特殊人群的临床药理与治疗学.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,特殊人群的临床药理与治疗学,特殊人群的临床药理与治疗学,第1页,什么是特殊人群？,妊娠期及哺乳期妇女,小儿,老年人,特殊人群的临床药理与治疗学,第2页,第一节、妊娠期及哺乳期临床药理,孕妇用药统计情况，平均,3-4,种，甚至可达,10,种：,焦虑、烦燥,镇静、安眠药,环境污染、流产先兆,保胎药,感染、感冒,抗生素,妊娠高血压,降压、利尿药,妊娠糖尿病,降糖药,特殊人群的临床药理与治疗学,第3页,孕妇用药著名“反应停”事件,20,世纪,60,年代，著名,“,反应停,”,事件，动物无致死量，,“,无毒性,”,镇静剂，,1957,西德上市，在欧洲被广泛用于妊娠反应，,1961,年汇报与海豹肢畸胎相关（妊娠,4-6,周,100mg,即致），,59-62,年发生,10000,余例。,特殊人群的临床药理与治疗学,第4页,“,反应停”事件与“海豹肢”畸形,特殊人群的临床药理与治疗学,第5页,“,反应停,”,事件始末,1957,年德国企业作为镇静催眠剂上市；,“,反应停,”,风靡欧洲各国和加拿大，联邦德国一个月卖出了一吨；,美国一家小制药企业梅里尔企业取得,“,反应停,”,经销权，于,1960,年向,FDA,提出上市销售申请；,负责审批该项申请是刚到,FDA,工作弗兰西斯,凯尔西；,他发觉，,“,反应停,”,对人有非常好催眠作用，但动物催眠效果不显著；,凯尔西坚持要有更多研究数据；,梅里尔企业不满；,澳大利亚产科医生威廉,麦克布里德在英国,柳叶刀,杂志上汇报,“,反应停,”,能造成婴儿畸形。,从,1961,年,11,月起，,“,反应停,”,在世界各国陆续被强制撤回；,梅里尔企业也撤回了申请；,研发,“,反应停,”,德国企业被迫倒闭；,肯尼迪总统于,1962,年,8,月,2,日授予他总统勋章。,弗兰西斯,凯尔西,特殊人群的临床药理与治疗学,第6页,一、药品代谢与转运,1.1,孕妇药品代谢,（,1,）药品口服消化与吸收,：,胎盘分泌一个绒毛促性腺激素,怀孕,抑制胃酸分泌,消化酶活性降低,药品在胃肠停留时间延长,对药品口服吸收更慢而且更安全,消化功效减弱,恶心、呕吐、食欲下降、喜酸,特殊人群的临床药理与治疗学,第7页,（,2,）药品静脉注射与吸收,：,血液量增加,20%,以上,妊娠晚期,下肢静脉血液回流不畅,影响药品经皮下或肌内注射吸收,胎儿和增大子宫压迫盆腔静脉和髂静脉,如需快速起效者应静脉注射,一、药品代谢与转运,特殊人群的临床药理与治疗学,第8页,一、药品代谢与转运,（,3,）药品分布：,血容量增加，最高可增加,50%,孕妇,血浆药品被稀释,需提升药品需要量,特殊人群的临床药理与治疗学,第9页,一、药品代谢与转运,（,4,）药品与蛋白结合：,血容量增加,孕妇,单位体积血清蛋白含量降低,低血清蛋白血症,结合型药品降低,血内游离药品增多,到组织和胎盘药品增加,对于蛋白结合率高药品而言：妊娠期用药效率增加,如：地西泮、苯巴比妥、地塞米松,特殊人群的临床药理与治疗学,第10页,（,5,）肝脏代谢作用：,一、药品代谢与转运,雌激素水平增高,孕妇,胆汁在肝脏中淤积,药品从肝脏代谢和去除减慢,依赖肝脏代谢药品剂量可能需要调整,如：米达唑仑、瑞格列奈等,特殊人群的临床药理与治疗学,第11页,（,6,）药品排出：,一、药品代谢与转运,肾血流量增加,35%,孕妇,药品从肾脏排泄加速,肾小球滤过虑增加,50%,特殊人群的临床药理与治疗学,第12页,1.2,胎盘与药品转运,（,1,）转运部位：,几乎全部药品都能透过胎盘，转运到胎儿体内，也能从胎儿转运到母体，转运部位在胎盘血管合体膜（,VEM,）。,胎盘绒毛面积,成正比,药品交换速度,药品转运加速,胎盘厚度,成反比,妊娠晚期,VEM,厚度为早期,1/10,绒毛面积约为中期,12,倍,特殊人群的临床药理与治疗学,第13页,（,2,）影响原因：,分子量小,血浆蛋白,结合率低,非离子化,程度高,脂溶度高,轻易透过胎盘,1.2,胎盘与药品转运,非离子型药品能够自由穿透，而离子型药品就被限制在膜一侧，这种现象称为离子障（,ion trapping,）。,特殊人群的临床药理与治疗学,第14页,2.1,胎儿药理特点,（,1,）药品吸收：,二、药理特点,主要经过胎盘,其次吞咽羊水（,5-70ml/,小时）,皮肤吸收,特殊人群的临床药理与治疗学,第15页,（,2,）药品分布：,二、药理特点,正常时,药品在胎儿体内分布与胎儿血液循环一致,缺氧时,分布于血流量大脑和肝脏,主要分布于脑,特殊人群的临床药理与治疗学,第16页,（,3,）药品代谢和排泄：,二、药理特点,肾脏发育不完全,对药品解毒能力低,经过胎盘,经母体排泄和解毒药品,肝药品酶系统发育不完全,排泄迟缓,易蓄积中毒,易中毒,胎儿,特殊人群的临床药理与治疗学,第17页,（,1,）药品吸收：,2.2,新生儿药理特点,胃产酸少,药品吸收增加,胃肠道相对吸收面积大、通透性强,药品失活降低,药品吸收增加,新生儿,特殊人群的临床药理与治疗学,第18页,（,2,）药品分布：,2.2,新生儿药理特点,新生儿液体约占体重,70%,早产儿高达,85%,药品分布于不相关组织（如脂肪）百分比相对少,经过血液循化抵达靶器官和靶点百分比高,药品作用强,特殊人群的临床药理与治疗学,第19页,（,3,）药品代谢和排泄：,肾小球滤过率低,肝药品酶系统发育不完全,药品排泄慢,作用时间长,新生儿,药品解毒能力低,半衰期延长,2.2,新生儿药理特点,总而言之，新生儿对药品敏感！,特殊人群的临床药理与治疗学,第20页,2.3,哺乳期药理特点,案例：,贵州省某医院,母亲生育胎儿平产过程中实施外阴侧切术,使用可待因镇痛,2.,连续母乳喂养,3.13,天后，婴儿死亡,特殊人群的临床药理与治疗学,第21页,可能原因：,可待因,经母亲肝脏代谢,生成吗啡,随血液循环进入乳汁,婴儿吸吮,呼吸抑制,死亡,母亲很可能为药品代谢酶,CYP2D6*2,突变超快代谢者,2.3,哺乳期药理特点,特殊人群的临床药理与治疗学,第22页,2.3,哺乳期药理特点,哺乳儿天天可吸吮乳汁,800-1000ml,，而,几乎全部药品均可经过血浆乳汁屏障转运至乳汁,。故哺乳期用药尤其应重视，,母亲用药成人剂量将直接影响哺乳儿,。,（,1,）药品浓度：乳汁中药品高峰与母亲血药高峰可不一致，普通比血药高峰晚出现,30-120,分钟，消散时间延长；,（,2,）药品,PH,值：母体血液,PH=7.35,7.45,，乳汁,PH,值,=6.35,7.30,，,弱碱性药品易进入乳汁,，如红霉素、异烟肼等，乳汁中浓度可大于或等于血药浓度；反之，,弱酸性药品不易进入乳汁,，如青霉素、磺胺等，乳汁中浓度低于血药浓度。,特殊人群的临床药理与治疗学,第23页,2.3,哺乳期药理特点,（,3,）脂溶性：,脂溶性强,非离子型药品,易溶于母乳,脂肪中，被哺乳儿吸收；而,水溶性药品难以向乳汁,转运；,（,4,）血浆蛋白结合率：,药品与血浆蛋白结合后难以透过,生物膜进入乳汁，故,蛋白结合率高,而游离型药品少磺胺、苯唑西林等,难以向乳汁转运,；,特殊人群的临床药理与治疗学,第24页,（,5,）分子量大小：,分子量,30kg),成人剂量,小儿体表面积,1.73m,2,小儿体重,70kg,特殊人群的临床药理与治疗学,第47页,第二节、小儿药量换算,3.,依据年纪计算,婴儿量,=,儿童量,=,月龄,成人量,150,年纪,成人量年纪,+12,特殊人群的临床药理与治疗学,第48页,第二节、选择最适宜给药路径和方法,1.,给药路径,胃肠道给药：口服、直肠；,胃肠道外给药：肌注、静注、经皮、雾化吸入、鞘注；,2.,选择方法,依据病情轻重缓急、用药目标以及药品本身性质决定。,危重病人静脉给药，肠道感染口服给药，哮喘病人气雾剂。,特殊人群的临床药理与治疗学,第49页,第三节、老年人临床药理,概述,全球,186,个国家有,68,个已进入老年型社会；,预计,年全球,60,岁以上老年人达,10,亿；,中国,60,岁以上老年人为,1.34,亿，占世界,21.34%,；,美国,65,岁以上老年人，,2/3,人正在服药；,人口老龄化问题凸显及老年人用药特殊性和复杂性，使老年人合理用药研究和实践成为必需。,特殊人群的临床药理与治疗学,第50页,2.,老年期药代动力学特点,PK,参数,生理改变,药品临床意义,吸收,胃PH值升高，,体液降低，,胃中药品失活降低，,体液药品浓度增高，半衰期延长,分布,肌肉降低，脂肪增加,血清白蛋白降低,1-酸性球蛋白增加,脂溶性药品分布增加;,与清蛋白高度结合酸性药在血浆内游离个别增加；,与1-酸性球蛋白结合药品游离个别降低,代谢,肝实质降低；,肝血流量降低,药品首关消除减低；,药品生物转化率减低；,排泄,肾血流量和肾小球滤过率降低,肾去除药品能力降低；,特殊人群的临床药理与治疗学,第51页,3.,老年期药效动力学特点,老年人药效改变源于,药品,-,受体相互作用改变,（受体数量和质量）、,受体后过程改变,或,器官老年病理性改变,；,老年人体内,适应性平衡机制较为迟钝,，可改变药品作用形式和强度：如,50,岁以上老人餐后,2,小时血糖平均增加,1mg/dl,；体温调整也有改变，较难适应低温；,老年人对,药品敏感性改变,：对中枢神经系统用药敏感性增加，如麻醉剂、阿片类、精神类药品须慎用；一些可能产生严重不良反应药品，必须考虑,老年人敏感性增加，如华法林、,ACEI,类、吗啡,等；但,磺脲类降糖药、,受体阻断药等可伴随老龄化而出现敏感性降低,，也需慎用。,特殊人群的临床药理与治疗学,第52页,4.,老年人药品不良反应与,DDI,据统计，约,1/3,因药品原因而住院,治疗病人,和约,1/2,药源性死亡病人,都发生在年纪,超出,60,岁老人,；,老年人用药危险性增加独立原因：,肾功效下降、多药适用、女性,；,老年人疾病较多，,难以区分是来自于疾病还是起源于药品不良反应,，因而对药品不良反应诊疗和处理更为复杂。,比如：氨基糖苷类药品引发急性肾衰,vs,慢性肾衰,非甾体类抗炎药引发血压升高,vs,高血压,皮质激素和利尿药引发高血糖,vs,糖尿病；,特殊人群的临床药理与治疗学,第53页,药效学相互作用,：含有类似药理效应或不良反应药品适用时可出现，其共同效应可增强或拮抗其对如凝血或副交感神经等生理系统作用；,药动学相互作用,：可改变适用药品代谢或去除，如胺碘酮可使地高辛肾脏去除减慢，造成洋地黄中毒，需亲密监测；,食物,-,药品相互作用,：常见类型包括药品胃肠道吸收和肝肠代谢，如葡萄柚汁降低,CYP3A4,底物药品吸收，使药品失效。,4.,老年人药品不良反应与,DDI,特殊人群的临床药理与治疗学,第54页,5.,老年人用药注意点：,有效性和安全性：,老年人药品治疗,效益,/,风险比不理想,，即不良反应危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低药品；,剂量,：,生物利用度伴随年纪而增加，口服负荷剂量需降低,。普通情况下，使用,治疗指数低（安全性差）药品时,，,老年人开始剂量约为成人,1/3-1/2,；,给药方案,：多药适用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应,尽可能降低老年人用药数目及用药,次数，以增加依从性；,药品价格,：依赖固定收入老年人一项重大经济负担，注意与病人讨论选择，,优先使用相对廉价药品,。,病人依从性,：约,40%,病人不遵医嘱服药，应做处处方,指导明确,，促进医患关系融洽，,让病人参加药品选择,。,特殊人群的临床药理与治疗学,第55页,用药标准：,（,1,）仔细阅读病历，区分疾病是否源于药品或药品不良反应；（,2,）用药应有合理指征；,（,3,）小剂量开始治疗，增加剂量前需等最少,3,个药品半衰期，,注意监测血药浓度；,（,4,）警觉药品反应和相互作用，了解病人服用其它药品；（,5,）简化治疗方案，设定合理服药时间并降低服药次数。,5.,老年人用药标准：,特殊人群的临床药理与治疗学,第56页,6.,老年人常见药品举例：,抗高血压药：,利尿药和长期有效二氢吡啶类钙拮抗,剂（如氨氯地平、非洛地平等）,首选,，后者可降低老年人心血管事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、,2,型糖尿病和痛风发病率高，应注意药品带来低血钾、高血糖及高尿酸血症；,-,受体阻断药治疗老年高血压受质疑,，禁忌症包含慢阻肺和外周血管疾病；,强效降压药如胍乙啶和米诺地尔通常不用。,抗心律失常药：含有正常血清肌酐水平老年病人,地高辛去除率降低,50%,，剂量须降低（,0.125mg/d,）并监测血清地高辛水平。,特殊人群的临床药理与治疗学,第57页,抗凝血药：老年人对,华法林敏感性增加,，,75,岁老年人使用华法林易发生脑出血，,需降低负荷剂量,（,7.5mg/d,）和维持剂量（,5mg/d,）；,抗帕金森病药：老年病人,左旋多巴去除率降低,，对直立性低血压和意识含糊反应敏感，,提议早期使用多巴胺受体激动药并降低左旋多巴用量,，从而防止和延缓并发症。,6.,老年人常见药品举例：,特殊人群的临床药理与治疗学,第58页,精神病药：老年病人敏感性增加，,抗精神病药起始剂量约为成人剂量,1/4,；躁狂病人常见锂盐治疗，而,ACEI,类和袢利尿药可增加,锂中毒危险,，尤其对于初用者；老年人对,新型非经典性抗精神病药，如奥氮平耐受良好,。,镇静催眠药：老年人,慎用长期有效苯二氮卓类,，,可出现体内蓄积和毒性增加,，造成记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨折；,抗抑郁药：老年人对,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂肝脏消除能力降低，起始剂量应降低为,50%,；,6.,老年人常见药品举例：,特殊人群的临床药理与治疗学,第59页,降血糖药：,磺脲类引发低血糖反应风险伴随年纪增加而增加,。,非甾体类抗炎药：可引发老年人,不可逆性肾损伤,，仅用于对乙酰氨基酚治疗无效时并监测血清肌酐水平；,COX-2,抑制剂,对老年病人较安全。,抗菌药：老年人抗菌药品使用标准基础同年轻人，但必须考虑细菌生态学和肾功效降低影响。,6.,老年人常见药品举例：,特殊人群的临床药理与治疗学,第60页,