单兆伟论治慢性胆囊炎经验.pdf

年 月 日 第 期.中 医 学 报 第 卷 总第 期.基金项目:国家中医药管理局单兆伟全国名中医传承工作室建设项目国中医药办人教函发 号单兆伟论治慢性胆囊炎经验邵鸿瑞徐艺.南京中医药大学江苏 南京 .南京中医药大学附属医院江苏 南京 摘要:慢性胆囊炎病程迁延病机特点以正虚为主、余邪未尽证属虚实夹杂 治疗上应有全局观念不可见胆治胆应从多维度入手论治肝脾胃多脏同治多法并举 针对治脾提出升脾法、醒脾法、滋脾法、运脾法针对调肝提出疏肝利胆法、柔肝滋胆法、软肝活血法、清泻肝胆法针对治胃提出胆胃同病同治的理论总以疏利中土为要 治脾为先脾运则胆利顾护后天之本的思想应贯穿治疗始终关键词:慢性胆囊炎运脾疏肝和胃单兆伟:./.中图分类号:.文献标志码:文章编号:().:.:胆囊炎可根据发病急缓分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎 慢性胆囊炎多因胆囊结石、高脂饮食等诱发呈慢性起病也可由急性胆囊炎反复发作、失治所致临床表现为反复右上腹、右肋部胀痛或不适、腹胀、嗳气、厌油腻食欲下降、恶心欲吐等一系列消化不良症状右上腹轻度压痛及叩击痛等体征是消化科常见病与多发病 中医药在慢性胆囊炎治疗中发挥重要作用中医学并无慢性胆囊炎病名多归为“胆胀”“胁痛”“胆瘅”范畴病位在胆与肝脾胃功能失调相关单兆伟教授是孟河医派传人全国名中医南京中医药大学博士研究生导师中华中医药脾胃病分会名誉主任先后师从著名脾胃病专家张泽生、国医大师徐景藩集诸家之所长 单教授指出慢性胆囊炎病程较长病性属本虚标实标实之病理因素多以湿热、结石、气滞、血瘀等为主慢性胆囊炎多迁延难愈常易耗伤肝之精血、脾胃阴津本虚以肝、脾两脏 年 月 日 第 期.中 医 学 报 第 卷 总第 期.阴精亏虚为主 笔者有幸侍诊于左右受益匪浅兹将其治疗慢性胆囊炎经验介绍如下 久病邪恋正虚运脾利胆为先慢性胆囊炎多为急性胆囊炎反复发作、失治所致胆气亏虚久施苦寒之品用药孟浪炎症未愈而徒损脾胃正气也可因长期胆囊结石、高脂饮食、生活不规律等诱发肝胆疏泄失和、脾胃升降失常呈慢性起病状态 单教授从整体观念出发指出胆囊疾病的发生往往不是孤立出现多继发某些脏腑功能的失常故治疗应有全局观念不可见胆治胆应从多维度入手论治肝脾胃多脏同治多法并举慎斋遗书提出:“诸病不愈必寻到脾胃之中方无一失寻到脾胃而愈者颇多”单教授认为正气不足则祛邪无力正气由先天之气及后天水谷之气汇聚而成脾胃为气血生化之源可助肝胆疏泄 若脾失健运水湿运化受阻不能化生精微加之湿邪困脾可致肝胆疏泄受阻胆汁难以运行而生有形之邪 治脾为先、脾运则胆利顾护后天之本的思想应贯穿治疗始终一为升脾法指运用风药升散之特性升发脾阳调和脾之气机流转以复脾主升清之功适用于慢性胆囊炎临床以胁肋胀满不适伴腹胀神疲乏力等症状 脾升则健若脾气亏虚清阳不升、浊阴不降则中焦气机升降失调故常见胸腹胀满不舒小腹坠胀大便溏泄神疲乏力食欲不振症状 李东垣医学发明云:“凡治风之药皆辛温上通天气以发散为本”风药性辛温、气轻味薄具有轻扬上升、发散阳气、升阳举陷之效清阳升发则荣卫之气生化有源 临床常施以升麻、柴胡、葛根等升举脾阳、助脾健运兼疏肝理气升麻、葛根为阳明胃引经要药升发脾胃清阳柴胡为少阳胆引经要药升发少阳春生之气 辅羌活、防风、白芷、荆芥等祛风药亦有升散祛风、升清胜湿、益气升阳之效二为醒脾法指运用芳香醒脾药祛除困遏脾脏之湿邪以复健运畅达之功适用于慢性胆囊炎临床以厌油腻不思饮食纳谷不馨恶心欲吐舌苔白厚腻、脉濡细等症状 脾虚日久失其常性则健运失职胃呆脾滞 本草正义 载:“芳香能助中州清气胜湿辟秽”此法以药少力轻为特点常于方中参合而用或为佐使药 在芳香醒脾基础上可酌加健脾消食药多用藿香、佩兰芳香化浊、和中止呕炒莱菔子、炒谷麦芽、焦神曲行气除胀、开胃消食甘松开郁醒脾本草汇言 云其为“醒脾畅胃之药也”炒苍术、白扁豆健脾纳食行气和胃砂仁醒脾调胃快气调中三为滋脾法指运用甘凉滋脾药以补养脾阴慢性胆囊炎病程日久多耗伤脾脏阴津 脾之气阴充沛脾阳得以滋养则脾胃运化正常脾阴亏损气血津液等精微运化无力一方面导致水湿痰饮等病理产物积聚另一方面脾胃阴液不足则虚火上炎内热从生 临床常见胃脘嘈杂不适易饥却不欲多食少气懒言大便干结难下或自觉身热形体消瘦舌嫩胖、苔少脉细数等症状 素问平人气象论云:“脏真濡于脾”五脏六腑皆依赖脾阴濡润滋补脾阴的同时常配益气健运之品气阴双补温凉和合刚柔相济使补而不燥润而不腻 临床常用太子参、西洋参、炒山药等益气健脾补其阴而助其运沙参、玉竹、麦冬、石斛等滋阴润胃、养阴生津四为运脾法指运用健脾燥湿药健脾益气燥湿化痰脾运则湿邪乃去脾胃安和 湿浊困阻中州脾失健运水液代谢失常则聚湿生痰 临床常见胃脘胀满纳呆呕恶食欲不振大便溏泄或不爽粪质黏腻舌苔白厚腻、脉濡等症状 湿为阴邪非温不化多用温运健脾法治之 叶天士临证指南医案云:“太阴湿土得阳始运此脾喜刚燥”临床常以健脾燥湿药配合温里药使用用炒白术、茯苓、炒薏苡仁等健脾益气以助运苍术、厚朴、法半夏燥湿化痰枳壳、木香宽中理气调畅气机、补而不滞少佐干姜、吴茱萸、高良姜温里散寒、振奋中阳诸药合用湿去脾健则五脏自安 肝胆疏泄同治气血双调有方慢性胆囊炎病程迁延在正气耗损的同时湿热、结石、气滞、痰浊等余邪留恋未净导致肝胆失疏、气血失调、阴阳失衡 唐容川医学见能中指出:“胆者肝之腑属木主升清降浊疏利中土”肝胆两脏互为表里络属在解剖上紧密相连难经四十二难云:“胆在肝之短叶间重三两三铢盛精汁三合”肝为实质性脏器胆是空腔脏器、依附于肝肝内外胆管与胆囊组成胆管系统排泄胆汁、参与机体消化功能 在生理上肝升胆降少阳胆经常少血多气、厥阴肝经常多血少气两者相互为用胆乘肝之余气化生胆汁促进饮食水谷的消化吸收 单教授在运脾利胆同时注重肝之气血的调理 医宗必读记载:“气血者人之所以赖以生者也气血虚损则诸邪辐辏百病丛集”肝主 年 月 日 第 期.中 医 学 报 第 卷 总第 期.疏泄、藏血二者相辅相成肝疏泄正常肝气调畅则血运通达藏血功能才有保障方气血调和、阴平阳秘故肝胆同治、调气和血亦为治疗关键一为疏肝利胆法指运用疏肝理气药调畅肝脏气机以复肝之常性适用于慢性胆囊炎临床表现为胁肋胀痛、走窜不定嗳气、善太息急躁易怒或生气后加重苔薄、脉弦等症状 灵枢胀论曰:“胆胀者胁下痛胀口中苦善太息”肝主升发喜条达而恶抑郁肝郁失于疏泄经络运行不畅胆附于肝肝胆经脉相互络属日久则胆汁分泌排泄不通 此外气能运血气行则血行气郁则血行障碍终致气血失调 素问六元正纪大论 提出“木郁达之”为其治法常用柴胡、延胡索、青皮、川楝子疏肝理气、清利肝胆注意此类药辛香行散、苦温性燥若肝阴亏虚者应慎防伤阴可酌加佛手、香橼皮、玫瑰花、绿梅花之品理气不伤阴辅香附、枳壳、鸡内金等调气和血、肝胃同治亦可选柴胡疏肝散加减二为柔肝滋胆法指运用柔肝养血药滋补肝胆以柔为补、清养为主适用于慢性胆囊炎临床表现为胁肋隐痛口干口苦五心烦热形体消瘦舌红少津脉弦细等症状 肝主藏血体阴而用阳藏血正常则血液濡养周身肝气不亢 慢性胆囊炎病程缠绵久之耗损肝脏阴血类证治裁云:“肝为刚脏职司疏泄用药不宜刚而宜柔不宜伐而宜和”叶天士指出:“肝为刚脏非柔润不能调和”并提出柔肝三法:柔肝解郁法、柔肝通络法、柔肝舒筋法肝胆两脏以柔养为补临证多用炒白芍、生地黄、熟地黄、枸杞子等养血滋阴或选一贯煎加减 研究表明一贯煎治疗慢性胆囊炎效果显著可抑制炎性因子释放减轻炎症反应 肝肾同源、母子相生肝阴藉肾水而生水涵木荣故柔肝不忘滋肾精血化生乏源可致肝阴不足辅以女贞子、桑葚子、山茱萸等滋水涵木以复肝体 同时应顾护脾胃使滋而不腻补不留邪三为软肝活血法指运用活血化瘀药活血软肝、化瘀利胆汲取“久病必有瘀、顽疾多血瘀”古训此法应贯穿治疗始终适用于慢性胆囊炎临床表现为右胁肋、肩背疼痛如针刺固定不移日轻夜重舌质紫黯有瘀点脉弦涩等症状 证治准绳胁痛记载:“死血者日轻夜重或午后热脉短涩或芤”病程迁延肝胆之气郁结日久、血行受阻或结石梗阻胆道胆汁排泄不畅导致气滞血瘀脉络痹阻 灵枢五邪 云:“邪在肝则两胁中痛恶血在内”临证多用赤芍、郁金、丹参、桃仁、红花、醋鳖甲、醋莪术等活血理气、软坚散结辅疏肝理气之品如柴胡、香附、延胡索、木香等气血并治行气止痛之功倍增 肩背疼痛可用姜黄其入气血分活血行气、通络止痛之力较强 运用此法可配柔肝利胆法同用使肝脏柔和软化以适肝体又可防破血太过耗损肝阴四为清泻肝胆法指运用清热利湿药清泻肝经郁热、清化胆腑湿热适用于慢性胆囊炎临床表现为胁肋胀痛灼热晨起口苦口黏胸闷纳呆小便短黄大便不畅或黏腻不爽兼身目发黄舌红苔黄腻、脉弦滑等症状 胆为中清之腑贮藏清净之汁喜清恶浊肝疏泄正常则胆汁排泄规律若湿热秽浊之邪蕴结肝胆则肝失疏泄、胆腑通降失节胆汁不循常道而外溢 正如素问缪刺论云:“邪客于足少阳之络令人胁痛不得息”临证多用茵陈、龙胆草、栀子、黄连、泽泻、蒲公英等清热利湿退黄或选龙胆泻肝汤加减伴胆囊结石可辅金钱草、海金沙、鸡内金等化湿利胆排石金钱草尤善清肝胆、下焦之热清热解毒、抗炎利胆作用显著 柴胡、黄芩为少阳胆引经要药二者配伍擅治肝胆病有疏肝利胆、清泻湿热之功 胆胃同属六腑兼顾疏利中土单教授指出慢性胆囊炎治疗中应胆胃同治兼顾疏利中土 临床上慢性胆囊炎患者多以“胃病”求治黄帝内经中有关胆胃之间生理、病理关系的论述为胆胃相关理论的形成发展奠定基础 胆胃同属六腑居于横膈之下位置相近具有“以通为用以降为顺”特点胆主升发疏泄胆气以升为主助胆汁通泄胆火下降胃主受纳腐熟以通降为和生理上二者相辅相成一方面胃中浊气可引胆汁下降即升中有降胆汁借胃气通降之力与肝之疏泄的作用方可下输小肠以助水谷进一步消化吸收另一方面胆中清气可引胃气上行受纳水谷即降中有升胃受纳通降有赖胆气疏泄与胆汁通泄 病理方面二者相互影响、互为因果 灵枢四时气云:“善呕呕有苦长太息邪在胆逆在胃胆液泄则口苦胃气逆则呕苦”若胆病在先胆气横逆克胃胃失和降出现恶心欲呕苦、善叹息等胆胃同病的表现素问气厥论云:“胃移热于胆亦曰食亦”指出胃病可及胆胃中有热可逆传胆腑使胆气不利胆汁排泄受阻影响水谷消化吸收出现多食反瘦、胁肋疼痛不舒表现 只有胆随胃 年 月 日 第 期.中 医 学 报 第 卷 总第 期.降、胃随胆升 胆胃谐和方能疏达通降、平衡协调单教授指出胆胃同治应根据不同病因、症状辨证论治总以疏利胆胃为要 因情志不遂、抑郁不舒肝气郁结致胆失通降、胆汁上逆横逆犯胃发病此即“邪在胆逆在胃”木旺乘土表现为胁肋窜痛胃脘胀闷恶心欲呕苦厌食油腻等胆胃不和之征施以疏胆和胃法药用柴胡、郁金、香附疏肝利胆木香、青皮、枳壳、佛手理气和胃 因饮食失节嗜食膏粱厚味、嗜酒无度湿热蕴结中焦损伤脾胃致运化失司胆腑不通、胆汁郁滞发病此即“土壅木郁”表现为胁肋闷痛、胃脘痞满、晨起口苦、身重困倦、纳呆、小便短黄、舌红苔黄腻等胆胃湿热之征施以利胆清胃法药用茵陈、龙胆草、金钱草等利胆化湿苍术、厚朴、陈皮等燥湿行气、健脾和胃 因久病脏腑虚寒或过用苦寒之品损伤脾胃阳气寒邪内生凝滞肝胆则胆失疏泄发病表现为胁肋疼痛遇寒加重心虚胆怯、遇事易惊恐纳差大便溏泄舌淡苔薄等胆虚胃寒之征施以补胆温胃法药用远志、茯神、酸枣仁、煅龙齿宁心安胆炙黄芪、桂枝、干姜、白术等温胃健脾 因久病体弱、病程日久胆液不足、胃阴亏虚进而胆络失养不荣则痛发病此即“土不养木”表现为胁肋隐痛口干欲饮饥不欲食干呕呃逆体倦乏力舌红少津等胆胃阴亏之征施以润胆益胃法药用北沙参、当归、炒白芍、生地黄、熟地黄等滋养胆腑麦冬、石斛、知母、黄精等滋阴益胃 验案举隅韩某男 岁公司职员 年 月 日初诊 主诉右胁肋反复疼痛 年余加重 患者平素喜食肥甘厚腻之味因工作应酬时有饮酒 年前出现右侧胁肋部疼痛间作伴食欲不振晨起口苦于当地医院查肝胆脾胰彩超示:慢性胆囊炎、胆囊息肉样改变 期间服用“胆宁片”“胆宝颗粒”等药后有所缓解 天前因工作与同事发生争吵后自觉右胁部胀痛发作刻诊:右胁部窜痛胃脘痞满时有嗳气纳差晨起口干口苦进食油腻食物后大便溏稀日行 次舌质红、苔白腻脉弦滑 查体:右上腹轻压痛墨菲征()腹部平坦柔软无反跳痛及肌紧张 西医诊断:慢性胆囊炎 中医诊断:胆胀病(肝胆气滞、胆胃不和证)中医治法:疏肝理气利胆和胃 处方:醋柴胡 郁金 香附 金钱草 黄芩 醋延胡索 陈皮 炒枳壳 炒白术 姜厚朴 麦冬 炒谷芽 炒麦芽 焦山楂 鸡内金 共 剂水煎服早晚饭后温服每日 剂 并嘱患者节制饮食、戒酒调畅情志、劳逸结合 年 月 日二诊:服药后诉胁痛稍有减轻胃脘胀满、嗳气较前缓解口苦不显晨起仍口干纳差大便溏泄日行 次 原方去黄芩、姜厚朴加太子参 再进 剂煎服同前法 年 月 日三诊:服药后诉胁痛缓解食欲好转口干缓解大便已实日行 次 上方去延胡索、焦山楂、鸡内金再进 剂煎服同前法此后随诊 个月余将上方加减调理患者舌苔已化诸症好转按语:本案患者为中老年男性平素喜食肥甘厚味时有饮酒损伤脾胃致中焦运化失职土壅木郁加之与人争吵情绪不畅故肝失疏泄胆腑不通、胆汁郁阻发为胆胀 单教授认为在清利胆腑的同时应肝脾胃三脏同治、气血双调多法并举 方用柴胡、黄芩入少阳胆经疏肝解郁、和解少阳郁金清肝利胆、活血止痛金钱草入肝胆经、清利湿热香附、延胡索疏肝理气、活血止痛配以炒枳壳宽中行气和胃、气血双调加炒白术、陈皮理气健脾、燥湿化痰麦冬养阴益胃姜厚朴化湿行气除满、补而不滞炒谷芽、炒麦芽和胃消食兼以疏肝鸡内金消食运脾健胃焦山楂消食化积尤适于喜食油腻肉食者 药证合拍则疗效显著 结语综上所述胆腑生理功能与病理变化决定慢性胆囊炎的病机特点和用药特色治胆之药宜灵动活泼而不宜呆滞沉静顺其性者为补逆其性者为泻 临证要具备全局观念、整体审查从多维度入手论治如肝脾胃等多脏同治清疏泄等多法并举 此外单教授师承孟河医派认为慢性胆囊炎病程缠绵更应注重顾护脾胃用药轻清醇正主张剂量不宜太重药过病所则反伤正气 倡导患者在生活中怡情悦性保持良好心态和作息习惯因体制宜方能阴阳调和颐养正气参考文献:张声生赵文霞.胆囊炎中医诊疗专家共识意见().中国中西医结合消化杂志():.().年 月 日 第 期.中 医 学 报 第 卷 总第 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