传统功法干预膝骨关节炎的临床应用及效应机制研究进展.pdf

上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第12 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.12，Dec.2023 传统功法干预膝骨关节炎的临床应用及效应机制研究进展马健文1，岳虹妤2，谢超群1，谢芳芳3，姚斐1，21.上海中医药大学针灸推拿学院（上海 201203）；2.上海中医药大学附属市中医医院针推康临床医学中心（上海 200071）；3.上海中医药大学中医学院（上海 201203）【摘要】结合现代医学和传统中医理论，多角度介绍传统功法干预膝骨关节炎（KOA）的临床应用及机制研究进展。传统功法可有效缓解KOA疼痛、僵硬症状，提升下肢稳定性，缓解因伴随症状诱发的焦虑，明显改善患者生活质量。建议在未来传统功法干预KOA的研究中，从不同角度对作用机制展开进一步探索，完善临床结局指标评估体系，进而为临床治疗KOA提供更加充分的科学依据。【关键词】膝骨关节炎；传统功法；运动疗法；临床应用；机制；研究进展Research progress on clinical application and effector mechanism of traditional Chinese exercises in knee osteoarthritisMA Jianwen1，YUE Hongyu2，XIE Chaoqun1，XIE Fangfang3，YAO Fei1，21.School of Acupuncturemoxibustion and Tuina，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China；2.AcupunctureTuinaRehabilitation Clinical Medical Center，Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200071，China；3.School of Traditional Chinese Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，ChinaAbstract：Combined the theory of modern medicine and traditional Chinese medicine，this paper introduced the research progress of traditional Chinese exercises in the intervention of knee osteoarthritis（KOA）from multiple angles.It was found that it could effectively relieve the pain and stiffness symptoms of KOA，improve the stability of lower limbs，regulate the anxiety induced by accompanying symptoms，and significantly improve the quality of life of patients.It was suggested that in the future research on the intervention of KOA by traditional Chinese exercises，the mechanism should be further taken into account from various perspectives，the evaluation system of clinical outcome indicators should be improved，so as to provide more adequate scientific evidences for the treatment of KOA by traditional Chinese exercises.Keywords：knee osteoarthritis；traditional Chinese exercises；kinesitherapy；clinical application；mechanism；research progress膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节内部软骨退行性改变、滑膜组织损伤、关节液内炎性指标升高、上下侧骨面不均匀致骨质增生的骨关节类疾病，临床以膝关节周围肿胀、疼痛、僵硬和行动不利等为主要表现1，目前关于其危险因素及病理机制尚未明确2。随着人口老龄化和肥胖率逐年递增3-4，KOA发病率呈现上升趋势5-6。KOA的临床保守治疗方法分为两类，即药物疗法和非药物疗法。关于药物疗法，外用或口服非甾体抗炎药、关节内注射透明质酸等方法应用广泛7，短期疗效良好，但存在治疗频繁、疗效短、易于复发等问题8-9。中药治疗KOA的临床应用广泛，具有一定的优势与特色10-11。非药物疗法干预KOA以物理疗法、运动疗法为主，作为临床一线治疗方案，运动疗法灵活可控、形式多样，主要包括功能锻炼、平衡训练、有氧运动等。DOI：10.16305/j.1007-1334.2023.2302043综 述基金项目 国家中医药管理局青年岐黄学者支持项目（2020年）；上海市中医医院未来计划科技发展项目（WL-JXXK-2021001K）作者简介 马健文，男，硕士研究生，主要从事推拿及传统功法临床效应与作用机制研究工作通信作者 姚斐，教授，博士研究生导师；E-mail：96上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第12 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.12，Dec.2023 中医传统功法简便、安全，可缓解KOA疼痛、僵硬等症状，亦可调节患者治疗过程中的心理状态，整体改善机体功能，是运动疗法中值得关注的干预手段12。为了更全面地认识传统功法在干预KOA中发挥的作用与效果，本文围绕五禽戏、八段锦、易筋经、太极拳4种传统功法在近年临床中的应用概况及相关研究成果展开探讨，进而为后续研究提供参考。1传统功法简述1.1五禽戏五禽戏作为导引类传统功法，其动作编排是从虎、鹿、熊、猿、鸟5类动物的形态特点和活动习性中提取而成，在协调的肢体活动中辅以呼吸吐纳，强调意念调控13。五禽戏其名首见于 后汉书方术列传：“人体欲得劳动，但不当使极耳吾有一术，名五禽之戏，一曰虎，二曰鹿，三曰熊，四曰猿，五曰鸟。亦以除疾，兼利蹄足，以当导引。”2003年，国家体育总局通过考证对五禽戏进行了重新编排，从而形成了当今流行的传统健身功法五禽戏14。1.2八段锦八段锦一词初见于宋代洪迈所著的 夷坚志，其动作由古代导引术演变而来，有坐功、站功之分，本文介绍的是站功八段锦。作为一套柔筋健骨、调理脏腑的传统气功功法，八段锦在练习过程中注重身心并调15-16。清代光绪年间，八段锦的动作简化为如今流传的七言诀：“两手托天理三焦，左右开弓似射雕；调理脾胃须单举，五劳七伤往后瞧；摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰；攒拳怒目增气力，背后七颠百病消。”171.3易筋经易筋经是一套重视锻炼体态动作、呼吸与意念心神的动功功法18，其起于北魏，相传由印度达摩和尚所创，明清之后日益盛行19。易者，变化也；筋，泛指人体筋膜组织；经，意为方法。易筋经通过舒展拔伸的肢体动作，辅以均匀细长的吐息和集中稳定的意念，促使人体机能得到改善。1.4太极拳太极拳于明清时期逐渐形成，以“空”“整”“以柔克刚”为核心20。1956年在国家体育运动委员会组织下，24式简化太极拳在杨氏太极拳的基础上编排而成。其以缓和、连续为主要特征，动作凝练、圆活连贯、动静结合、虚实分明，集过往各家流派精华、中华传统武学精神为一体21。习练太极拳可强化人体对环境的感知和对自身机体的控制，在习练过程中身体重心的频繁转移而脚步发生变换，有利于力量锻炼及保持机体平衡性。2传统功法在KOA中的临床应用研究2.1缓解膝关节局部疼痛KOA早期患者，影像学检查下一般无膝关节明显的骨性改变，多由于周围软组织病理改变导致膝关节局部存在疼痛敏化22。规范、定期的传统功法训练能有效缓解KOA关节疼痛。多数研究采用主观疼痛量表评估传统功法对KOA患者疼痛症状的缓解程度。研究发现，传统五禽戏23、八段锦24-25、易筋经26、太极拳27功法锻炼可显著缓解KOA患者膝关节局部疼痛程度。2.2强化患侧下肢肌力膝伸肌无力是加重KOA退行性改变的危险因素28。灵枢 经脉 云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”肌肉是人体的重要组成部分，对骨性结构具有维护内部稳定、抵御外邪的作用。此外，肥胖亦是诱发KOA不可忽视的因素。相关研究表明，肌层减少性肥胖与罹患KOA的风险同样存在高度关联性29，腿部骨骼肌肌量的减少可加剧膝关节内部的不稳定性。在过往干预KOA的临床试验中，肌肉力量的强化被纳入干预目标的考虑范围内30。An等24-25开展定期八段锦训练研究，与对照组相比，功法治疗组的股四头肌力量强度和有氧运动能力显著改善。高超等31通过联合穴位按摩，将八段锦作为辅助治疗手段用于增强 KOA患者下肢股四头肌肌力。习练八段锦可使KOA患者下肢肌肉含量增加、肌力增强、脂肪含量降低，进而可有效改善下肢肌肉挛缩、肌力下降等症状32。易筋经中的韦驮献杵、摘星换斗等静力性动作以肢体肌肉等张收缩为主，其中三盘落地、卧虎扑食等动作通过拉伸，可使肌肉短期大幅蠕变，下肢慢肌的肌张力以及快肌的爆发能力得到强化训练和提升，下肢肌肉力量和耐力得到增强26。关节腔内灌注治疗结合易筋经习练，可通过缓解膝关节周围肌肉组织挛缩和软组织粘连的途径来缓解膝关节的肌力性疼痛33。传统功法可有效缓解僵硬无力症状并强化下肢肌群，提升患者的股四头肌力量和下肢关节运动能力。2.3恢复KOA患者行走能力下肢肌力不均匀改变可导致下肢力线发生偏移，膝关节不稳定性增加可导致KOA患者步行移动难度增大，伴随行走疼痛加剧，步态较正常人存在差异34。相关步态生物力学研究在KOA的临床试验中已得到普及，其中膝关节内收力矩的病理改变被作为衡量KOA下肢步态采集中重要的生物力学参数35。郑永智等36-37观察太极拳干预早期KOA患者的步态参数及疗效，发现太极拳干预后，患者的膝关节屈伸肌峰力矩（PT）、疼痛模拟评分（VAS）及膝关节Lysholm评分较对照组均有所改善。太极拳中搂膝拗步和倒卷肱两式可使膝关节内侧间室应力显著降低38-39，而屈膝角度过大可能对髌股关节产生不良影响；同时太极拳干预后步态参数中行走后步长、步速较干预前提升，患者身体重心在动态调整的过程中，使得下肢髋、膝关节内收力矩产生变化，通过提升髋关节的参与度而增大其内收力矩，一定程度上协同降低膝关节的内收力矩97上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第12 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.12，Dec.2023 并限制其增大40。推拿结合等速运动训练配合五禽戏，可明显改善KOA患者的峰值力矩、膝关节活动度、上下楼评分及不稳定评分等41-42。传统功法可从骨、筋、肉3个方面对KOA患者膝关节生理功能起到积极正向的调节作用，可纠正下肢力线，改善下肢活动度和行走能力。2.4改善KOA患者整体生活质量和精神状况在疼痛、僵硬、活动受限等伴随症状的影响下，KOA患者的生活质量较常人降低，并且日常活动受到限制；其精神状况可因症状的严重程度、生活质量的高低发生改变，精神状态的恶化会加剧短期、长期的膝部疼痛；情绪调节能力以及良好的精神状态对患者的长期心理健康同样重要。研究43发现，经过24周五禽戏锻炼，部分老年女性KOA患者的平衡能力和生活质量得到长期、明显改善。相关系统评价及Meta分析44表明，八段锦功法锻炼与健康教育、非甾体抗炎药治疗后比较，SF-36等量表评分结果差异有统计学意义。张帅攀等45认为推拿结合易筋经可通过镇痛、调心神排解KOA患者的负面情绪，进而达到“身心并练，内外兼修”的目的；易筋经组在心理成分总结（MCS）、贝克抑郁量表（BDI）、感知压力量表（PSS）评分方面较拉伸组有明显改善，一定程度佐证了易筋经“调心神”的理论。传统功法不受年龄、性别、治疗阶段等因素影响，对KOA患者有效且安全风险较低，可提高患者的生活质量和身体状况，同时从身、息、心并调的角度对KOA患者情绪障碍产生积极效应46。2.5治疗KOA伴发的其他症状传统功法对不同病种的干预具有普适性与兼容性，对内、外科疾病均有较好效果。随着病程推移，重度KOA患者的身心受到影响，或伴发非器质性疾病，都会加重患者的生活负担和社会医疗成本。KOA患者的膝关节压力疼痛阈值较常人偏低且更加敏感，由此产生的疼痛敏化反应多易诱发失眠，进一步强化患者神经中枢敏化的交互作用，可对患者的生活质量造成负面影响47。LYU 等48通过临床试验发现，太极拳干预后 KOA 患者匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和睡眠质量得到明显改善。3传统功法调节免疫的机制研究传统功法可一定程度调节机体免疫功能49-51，对KOA的治疗具有一定的参考、研究价值。3.1调节免疫因子传统功法对机体免疫因子具有调节、改变作用，可减轻炎症反应。研究51-52发现，易筋经、八段锦可降低KOA患者的白介素（IL）-1、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子-（TNF-）水平，减轻炎症反应，进而影响关节内软组织的修复，提示功法锻炼可能与免疫调节有关。3.2调节细胞功能研究53发现，太极拳能有效提高老年人红细胞免疫黏附功能，从而增强细胞抵御补体攻击和抗氧化能力，进而有利于红细胞免疫功能的发挥。此外，太极拳可一定程度调节和改善老年人体内的T淋巴细胞和B淋巴细胞免疫功能54，提示功法锻炼可通过调节人体免疫细胞来缓解局部炎症疼痛。易筋经可提升免疫学指标CD4+T细胞、CD8+T细胞和自然杀伤细胞（NK）百分比、CD4+/CD8+比值及 IL-2、IL-6和干扰素（IFN-）的水平55。4传统功法的治疗特色传统功法作为非药物疗法，对于早中期KOA患者而言，干预疗效肯定、安全性高、不良事件发生率低。针对具有明显症状的KOA患者，功法的习练强度和频率可视具体情况调整、灵活改变。通过与其他疗法的结合，传统功法能多角度、多方面地影响KOA患者的疗效。虽然传统功法难以逆转KOA的发展进程，也无法完全抑制KOA局部炎症反应，但在常规的治疗中积极加入功法锻炼以形成综合阶梯疗法，有助于显著改善患者局部膝关节症状、调节免疫功能、改善生活质量以及消除负面心理因素，对于其他基础疾病的防治也有一定的正向作用。5讨论传统功法对于KOA是一种中低强度、安全、简便的运动疗法，易被患者接受，且学习难度、消耗成本较其他治疗手段相对偏低。2019年美国风湿病学院/关节炎基金会发布指南，建议KOA患者可考虑将太极拳等物理运动疗法作为优先治疗手段，对运动疗法干预KOA的可行性与安全性予以肯定56。多数临床试验聚焦于传统功法干预KOA的镇痛效应，其中部分研究从生物力学的角度阐释传统功法可通过强化下肢肌群力量57、提升关节功能，来改善KOA关节僵硬、功能障碍等症状，少数研究将KOA的炎症指标考虑在内。但目前试验中传统功法干预KOA后局部炎症相关症状好转的机制尚未明确，有待进一步探究。KOA等骨关节疾病的发病率逐年上升58，国内外对此类疾病的重视程度日益提高。基于上述研究，传统功法治疗KOA虽具备一定的可靠性，但其临床研究设计仍存在一些不足，如研究人群纳入标准相对固化，大多以老年人为主，而随着社会生活节奏加快、工作环境变化，KOA人群平均年龄较先前有所下降59。5.1重视传统功法对KOA作用机制的探讨目前传统功法的研究大多围绕功法改善KOA关节疼痛及关节98上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第12 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.12，Dec.2023 局部症状方面，对于预防KOA发生及复发缺乏深入研究和高质量的试验方案，仍需深入探索传统功法运动量的计量分析、个体低强度运动后的机体代谢变化、运动频率及时长对KOA症状的影响等相关问题。另外，有学者关注到脑功能的变化60、关节内部软骨细胞衰老、代谢61以及细胞间质干细胞的存在62与膝关节内部结构的自我修复存在一定关联，未来可围绕其生理结构继续设计相关动物实验，通过特定模型进一步挖掘分子生物学机制，进而为临床治疗KOA提供更加充分的科学理论依据。同时，KOA作为一种慢性骨关节劳损疾病，因症状加重而诱发失眠、焦虑等现象较为普遍。传统功法注重“三调”（调身、调息、调心）63，不仅针对个体身、息的调节，还趋向于对患者心理、意念的调节，应进一步设计试验以发挥功法“调心”的优势，探索传统功法对患者心理的正向引导效应以及改善焦虑、烦躁等负面情绪所发挥的作用，从而达到较为长远的疗效。机体代谢、免疫系统和昼夜节律与骨关节炎的进展变化密切相关64，今后可拓宽传统功法干预KOA临床机制研究的思路，或从神经生物学角度等多维度展开研究，以探寻KOA体表局部感受器与神经通路的关联性。5.2完善并规范相关 KOA 临床试验流程及评价体系传统功法干预KOA疗效可靠，且短期内可明显改善早中期KOA症状，然而关于其长期疗效和疗效持久性仍需进一步研究。面对此类问题，应完善临床治疗后的随访数据跟踪，补充治疗后患者膝关节功能二次评定，依靠精密仪器定期检测下肢功能恢复情况；对于核心评价指标，在原有基于患者个体主观评价体系基础上，增加以客观性结局指标为结果的测量工具，优化主客观指标评价体系，减少同类临床研究结局报告的异质性；亦可根据KOA患者睡眠质量、心理健康、生活质量等多指标评估与该病相关的其他临床疗效。作为具有中国特色的运动疗法，传统功法在干预KOA 方面临床疗效可靠，操作具有可行性和统一性。针对骨关节类疾病，未来以中医药为主的干预手段具有临床应用潜力，值得继续探索、研究。参考文献：1 HUSSAIN S M，NEILLY D W，BALIGA S，et al.Knee osteoarthritis：a review of management options J.Scott Med J，2016，61（1）：7-16.2 PRIMORAC D，MOLNAR V，ROD E，et al.Knee 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