器质性精神障碍教学教程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,器质性精神障碍,器质性精神障碍包括：,脑器质性精神障碍,躯体疾病所致的精神障碍,精神发育迟滞的部分类型,脑器质性精神障碍,第一节概述,一、定义：脑器质精神障碍是指脑部有组织形态方面改变所致的精神障碍。精神症状可表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现和行为障碍。,决定脑器质性精神障碍临床表现的重要因素,1、病变进展速度,2、脑损伤的广泛性和严重性,3、脑损害部位,4、个体素质倾向,病因：变性、感染、创伤、肿瘤或癫痫等。,分型：轻度和重度,精神病性与非精神病性,急性及慢性或亚急性,二、常见综合症,1、脑衰弱综合征：主要表现为：,（1）病人易感疲劳、虚弱,（2）思维迟钝、注意力不集中,（3）情绪不稳或情感脆弱,（4）常伴有头痛、头晕、感觉过敏、虚汗、心悸、睡眠障碍等。,见于器质性精神障碍的初期，恢复期或慢性器质性疾病过程中。,2、急性脑病综合征：临床表现为各种阶段的意识障碍，以谵妄为主，常有昼轻夜重的特点。起病急、症状鲜明、持续时间短。住院病人谵妄的发生率1030，全麻外科手术后，谵妄的发生率为50,病因及发病机理,病因：,（1）感染,（2）代谢及内分泌紊乱,（3）电介质紊乱,（4）颅内损伤,（5）手术后的状态,（6）药物,（7）心理社会因素,引起谵妄的易感因素：老年人、儿童、有颅脑损伤史和酒精依赖史,临床表现：,意识障碍 昼轻夜重,记忆障碍,感知障碍 感觉过敏、错觉和幻觉,情绪波动 焦虑、抑郁和愤怒,冲动行为,诊断：,急性起病,临床表现,病史、体检和实验室检查,治疗：,病因治疗,对症治疗,支持治疗,3、慢性脑病综合征：主要表现为遗忘综合征、明显的人格改变和痴呆综合征伴抑郁状态、类躁狂状态、类精神分裂症状态。主要由慢性器质性疾病引起，也可由急性脑病综合征迁延而来。,（1）遗忘综合征又称柯萨夫综合征，其特点是病人在意识清晰情况下出现识记忆能力障碍，近事记忆丧失，定向力障碍，虚构、错构，顺行性或逆行性遗忘。,（2）人格改变：患者表现为不讲礼貌，不注意个人卫生，对工作不负责任，同情心减退。情绪不稳定，易激惹动怒或不可控制的哭笑或过分热情，欣快感。敏感多疑、强迫行为。,情绪高涨与情绪欣快鉴别要点，见表1,情绪高涨,情绪欣快,表情特点,丰富生动、富有感染力，易引人共鸣,单调刻板，缺乏感染力，难以引人共鸣,内心体验,能清楚叙述,不能清楚描述,与现实环境的协调性,良好,欠佳,伴随症状,常伴有联想加速，动作增多等症状,常伴有思维贫乏、行为愚蠢幼稚等,记忆智能,正常，甚至比平常高，给人以聪明活跃、精力充沛的印象,减退，甚至出现痴呆，给人以愚蠢幼稚的感觉,临床意义,多见于躁狂,多见于脑器质精神病,（3）痴呆综合征：表现为全面性智能衰退（包括记忆、思维、理解、计算等能力减退和人格改变，而不伴有意识障碍。,引起痴呆的病因,中枢神经系统变性性疾病,Alzheimers、Pick病、CDJ病、帕金森病、路易体痴呆,颅内疾病,脑占位性病变,感染和创伤,代谢障碍和内分泌障碍,内分泌障碍、肝衰竭、肺衰竭、肾衰竭等,肝豆状核变性,血管性疾病,血管性痴呆,中毒、缺氧,酒精、重金属、一氧化碳、药物,临床表现：,1.记忆力减退、智能降低,2.语言障碍,3.人格改变,4.社会功能受损,诊断与鉴别诊断,1.慢性起病（至少6个月）,2.智能减退、记忆障碍和人格改变,3.意识清楚,4.社会功能受损,治疗,三、脑部局灶性损害所致精神障碍,1、额叶：常有人格改变，智力有所减退，模仿动作和言语，自知力受累。,2、顶叶：思维缓慢、迟钝、视觉空间定向困难（非优势侧病变），言语障碍，失用等。,3、颞叶：常有智力缺陷及人格改变，癫痫、精神自动症发作，感知综合障碍。,4、枕叶：可引起复杂的视觉认知功能障碍及原始性幻觉。,5、胼胝体：情感障碍（前部）、智能缺损（后部）、情感淡漠、人格改变。,6、间脑：可引起嗜睡和睡眠过度，贪食、内分泌障碍及进行性智力衰退。,四、诊断及治疗原则,1、诊断原则,（1）详细收集病史，全面的精神检查（意识状态、智能状态）和躯体检查，常规实验室检查和特殊检查。,（2）明确疾病的性质是属于功能性或脑器质性。,（3）进行鉴别诊断。,2、治疗原则,（1）治疗原发疾病,（2）对症治疗的用药原则,A、效果确定,B、副作用小,C、小剂量应用,D、症状好转即停药（氟哌啶醇、奋乃静、安定等）,（3）注意护理，特别预防意外。,第二节 常见的脑器质性精神障碍,一、阿尔采木病,（一）概念,阿尔采木病（Alzheimers disease,AD）是指一组原因未明的原发性脑变性疾病。常起病于老年或老年前期，以痴呆为主要表现。多缓慢起病、逐渐进展。女性较男性多见，约为2或3比1。,（二）病因及病理,1、病因：尚未完全阐明，比较公认的有关危险因素如年龄、家庭遗传史、脑外伤、铝中毒、DOWN综合征等。,2、病理：大脑皮质蒌缩，三联病理改变（老年斑、神经原缠结和颗粒空泡变性）。,（三）临床表现,通常起病于65年以后，隐袭起病，难以指明起病的时间，他人突然察觉患者症状的存在。,1、记忆障碍，错构、虚构；最最早出现的、最重要的特征。,2、智力活动减退：抽象思维（概括、推理、判断、计算力）明显受损；,3、人格改变：缺乏羞耻感及道德感，吝啬。,4、情感改变：淡漠、呆滞或欣快、抑郁、易激惹；,5、行为紊乱：离奇、怪异行为，重复无效行为；,6、睡眠障碍：睡眠倒错；,7、神经系统症状：失语、失认、失用、抽搐、震颤、轻瘫及癫痫、病理反射（强握伸蹠反射）。,8、部分病人可出现片断的妄想及幻觉。,9、病程28年呈进行性，后期多因营养不良，褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡。,10、CT：显示皮质萎缩及第三脑室扩大。,（四）诊断以鉴别诊断,1、AD的诊断主要为排除法。,2、鉴别诊断：,（1）假性痴呆：如老年期抑郁假性痴呆 癔症性痴呆、反应性精神障碍、伪装痴呆。,（2）老年人良性健忘症,（3）多发梗塞性痴呆,（五）治疗：无特殊的治疗方法，重点在于护理和维持治疗。,1、一般治疗：饮食、营养、水电解质平衡。,2、对症治疗：高血压、心脏病、妄想、抑郁,3、改善脑功能：营养药、高压氧,二、多发梗塞性痴呆,（一）概念：多发梗塞性痴呆（Multi-infarct dementia,MID）指由脑动脉硬化影响大脑血液供应，脑外部动脉硬化斑的微栓子或缺血，引起大脑白质中心散在性多数小梗塞灶所致的痴呆。MID属于血管性痴呆（VD），男性多于女性。发病年龄一般在5060岁，比AD早。,（二）临床表现,1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意外病史；,2、起病较急；,3、早期以脑衰弱综合征为主要临床相伴记忆障碍。人格，自知力相对完整；,4、进一步发展可出现智能损害，如“网眼痴呆”（理介、判断力尚可，计算力，命名较差）和情感失禁；,5、晚期表现出全面性痴呆，个人生活不能自理；,6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍；,7、局限性神经系统症状及体征；,8、病程具有阶梯进程的特点。,（三）、诊断及鉴别诊断：,诊断：,1、有高血压或动脉硬化病史；,2、有近记忆障碍及情绪不稳、人格保持相对完整；,3、病程具有阶段梯进展；,4、伴有局灶性神经系统阳性体征。,5、CT：皮质萎缩，多处低密度区,6、MRI：可清晰显示腔隙梗塞灶，为直径215mm的卵园形或逗点状）,鉴别诊断：,1、阿尔采木病：见表,AD与MID临床鉴别,MID,AD,起病,较急，常有高血压史,隐渐,病程,呈波动或阶梯恶化，可有多次卒中发作，脑血循环改善后症状可减轻,病情缓慢进行发展,早期症状,神衰综合征,近记忆障碍,精神症状,以记忆障碍为主的局限性痴呆,判断力、自知力保持较久,个性改变不明显,主要为识记及近记忆障碍,情感脆弱,全面性痴呆,早期即丧失自知力,个性改变较MID早并日益加重,远近记忆力差,情感淡漠或欣快,神经症状和体征,局限性症状和体征，失语、失用、偏瘫、癫痫发作、病理反射,早期无,CT,多发梗塞，腔隙软化灶,弥漫性脑皮质萎缩,Hachinski评分,7,4,（四）治疗,1、治疗原发病；,2、改善脑的认知功能；,3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治疗。,路易体痴呆,引起痴呆的一种常见疾病,临床症状：,1.痴呆症状,2.明显的视幻觉,3.类帕金森氏病的临床表现,临床避免使用抗精神病药物,麻痹性痴呆General paralysis of insanity,1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎,2、潜伏期612年，35年进入痴呆状态,3、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢进和阿罗氏瞳孔,4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性,5、青霉素治疗有效,三、颅内感染所致精神障碍,颅内感染所致精神障碍是由病毒、细菌或其它微生物直接侵犯脑组织、如散发性脑炎，流行性脑炎或化脓性脑炎等引起的精神障碍。,（一）散发性脑炎伴发的精神障碍,1、病因：,2、临床表现,（1）急性或亚急性起病，大多数2周达到高峰。,（2）前驱症状：部分病人在发病前有上呼吸道感染及消化道症状。,（3）精神障碍：出现率达81%，出现在病程的各期，也可作为主要临床相。,A、意识障碍：最多见、国内报导达90%，早期意识障碍呈波动性，时轻时重。,B、精神分裂样症状：精神运动性兴奋或木僵状态，幻觉妄想状态。,C、智能障碍：记忆障碍突出，持续时间长，严重者发展成痴呆。,（4）躯体及神经系统症状和体征：,A、颅神经损害（面瘫），癫痫，偏瘫，脑膜刺激症（3060%）及病理反射（检出率达5080%），肌张力增高。,B、植物神经功能障碍：出汗增多是本病特征症状之一，大小便失禁。,3、病程及预后：,4、实验室检查：,（1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。,（2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。,（3）EEG检查：异常率达8596%。弥漫性异常背景上局限性加重改变。,6、治疗,（1）抗病毒及激素治疗：地塞米松1030mg，静注持续1014天缓慢减量，后改为口服强的松治疗。,（2）中医治疗：,（3）促大脑合剂：,（4）对症治疗：小剂量抗精神病药物加高压氧治疗。,四、脑外伤所致精神障碍,（一）临床表现,1、急性精神障碍,1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状。,2）外伤性遗忘（PTA),3）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期。,4）脑外伤后急性障碍,1、慢性精神障碍,1）智能障碍,2）人格改变,3）脑外伤后精神病性症状,4）脑震荡后综合征,（二）诊断及治疗,1.外伤史（性质、部位、程度、有无意识障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障碍及遗忘、外伤后的治疗情况等）,2.病人的人格特征和是否有精神病史,3.精神检查,4.实验室检查 CT、MRI,治疗：小剂量开始，逐步加量,1.神经外科治疗,2.治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等）,3.心理治疗,五、癫痫性精神障碍,临床表现,（一）发作前精神障碍,先兆（aura),前驱症状(prodrome),（二）发作时精神障碍,1.自动症(epileptic automatisms),2.神游症(fugue),3.朦胧状态(twilight state),(三）发作后精神障碍,可出现意识障碍、自动症、朦胧状态、幻觉和躁动行为等,（四）发作间精神障碍,1.癫痫性精神病,1)慢性精神分裂症状态,2）短暂的精神分裂症样发作,3）情感性障碍,2.人格障碍,3.智能障碍,4.其他,诊断：,1.病程为发作性,2.突然发作、突然停止、持续时间短,3.EEG检查,治疗：,1.抗癫痫治疗,2.抗精神病治疗,