宫内膜异位症及腺肌症,子宫内膜异位症及腺肌症,第1页,子宫内膜异位症,学习要求,熟悉子宫内膜异位症诊疗。,熟悉子宫内膜异位症中医辨证论治。,熟悉子宫内膜异位症西医治疗。,了解子宫内膜异位症西医病因及发病机制。,子宫内膜异位症及腺肌症,第2页,定 义,子宫内膜异位症（简称内异症）是指含有生长功效子宫内膜组织出现在子宫腔面以外部位而引发病症。,多发于,30,40,岁妇女，是妇科常见病。预计人群中约,15,妇女患本病，恶变率约,0.7-1%,。,本病虽属良性疾患，但含有远处转移和种植等恶性行为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛潜在原因。,子宫内膜异位症及腺肌症,第3页,中医病名,中医学文件中没有“子宫内膜异位症”病名记载，但在“,痛经,”、“,癥瘕,”、“,不孕症,”等病症中有类似症状描述。,子宫内膜异位症及腺肌症,第4页,常见发病部位,最常见于卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠窝、乙状结肠盆腔腹膜处，故也称为“盆腔子宫内膜异位症”。,子宫内膜异位症及腺肌症,第5页,中医病因病机,主要相关原因：离经之血（蓄血、瘀血）,病位：下焦，胞宫、胞络为病,子宫内膜异位症及腺肌症,第6页,经期、产后失于调摄,多产、房劳、堕胎,邪毒乘虚而入,寒凝血瘀,热结血瘀,湿热瘀阻,经期、产后余血未净,留滞成瘀,手术创伤胞宫、胞脉、冲任,络伤血溢蓄瘀,肾主一身正气，肾虚气行无力,病久瘀重,耗气伤血,气虚血瘀,瘀血留滞,妨碍气机,七情所伤,肝失疏泄,气滞血瘀,血瘀是子宫内膜异位症病理实质,子宫内膜异位症及腺肌症,第7页,瘀阻冲任、胞宫、胞络,经行不畅,不通则痛,痛经,瘀血阻滞冲任,新血不得归经,瘀伤脉络,络伤血溢,月经过多、延长、漏下,瘀阻冲任、胞宫,胞脉受阻,两精不能相合,不孕,血瘀日久,积结成症,症瘕包块,瘀久伤肾,肾亏冲任不足,胞宫盈溢失司,月经不调,子宫内膜异位症及腺肌症,第8页,病因和发病机制,子宫内膜种植学说：,Sampson(1921),淋巴及静脉播散学说,:,Javert(1952),体腔上皮化生学说,:,Meyer(1907),免疫学说,:,多年来试验证实本病存在细胞和体液免疫异常,子宫内膜异位症当前病因不明。相关学说较多，但无一个能够解释全部内异症发生。有可能不一样部位内异症有不一样发病机制，各种学说之间能够相互补充。,子宫内膜异位症及腺肌症,第9页,病 理,子宫内膜异位症主要病理改变为异位内膜随卵巢激素改变而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等,紫蓝色实质结节或包块,，但可因病变发生部位和程度不一样而有所差异。,子宫内膜异位症及腺肌症,第10页,一、巨 检,卵巢：,卵巢子宫内膜异位症最为多见，约,80,患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时涉及者约为,50,。,1,病变早期：在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡。,2,卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）：卵巢内异位内膜可因重复出血而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体。囊肿直径多在,5,6cm,以下，最大者直径可达,25cm,左右。,3,盆腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少许血液渗漏至卵巢表面，卵巢与其邻近子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连 卵巢多固定在盆腔内。,子宫内膜异位症及腺肌症,第11页,宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：,内膜异位症好发部位。早期散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，,宫颈：,较少见。易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能是直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液小囊腔。,输卵管：,普通直接累及粘膜者少。输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。,腹膜：,早期病变经过腹腔镜检验诊疗，有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发展为经典色素灶约需时,6,24,个月。,巨 检,子宫内膜异位症及腺肌症,第12页,二、镜 检,普通子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血是镜下证据。,临床和镜下病理所见不一致，临床表现极经典，组织病理特征极少时：,1.,在镜检时能找到少许内膜间质细胞即可确诊本病,2.,若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分经典，镜检仅能在卵巢囊壁中发觉红细胞或含铁血黄素巨,噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。,3.,异位内膜改变不一定与子宫内膜同时，,往往仅表现为增生期改变。,子宫内膜异位症及腺肌症,第13页,临 床 表 现,一、症状,：约,20,患者无显著不适。,（一）,痛经和连续下腹痛,特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。,部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。,时间：月经来潮前,1,2,日开始，经期第一日最剧，以后逐步减轻，至月经洁净时消失。,程度：与病灶大小不一定成正比。,子宫内膜异位症及腺肌症,第14页,（,二）月经失调,表现：,15,30,患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。,原因：可能与卵巢无排卵、黄体功效不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤相关。,（三）性交痛,临 床 表 现,子宫内膜异位症及腺肌症,第15页,临 床 表 现,（四）不孕症：,内膜异位症患者高达,40,。,相关病因：,黄体期功效不足：患者卵泡和黄体细胞上,LH,受体数量少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。,未破卵泡黄素化综合征（,LUFS,）：内膜异位症患者,LUFS,发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕。,本身免疫反应：患者体内淋巴细胞所产生抗子宫内膜抗体，可干扰早期受精卵输送和着床，腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞分裂从而造成不孕。,子宫内膜异位症及腺肌症,第16页,EMT,与不育,前列腺素学说,内膜异位症,异位病灶,异位病灶脱落,巨噬细胞,PGF2,抑制排卵,促使黄体溶解,影响输卵管蠕动,增加子宫收缩,妨碍孕卵着床,不育或早期流产,子宫内膜异位症及腺肌症,第17页,EMT,与不育,本身免疫学说,内膜异位灶出血,巨噬细胞,吞噬精子,吞噬内膜分离抗原决定簇,精子数,激发本身免疫反应,不育或流产,IgG,、,IgA,C3,、,T,淋巴细胞免疫活性,免疫排斥受精卵,破坏内膜细胞抗着床,不育或,早期流产,子宫内膜异位症及腺肌症,第18页,EMT,与不育,内分泌学说,应激,内膜异位灶,神经内分泌功效失调,刺激腹膜神经传导,PRL,影响卵巢,LH,受体合成与维持,卵泡对,LH,反应迟钝,直接抑制,E2,、,P,分泌,经过多巴胺抗促性腺激素,L,U,F,S,腹腔液中,E2,、,P,卵泡不破裂,对内膜细胞抑制力降低,LUF,内膜异位症,不育,不排卵,子宫内膜异位症及腺肌症,第19页,（五）其它特殊症状,1.,腹痛、腹泻、便秘、周期性少许便血、肠梗阻症状。,2.,尿痛和尿频。,3.,一侧腰痛和血尿，罕见。,4.,其它任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大。,5.,异位囊肿破裂时，陈旧暗黑色粘稠血液流入腹腔引发突发性猛烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。多发生在经期前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。,子宫内膜异位症及腺肌症,第20页,二、体 征,1.,巨大卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，普通腹部检验均无显著异常。,2.,经典盆腔子宫内膜异位症在盆腔检验时，可发觉子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫一侧或双侧附件处扪到与子宫相连囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起紫蓝色斑点、小结节或包块。,子宫内膜异位症及腺肌症,第21页,试验室和其它检验,免疫学检测：抗子宫内膜抗体（,EMAB,）和抗卵巢抗体,(AOAB),；细胞免疫和体液免疫；,CA125,；白细胞介素（,IL-1,、,2,）,B,超,腹腔镜检验,X,线双重造影检验（,HSG,）,磁共振成像（,MRI,）,活组织病理检验,剖腹探查,其它：基础体温、泌乳素等,子宫内膜异位症及腺肌症,第22页,诊 断,（一）病史,渐进性痛经；经期少腹、腰骶不适，进行性加剧；周期性直肠刺激症状，进行性加剧。,（二）妇科检验,子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫一侧或双侧附件处扪到与子宫相连囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起紫蓝色斑点、小结节或包块。月经前后上述附件包块有显著之大小改变（抗炎治疗无效）。,子宫内膜异位症及腺肌症,第23页,诊 断,（三）,B,超检验：,附件区或子宫后方发觉壁厚且粗糙不平，与周围脏器尤其是与子宫紧密相连低回声区，有助诊疗。,(,四,),腹腔镜检验：,诊疗子宫内膜异位症最有价值辅助检验伎俩。配合活组织检验，确诊率几乎可达,100,。,(,五,),病理检验：,病灶呈紫蓝或棕红色斑点，伴有放射形瘢痕；组织周围有炎细胞浸润、结缔组织增生。切片中有时或凭少许子宫内膜腺体或内膜间质作出诊疗。若病理检验仅见红细胞及吞噬含铁血黄素细胞，则应结合临床进行诊疗。,子宫内膜异位症及腺肌症,第24页,病史、症状特点,检验,卵巢恶性肿瘤,病情发展快速，腹痛、腹胀为连续性，普通情况差。,扪及盆腔内包块外，常伴腹水，B超帮助诊疗,盆腔炎性包块,多有急性盆腔感染和重复感染发作史，疼痛不但限于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发烧,抗炎治疗有效,子宫腺肌病,痛经症状与子宫内膜异位症相同，甚至更猛烈,子宫多呈均匀性增大，质地较正常子宫硬。经期检验时，子宫压痛显著,判别诊疗,子宫内膜异位症及腺肌症,第25页,治 疗,中医治疗,1.,辨证论治,2.,外治,3.,其它中医疗法,西医治疗,1.,期待疗法,2.,药品治疗,3.,手术治疗,4.,药品与手术联合,5.,其它特殊治疗,中西医结合治疗子宫内膜异位症思绪和方法,子宫内膜异位症及腺肌症,第26页,中医治疗,一、辨证论治：,关键点：区分寒热虚实；,治疗标准以活血化瘀为主；,结合月经周期不一样时期及不一样体质；,辨病与辨证相结合。,分型：气滞血瘀型 寒凝血瘀型 热结血瘀型,气虚血瘀 型 肾虚血瘀型,子宫内膜异位症及腺肌症,第27页,1,气滞血瘀型,证候特点：渐进性痛经，经前、经期少腹胀痛，拒按。乳房或胸胁胀痛，经血有块，块下痛减，腹中积块，固定不移，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。,治法：行气活血，祛瘀止痛。,方药：膈下逐瘀汤。,当归,12g,川芎,6g,赤芍,15g,桃仁,12g,红花,6g,枳壳,12g,延胡索,15g,五灵脂,10g,牡丹皮,12g,乌药,12g,香附,15g,甘草,6g,。,中医辨证论治,子宫内膜异位症及腺肌症,第28页,2,寒凝血瘀,证候特点：经前或经期小腹冷痛，喜温畏冷，块下痛减，形寒肢冷，面色苍白，痛甚呕恶，舌黯滞，苔白，脉弦紧。,治法：温经散寒，祛瘀止痛。,方药：少腹逐瘀汤。,小茴香,6g,，干姜,6g,，延胡索,15g,，没药,9g,，当归,12g,，川芎,9g,，肉桂,1.5g(,焗服,),，赤芍,15g,蒲黄,9g,，五灵脂,9g,。,中医辨证论治,子宫内膜异位症及腺肌症,第29页,3,热结血瘀,证候特点：经期或经期前后发烧，腹痛拒按、伴口苦咽干，烦躁不宁，大便干结，舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦数。,治法：清热和营，活血祛瘀。,方药：清热调血汤加败酱草、薏苡仁。,生地黄,15g,黄连,6g,，牡丹皮,12g,，当归,12g,桃仁,12g,红花,6g,川芎,6g,莪术,9g,，延胡索,15g,，香附,12g,，白芍,15g,，败酱草,18g,，薏苡仁,15g,。,中医辨证论治,子宫内膜异位症及腺肌症,第30页,4,气虚血瘀,证候特点：经期或经后腹痛，喜按喜温，月经色淡质薄，肛门坠胀，面色少华，神疲乏力，大便不实，舌淡胖，边有齿痕，脉细无力。,治法：益气活血，祛瘀止痛。,方药：举元煎合失笑散加三七。,黄芪,15g,，党参,15g,，白术,12g,，甘草,6g,，蒲黄,9g,，五灵脂,9g,，三七末,1.5g,（冲服）。,中医辨证论治,子宫内膜异位症及腺肌症,第31页,5,肾虚血瘀,证候特点：经行或经后小腹坠痛，腰脊酸楚，引及下肢和胯臀，头晕目眩，月经先后不定时，经行前后量少淋沥，经行量或多或少，或有血块，不孕，即使受孕亦易于流产，舌黯滞，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。,治法：益肾养血，活血化瘀。,方药：寿胎丸合四物汤加减。,桑寄生,18g,，菟丝子,18g,，当归,6g,，香附,9g,，干地黄,18g,，白芍,15g,，续断,15g,，白术,12g,。,中医辨证论治,子宫内膜异位症及腺肌症,第32页,以上各类证型中，如伴有肿块者，加软坚散结之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪术之类，或配适用大黄蛰虫丸口服治疗。,软坚散结中药利用,子宫内膜异位症及腺肌症,第33页,中药保留灌肠：,常选取丹参、赤芍、牡丹皮、三梭、莪术、紫草根、延胡、川楝子、红藤、败酱草、白芷等。浓煎至,100ml,，保留灌肠，每日,1,次。对卵巢巧克力囊肿，盆腔粘连患者效果更佳。,中医外治法,子宫内膜异位症及腺肌症,第34页,三、其它中医疗法,1,体针取关元、中极、合谷、三阴交穴位，温针艾灸，每日,1,次，连续,3,次，每次留针,20,分钟。经前或经行期治疗。,2,耳针取耳穴子宫、内分泌、肝，用王不留行子敷贴穴位。每日屡次按压刺激。,3,贴敷法常见红花、乳香、没药、泽兰、赤芍、丹参、当归、三棱、莪术、川乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉剂外敷下腹部。,4,下腹部丹参离子导入。,子宫内膜异位症及腺肌症,第35页,（一）期待疗法,适合用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，普通可每数月随访一次。,（二）药品治疗,1.,短效避孕药：,适合用于有痛经症状，但暂无生育要求轻度子宫内膜异位症患者。,2,高效孕激素：,抑制垂体促性腺激素释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，造成内膜萎缩和闭经。,副反应及处理：不规则点滴出血、乳房胀、体重增加等，普通停药数月后，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。,二、西医治疗,子宫内膜异位症及腺肌症,第36页,3,达那唑（,danazol,）,合成,17a-,乙炔睾酮衍生物，自,1971,年起即开始应用于治疗内膜异位症。,作用路径：阻断垂体促性腺激素合成和释放，直接抑制卵巢垂体激素合成，并有可能与靶器官性激素受体相结合，使子宫内膜萎缩，患者短暂闭经，故称假绝经疗法,副反应：用药期间，肝释放转氨酶显著升高时应停药，停药后即可快速恢复正常。,适应症：轻度或中度子宫内膜异位症但痛经显著或要求生育患者。普通在停药后,4,6,周月经恢复，治疗后可提升受孕率,子宫内膜异位症及腺肌症,第37页,4,孕三烯酮（,gestrinone,）：,19-,去甲睾酮甾类药品。,作用路径：抗孕激素和抗雌激素作用。,使用方法：在血浆内半衰期长达,24,小时，每七天用药仅两次，每次,2.5 mg,，于月经第一日开始服药，连续用药,6,个月。,疗效：与达那唑相同。,副反应：远较达那唑为低，此药对肝功效影响较小，故极少因转氨酶过分升高而中途停药。,子宫内膜异位症及腺肌症,第38页,5,促性腺激素释放激素激动剂（,GnRH,a,）：,人工合成十肽类化合物。,作用路径：促进垂体细胞释放,LH,和,FSH,，活性较天然,GnRH,高数十倍至百倍。长久连续应用，垂体,GnRH,受体被耗尽，将对垂体产生相反降调作用，即垂体分泌促性腺激素降低，造成卵巢分泌激素显著下降，出现暂时性绝经，故普通称此疗法为,“药品性卵巢切除”,。,疗效：与达那唑治疗相近。,副反应及反加疗法。,子宫内膜异位症及腺肌症,第39页,（三）手术治疗：,适合用于药品治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功效仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径,5,6cm,，尤其是迫切希望生育者。,1,保留生育功效手术适合用于年轻有生育要求患者，尤其是采取药品治疗无效者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。,2,保留卵巢功效手术：将盆腔内病灶及子宫给予切除，保留最少一侧卵巢或个别卵巢以维持患者卵巢功效。适合用于年纪在,45,岁以下，无生育要求重症患者。少数患者在术后仍有复发。,3,根治性手术即将子宫、双侧附件及盆腔内全部内膜异位病灶给予切除，适合用于,45,岁以上近绝经期重症患者。,子宫内膜异位症及腺肌症,第40页,4,药品与手术联合治疗：先用药品治疗,2,3,个月以使内膜异位灶缩小、软化，从而有可能适当缩小手术范围和有利于手术操作。术后亦可给予药品治疗,2,3,个月以使残留内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。但迄今并无证听说明手术前后加用药品可提升受孕率。,子宫内膜异位症及腺肌症,第41页,(,四,),其它特殊治疗：,氯米芬；,氯米芬加宫腔内人工授精；,促性腺激素刺激排卵或同时宫腔内人工授精；,体外授精和胚胎移植术。,子宫内膜异位症及腺肌症,第42页,三、中西医结合思绪,（一）中药应用于子宫内膜异位症适应症：,轻中度子宫内膜异位症；,久治不愈内异症不孕；,重度内异症。,（二）中医药治疗发展：,1,活血化瘀法及其研究；,2,补肾祛瘀法及其研究；,3,其它 如单味中药。,子宫内膜异位症及腺肌症,第43页,第二节子宫腺肌病,定义：当子宫内膜腺体及间质侵人子宫肌层时，称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异位症，而将非子宫肌层内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区分。,本病多发生于,30,50,岁经产妇。,约半数患者同时合并子宫肌瘤；约,15,患者合并子宫内膜异位症。尸检及子宫标本连续切片检验发觉,10,47,子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅,70,有临床症状。,子宫内膜异位症及腺肌症,第44页,子宫内膜异位症及腺肌症,第45页,一、病因,1.,屡次妊娠和分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是造成此病主要原因。,2.,基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素刺激相关,二、病理,1.,子宫多呈均匀增大，但极少超出,12,周妊娠子宫大小。,2.,大致观子宫内病灶有弥漫型及局限型两种。,3.,镜检见肌层内有岛状分布子宫内膜腺体与间质。,子宫内膜异位症及腺肌症,第46页,三、临床表现及诊疗,约,30,患者无任何临床症状。,症状：经量增多、经期延长以及逐年加剧进行性痛经,妇科检验：子宫呈均匀性增大或有不足结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时。,型超声检验：可在肌层中见到种植内膜所引发不规则增强回声。,子宫内膜异位症及腺肌症,第47页,治 疗,西医治疗,1.,保守治疗,:,给予吲哚美辛、萘普生或布洛芬后症状缓解，或患者已近绝经期时，可采取。,2.,手术：全子宫切除术。高效孕激素和假孕疗法无效。达那唑和,GnRH-a,或可缓解症状，但仍有待临床证实。,中医辨证治疗,同子宫内膜异位症,子宫内膜异位症及腺肌症,第48页,病例分析,一女性患者，因“经期下腹疼痛,5,年”于,年,4,月,20,日就诊。,现病史：患者,13,岁月经初潮，当初无痛经，自,年行人流术后，每于月经来潮第,1,、,2,天出现下腹疼痛，影响正常生活，需服止痛药片。患者末次月经为,年,4,月,19,日，昨天出现 下腹坠痛，用热水袋外敷后症状稍可减轻，月经量稍多，色淡质稀，夹血块，伴疲惫,2,乏力，胃纳欠佳，舌淡红苔薄白脉弱。,查体：下腹部平软，夺无压痛及反跳痛，移动性浊音,(-),。,子宫内膜异位症及腺肌症,第49页,