医院评价标准实施细则征求意见稿.pdf

医院评价标准 实施细则（征求意见稿）目录第一部分 医院功能与任务.-4-第一节标准.-4-第二节解读与评价要素.-6-一、三级医院功能与任务.-6-二、二级医院功能与任务.-10-三、一级医院功能与任务.-13-四、承担城乡医院对口支援工作.-15-五、完成政府指令性任务.-18-第二部分 病人安全目标.-24-第一节标准.-24-第二节 解读与评价要素.-26-六、严格执行查对制度，准确识别病人的身份.-27-七、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱.-28-八、严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误.-29-九、严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求.-30-十、规范特殊药物的管理，提高用药安全.-31-H一、建立临床“危急值”报告制度.-32-十二、防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件发生.-33-十三、防范与减少病人压疮发生.-33-十四、主动报告医疗安全（不良）事件.-34-十五、鼓励病人参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度.-35-第三部分 病人的服务.-36-第一节标准.-36-第二节 解读与评价要素.-38-十六、医疗服务的可及性与连贯性.-38-十七、维护病人的合法权益.-41-十八、病人投诉与纠纷处理.-47-十九、病人及其家属教育与沟通.-49-二十、就诊环境管理.-52-二十一、预约诊疗管理.-54-二十二、病人病情评估.-57-第四部分 医疗质量管理与持续改进.-60-第一节标准.-60-第二节 解读与评价要素.-70-二十三、医疗质量管理组织.-70-二十四、医疗质量管理与持续改进.-75-1-二十五、医疗技术管理.-81-二十六、住院诊疗管理与持续改进.-84-二十七、手术治疗管理与持续改进.-91-二十八、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进.-101-二十九、门诊管理与持续改进.-107-三十、重症医学科管理与持续改进.-112-三H一、急诊管理与持续改进.-119-三十二、感染性疾病管理与持续改进.-125-三十三、康复治疗管理与持续改进.-128-三十四、药事和药物临床应用管理与持续改进.-130-三十五、临床检验质量管理与持续改进.-141-三十六、病理质量管理与持续改进.-149-三十七、医学影像质量管理与持续改进.-158-三十八、输血质量管理与持续改进.-162-三十九、医院感染管理与持续改进.-168-四十、病案质量管理与持续改进.-174-四十一、介入诊疗质量管理与持续改进.-178-四十二、血液透析质量管理与持续改进.-183-四十三、临床营养质量管理与持续改进.-189-四十四、医用氧舱质量管理与持续改进.-192-四十五、放射治疗质量管理与持续改进.-196-四十六、其他特殊诊疗质量管理与持续改进.-201-第五部分 护理管理质量管理与持续改进.-205-第一节标准.-205-第二节 解渎与评价要素.-207-四十七、护理管理组织.-208-四十八、护理人力资源管理.-210-四十九、护理质量管理团队.-215-五十、临床护理管理.-219-五H一、危重症患者护理.-224-五十二、护理差错报告和缺陷管理.-228-五十三、特殊科护理单元质量管理与监测.-231-第六部分 医院管理.-251-第一节标准.-251-第二节 解读与评价要素.-256-五十四、依法执业.-257-五十五、明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务.-259-2-五十六、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.-262-五十七、人力资源管理.-264-五十八、应急管理.-269-五十九、信息与图书管理.-276-六十、财务与价格管理.-281-六十一、医德医风管理与社会满意度评价.-286-六十二、后勤保障管理.-290-六十三、医学装备管理.-295-六十四、院务公开管理.-303-六十五、医院运行基本统计用数据.-306-第七部分 医疗质量评价指标.-305-第一节 标准.-305-第二节 解读与评价要素.-312-3-第一部分医院功能与任务第一节标准一、三级医院功能与任务【评价要点】（一）服务范围主要覆盖多个区域的省级或国家级医疗中心，应具有高水平的临床 学科技术能力，在同级医院中临床学科优势明显，主要从事急危重症和疑难疾病的诊疗。甲等，应设有省级或国家级临床重点专科；承担省级或国家级专业技术质量控制中 心的工作；具备开展第三类医疗技术的资格。（二）承担高等医学教育和省级或国家级科研工作，不断提高医学科技水平，研究 开发适宜技术。甲等，应设有省级或国家级的重点学科、重点实验室、国家药理基地。（三）培养高层次卫生技术人员。甲等，应承担省级或国家级临床专科技术培训工作，承担医学博士及博士后教学，承担同级（三级）医院高层次卫生技术人员培训。（四）承担临床实习与教学任务，承担毕业后教育、继续教育，指导和培训下级医 院卫生技术人员开展诊疗活动。甲等，承担住院医师规范化培训、专科医师培训基地工作。（五）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准。二、二级医院功能与任务【评价要点】（一）服务范围主要覆盖多个社区或整个县区的医疗机构，应具有一定水平的临床 学科技术能力，主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务 功能。（二）承担一定的医学院校教学、实习和科研任务。（三）指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活动。（四）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院基本标准。三、一级医院功能与任务【评价要点】（一）基层医院，主要为社区、乡（镇）居民提供常见病、多发病的医疗、预防、-4-保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的全科医疗服务。（二）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合一级医院基本标准。四、承担城乡医院对口支援工作【评价要点】（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负责。（二）切实改进受援县医院和乡镇卫生院的管理，认真落实“以患者为中心”，整 章建制的重点是医疗质量与患者安全管理，从“减少差错”转向“减少对患者伤害”的 理念。（三）切实提高受援县医院和乡镇卫生院的技术水平，应当遵照医疗技术分类分级 管理的规定，帮助受援县医院和乡镇卫生院开展适宜技术，80%的临床科室与医技科室 具备提供二级医院技术项目服务的能力。（四）切实抓好受援县医院的专科建设，要立足于解决当地常见病和多发病，帮助 县医院选择病源多、潜力大的学科，从技术、人才、设备等方面进行重点扶持，受援县 医院重点专科具备提供二级甲等医院重点科室技术项目服务的能力与相应医技科室支 持服务，并有持续改进和提高的计划与措施。（五）切实加强人才培养，三级、二级医院应承担政府分配的为社区、农村培养人 才的指令性任务，医院应制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（六）落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中“城市医 生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的要求，并有具体措施予以保 障。五、完成政府其他指令性任务【评价要点】（一）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发 公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。（二）开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（三）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（四）接受政府指令承担国家法定传染病的救治任务。（五）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双 向转诊制度与相关服务流程。（六）根据统计法与卫生行政部门规定的项目，完成相关数据报送工作。-5-第二节解读与评价要素【概述】医院（hospital）是以向患者、伤员、特定生理状态的健康人（如孕妇、产妇、新生儿）以及完全健康的人（如来医院进行体格检查或口腔清洁的人）提供医疗护理服 务，包括防病、治病、维持和促进健康为主要目的的医疗机构。根据我国法律、法规，医院兼具有承担灾害事故的紧急救援、培养医学人才、承 担科研项目、指导下级医疗机构技术的职责和义务。医院的具体功能和任务，决定于卫生行政部门依据关于开展区域卫生规划工作 的指导意见与医疗机构设置规划指导原则，根据国家及各地区不同时期的区域人 口、经济、疾病谱及地域等特点，在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则 下，统一规划确定。明确各级医院功能和任务，知晓、理解和准确的落实，是各级行政部门管理的基 础，有助于合理、有效、充分地利用医疗资源，充分发挥医疗服务体系整体功能，构建 符合中国国情、满足公众需求的医疗卫生网络体系。【评价标准】一、三级医院功能与任务（一）服务范围主要覆盖多个区域的省级或国家级医疗中心，应具有高水平的 临床学科技术能力，在同级医院中临床学科优势明显，主要从事急危重症和疑难疾 病的诊疗。甲等，应设有省级或国家级临床重点专科；承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作；具备开展第三类医疗技术的资格。_【目的】评价医院资源配置、服务能力、服务水平影响程度及提供服务的范围是衡量医院是 否能够达到其功能定位要求的关键。【解读】医院的服务范围主要覆盖多个区域，为地级、省级或国家级医疗中心。医院的“服 务能力、技术结构、诊疗结果、患者满意度和医师认同度”，在同级医院中临床学科优 势明显，是该区域急危重症和疑难疾病的主要依托的诊疗机构。医院的服务范围是指医院门诊、住院病人的组成，及承接地级、省级或国家级医疗 服务（会诊、救援等）任务的能力和数量。省级以上（含省级）获得重点支持的学科 或诊治医疗中心，承担各级医院（含同级医院）年度会诊、转诊、救援数量。-6-医院服务能力主要指专科在技术水平和工作负荷方面反映出的救治能力。技术结构是指为患者在诊治过程中可利用的工具和环境，包括设备、人力、危急 重症救治等条件和辅助性服务等方面。诊疗结果是指医疗服务对患者的实际影响，也就是整个医疗活动的最终显性效果。患者满意度是患者根据自身对疾病康复的理解，结合个人的经济条件和对医疗服 务的需求，对所接受的医疗服务的主观综合评价。医师认同度是通过专业技术学会、协会、医院之间的调查等方式，评价对医院和 重点学科诊治水平和诊治能力的认同程度。临床学科优势考核内容包括：技术设备、人力配备、颁证机构。急危重症和疑难 疾病诊治能力是通过病人来源、专科和医院整体能够开展急救或疑难诊治的病种项目的 技术（重症监护）和服务数量。三级甲等医院应在具备三级医院所有功能的基础上，含有下列重点项目之一：（1）有省级或国家级临床重点专业学科；（2）有承担省级或国家级专业技术质量控制中心工作；（3）具备开展第三类医疗技术的资格。【考核要素】1.医院临床学科分布（二级、三级学科情况），有省级以上重点学科/质控中心颁 发证书的学科。2.医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息。3.医院有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务数 量。4.医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数 量。5.体现重点学科水平的代表性技术（同行认可的专科先进水平）的开展例数例数。6.提供诊疗活动的设备和环境条件、高新设备的利用率和临床医生对其诊治支持 的满意程度。7.医护技人员在临床一线的在岗护士数及比例（与床位、病人服务量），死亡率（包 含特定病种、新生儿、孕产妇、围手术期等非预期死亡率）及治愈率。8.患者满意度（包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私 是否得到尊重和保护、服务设施等）9.设计调查问卷或通过行业间检查信息对医院或某专业学科认同程度（包括药物 和诊断措施的应用、诊治病人数量、同行人员对入住某一医院或科室的技术水平选择的-7-排列、住院时间长短的决定等）。10.三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、由省级以上机构颁发的资格证 书（包括学科、中心和第三类医疗技术）。（二）承担高等医学教育和省级或国家级科研工作，不断提高医学科技水平，研 究开发适宜技术。甲等，应设有省级或国家级的重点学科、重点实验室、国家药理基地。【目的】保持医疗卫生事业可持续发展不仅需要不间断的高级医疗服务人才输入，还 需要培养出大批懂技术、有能力的医学科研人员。【解读】三级医院要保证在该地区的医疗服务领先，必须不断吸纳高新技术和专业技 术人才，在临床科研能力上不断提高，尤其要鼓励与临床服务工作密切相关的临床科研项 目的研发和技术成果转化。三级甲等医院，应拥有省级或国家级的重点学科或重点实验室或国家药理基地。【评价要素】1.承担高等医学教育和省级或国家级科研项目及资金。2.医院科研支持基金的数量，科研成果（专利数量、发表文章、省级以上奖励）。3.临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。4.三级甲等医院提供省级或国家颁发的重点学科或重点实验室或国家药理基地证 书。（三）培养高层次卫生技术人员。甲等，应承担省级或国家级临床专科技术培训工作，承担医学博士及博士后教学，承担同级（三级）医院高层次卫生技术人员培训。【目的】评价三级医院是否能够达到培养高等专业技术人员的要求。【解读】高等学校卫生技术人员临床技能的培养必须在设施设备完善、技术人员能力和资 质有保障、学生实践和生活空间能够满足的医院中完成，以保证向社会输送合格的、高水平的医学专业技术人员。所有国家公立三级医院有责任和义务承担此项工作。三 级甲等医院，除完成医疗服务工作外，应具备下面4个条件其中的两项：1.被指定为省级或国家级临床专科技术培训中心/基地；2.具备承担医学博士及博士后教学能力和条件，并已经向社会输出学员；-8-3.具备承担同级（三级）医院高层次卫生技术人员培训；4.具备承担参与高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已有成果向社会输出。【评价要素】1.医院有支持教学、科研的规划，资金投入和保障制度。2.医院设有专门部门和专职人员负责教学、科研工作管理、质量监控和持续改进。3.有正式文件显示是所在地区大学的附属医院或教学医院，有连续5年以上的学 生培养计划，并已向社会输出高等卫生专业技术人员。4.提供培训基地（或中心）负责人、教材编撰人、博士生导师在册情况。5.三级甲等医院需出示省级或国家级临床专科技术培训中心/基地颁发证书、博士 及博士后导师名录、高等学校教材（教科书）样本和编撰人员人事名录。（四）承担临床实习与教学任务，承担毕业后教育、继续教育，指导和培训下 级医院卫生技术人员开展诊疗活动。甲等，承担住院医师规范化培训、专科医师培训基地工作。【目的】保证医院教学提供能力和辅助教学能力，是提高该地区卫生技术专业人员整体水平 基础。【解读】提高国家医疗服务整体水平，保证卫生技术人员个人服务能力、知识和技术水平领 先，培养出满足各个层面需求的医学专业人才，三级医院应能够为医学院校学生在校学 习提供合格的实习环境，也能够对其毕业后继续接受的规范化专科技术培训及下级医院 进修学习提供机会。三级甲等医院，还应拥有该地区住院医师规范化培训或专科医师培训基地的学科。【评价要素】1.医院对医学院学员、院内教学、对外支教工作的计划、制度和质量监控措施。2.医院能够提供年度承担本科生、研究生、进修生和住院医师规范化培训的学科 和数量。3.住院医师规范化培训基地获得批准。4.医院承担国家级继续教育项目的学科。5.医院对下级医院卫生技术人员培训的模式、学科和数量。（五）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准。【目的】-9-评价符合三级医院基本标准。【解读】医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置至少应符合三级医院基本标准。在历次的 医院年度校验均获得通过，做到：1.依法执业：知法、懂法、守法、按法律、法规办事。(1)医院向社会提供的诊疗科目、开放床位数与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备；(2)在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。(3)短期工作的外来卫生技术人员符合执业登记规定，登记手续完备。安全执业,重视病员的就医安全和员工的职业安全，实施病人安全目标，无重大的火灾、放射泄漏、医院感染等安全事故。2.满意执业：把提高病员医疗服务满意度放在医院工作的首位。在社会评价随机 抽样中获得较高满意度。3.诚信执业：以诚信对待病员、对待员工、对待社会，无虚假医疗广告、无虚假 医疗文书、无重大医疗过失事件的瞒报。4.公平执业：节约使用卫生资源，医疗费用增长合理，积极控制药费收入比重，无重大违规收费。【评价要素】1.医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准；2.在历次的医院年度校验均获得通过。3.做到依法执业、安全执业、满意执业、诚信执业、公平执业。二、二级医院功能与任务【评价标准】(一)服务范围主要覆盖多个社区或整个县区的医疗机构，应具有一定水平的临 床学科技术能力，主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复 服务功能。【目的】评价二级医院资源配置、服务能力、服务水平影响程度及提供服务的范围是否能够 达到其功能定位要求，为个当地主要依赖的医疗机构。【解读】根据国家区域卫生规划，我国医疗服务体系通过三级医疗机构的形式体现。二级医-10-院是城乡卫生医疗网络的主体，“进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生 室为基础的农村医疗卫生服务网络”是目前政府改革的重点。二级医院的临床学科技术 水平，应具有承接三级医院转送的、需要后续或维持治疗的重症恢复期或疑难病人，能 够为所辖区域内人群提供常见病和多发病诊治的基本医疗服务，并具有甄别疑难疾病转 往适当上级医院的能力。尽管二级医院工作的主体功能和任务是医疗服务，但预防、保健和康复服务也是医 疗服务的重要组成部分。由各级卫生行政部门下达的任务和紧急或突发事件的卫生救援 和转送病人的任务需要部分二级医院完成。【评价要素】1.医院有保证医疗服务的管理制度、工作流程、有资质且分布合理的人员结构；2.医院临床学科构成、病人来源、疾病及手术病种的分布；3.各类医疗资源利用情况（床位使用率及平均住院日、各类大型诊疗设备利用率）,临床医生对其诊治支持的满意程度。4.医院门诊、病房、手术、急诊、会诊、转诊等病人数量；5.医院设有针对常见（多发）病诊治特色的科室及年度服务数量；6.医护技人员临床一线在岗护士数及比例（与床位、病人容量）；7.死亡率（包含特定病种、新生儿、孕产妇、围手术期等非预期死亡率）及治愈 率；8.患者满意度（包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私 是否得到尊重和保护、服务设施等）；9.设计（发向该地区三级医院）问卷调查：将本地区二级医院对疑难疾病甄别能 力、双向转诊及时性、承接三级医院病人后续治疗的能力进行排行。（同行认同度）。（二）承担一定的医学院校教学、实习和科研任务。【目的】评价二级医院在所在地区是否具有提供培养卫生技术专业人员的能力。【解读】医学教育的目的是能够连续不断地为社会输送大批的规范、合格、知识面广的卫生 专业技术人员。“县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重 急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培 训”这不仅是深化医药卫生体制改革的重点内容，也是大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量的保证。因大量常见病、多发病病人主要就诊在二级医院，它不仅要承担部分高等医学教育-11-学生的实习，同时也承担着最基层卫生人员技术人员的培训工作。建立规范、标准、系 统的二级医院教学体系也将促进二级医院自身学科、人员技术能力和新技术应用等发 展。二级医院的科学研究，应以提高诊治常见病、多发病的能力和救治为主攻方向，立 足国情，积极开展具有创新意义的临床研究。【评价要素】1.承担各级各类教育项目、学生实习（见习）等医学教育情况2.医院获得各级各类科研项目及资金情况；3.医院科研支持基金的数量，科研成果（专利数量、发表文章、省级以上奖励）；4.临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。（三）指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活动。【目的】评价二级医院是否具有指导培训一级或县级以下医院卫生技术人员的环境条件、技 术水平和教学能力。【解读】医学教育是终生教育过程，各级各类医院医护人员均需要接受不同知识层面、不同 内容的在岗教育。由于各级医院技术设备配置、病人对医疗技术需求、卫生技术人员自 身的知识结构和对新技术接受能力，以及他们在实践中使用某些技术的机会不同，因此 学员对上级医院需要提供的培训内容的差异也较大。根据卫生部1989年11月29日颁布的医院分级管理办法（试行草案）第四条 规定“医院按功能、任务不同划分为一、二、三级。一级医院：是直接向一定人口的社 区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院：是向多个社区提 供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地 区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院”。在第六条规定“在卫生行政部门的规划与指导下，一、二、三级医院之间应建立与完善 双向转诊制度和逐级技术指导关系:因此，国家公立二级医院有责任和义务承担下级 医院卫生技术人员开展诊疗活动。【评价要素】1.医院有支援下级医院的工作计划、具体实施方案及考评方法。并将对下级医院 援助情况纳入行政及技术考评管理范围；2.医院有专门部门和人员负责对下级医院支援工作，对派出人员资质、工作状况 和效果有建立考评档案，有受援医院的反馈意见和持续改进的方案；-12-3.二级甲等医院应提供受援医院技术水平建设结果资料，如一级医疗机构人员进 修学习的人数，提高其转诊等服务的能力；4.设计调查问卷，所援助的一级医院满意度。(四)床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院基本标准。【目的】评价符合二级医院基本标准。【解读】医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置至少应符合二级医院基本标准。在历次的 医院年度校验均获得通过，做到：1.依法执业：知法、懂法、守法、按法律、法规办事。(1)医院向社会提供的诊疗科目、开放床位数与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备(2)在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。(3)短期工作的外来卫生技术人员符合执业登记规定，登记手续完备。2.安全执业：重视病员的就医安全和员工的职业安全，实施病人安全目标，无重 大的火灾、放射泄漏、医院感染等安全事故。3.满意执业：把提高病员医疗服务满意度放在医院工作的首位。在社会评价随机 抽样中获得较高满意度。4.诚信执业：以诚信对待病员、对待员工、对待社会，无虚假医疗广告、无虚假 医疗文书、无重大医疗过失事件的瞒报。公平执业、节约使用卫生资源，医疗费用增 长合理，积极控制药费收入比重，无重大违规收费。【评价要素】1.医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院基本标准；2.在历次的医院年度校验均获得通过；3.做到依法执业、安全执业、满意执业、诚信执业、公平执业。三、一级医院功能与任务【概述】一级医院是基层医院，是社区性的医疗服务机构，主要为社区、乡(镇)居民的常 见病、多发病，提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的 综合的服务功能。按照国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，大量一级医院已经转制为-13-城市社区卫生服务中心，应按照国家有关规定提供社区基本公共卫生服务和社区基本医 疗服务。【评价标准】（一）基层医院，主要为社区、乡（镇）居民提供常见病、多发病的医疗、预 防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的全科医疗服务。【目的】评价医院资源配置、服务能力、服务水平影响程度及提供服务的范围是衡量医院是 否能够达到其功能定位要求的关键。【解读】一级医院是基层医院，主要为社区、乡（镇）居民提供常见病、多发病 的医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的全科医疗服务。【评价要素】1.评价开展基本医疗服务，康复医疗，精神卫生、计划生育等服务的状况。2.考核提供全科医疗服务，做好社区常见病、多发病诊疗工作适宜性。3.评价对社区医疗保健站技术支持的状况。4.考核参加当地急救医疗网络，向本社区群众普及急救知识和基本技能的状况5.考核在上级卫生行政部门和当地政府领导下组织、参与制定和实施社区初级保 健规划，提升社区居民健康水平的情况。6.评价开展多种形式健康教育，保健知识普及的落实情况。（二）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合一级医院基本标准。【目的】评价符合一级医院基本标准。【解读】医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置至少应符合一级医院基本标准。在历次的 医院年度校验均获得通过，做到：1.依法执业：知法、懂法、守法、按法律、法规办事。（1）医院向社会提供的诊疗科目、开放床位数与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备；（2）在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。（3）短期工作的外来卫生技术人员符合执业登记规定，登记手续完备。安全执业,重视病员的就医安全和员工的职业安全，实施病人安全目标，无重大的火灾、放射泄漏、医院感染等安全事故。2.满意执业：把提高病员医疗服务满意度放在医院工作的首位。在社会评价随机-14-抽样中获得较高满意度。3.诚信执业：以诚信对待病员、对待员工、对待社会，无虚假医疗广告、无虚假 医疗文书、无重大医疗过失事件的瞒报。4.公平执业：节约使用卫生资源，医疗费用增长合理，积极控制药费收入比重，无重大违规收费。【评价要素】1.医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置符合一级医院基本标准；2.已经转型为城市社区卫生服务中心的一级医院，床位、人员、设备、诊疗科目 设置应符合城市社区卫生服务中心基本标准。经卫生行政部门批准，由一、二级医院转 型的社区卫生服务中心，可开展口腔科诊疗、助产技术服务等服务项目。3.在历次的医院年度校验均获得通过。4.做到依法执业、安全执业、满意执业、诚信执业、公平执业。四、承担城乡医院对口支援工作【目的】通过对该地区三级医院医疗体制改革中发挥的作用，评价国家医疗体制改革总体战 略的执行力。【解读】医疗体制改革的根本目的是通过合理有效地整合社会医疗资源配置，建立中国特色 医药卫生体制，在基本公平、平等的基础上，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目 标，提高全民健康水平。因我国地域间、社会经济状况、医疗服务能力和技术水平、人 群受教育程度等差异，人们所获得医疗服务机会和质量存在巨大差别。缩小这种差别是 各级政府努力的方向也是目前医疗体制改革的重点。“优化布局和结构，充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和 科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划 要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。完善城市医院对口支援 农村制度。每所城市三级医院要与3所左右县级医院（包括有条件的乡镇卫生院）建立 长期对口协作关系。”通过采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。选派人员到城市大医院进修、参加住院医师规范化培 训等方式，提高县级医院医生水平。这是国务院最近颁布的深化医药卫生体制改革的 意见中提出的。国家公立三级医院有义务对卫生体制改革目标实现提供技术支持和保障。三级甲等-15-除完成各级政府对基础医院技术支持任务之外，还应包括以下两个方面：1.将对口支援县医院工作纳入院长目标责任制与年度工作计划。2.切实提高受援医院的技术水平与专科建设，80%的临床科室与医技科室具备提供 二级医院技术项目服务的能力。【评价标准】（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负责。【目的】对口支援纳入院长目标责任制【解释】上级医院要将对口支援城乡医院和卫生院工作纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案，专人负责。【评价标准】1.医院有支援下级医院的工作计划、实施方案；2.将对下级医院援助情况纳入考评范围；3.医院有专门部门和人员负责对下级医院支援工作；4.有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。（-）切实改进受援县医院和乡镇卫生院的管理，认真落实“以患者为中心”，整章建制的重点是医疗质量与患者安全管理，从“减少差错”转向“减少对患者伤 害”的理念。【目的】改进医院管理。【解释】上级医院要切实支持受援城乡医院和卫生院管理的改进活动，认真落实“以患者为中心”，要以整章建制为重点，是将医疗质量与患者安全管理放在医院管理 的首位，改变管理的理念，要从“减少差错”转向“减少对患者伤害”。【评价标准】1.培训受援医院的管理人员；2.支持整章建制的重点，是建立与完善医疗质量与患者安全管理的制度与流程。（三）切实提高受援县医院和乡镇卫生院的技术水平，应当遵照医疗技术分类 分级管理的规定，帮助受援县医院和乡镇卫生院开展适宜技术，80%的临床科室与医 技科室具备提供二级医院技术项目服务的能力。【目的】-16-提高适宜技术服务的能力。【解释】上级医院应当遵照医疗技术分类分级管理的规定，帮助受援城乡医院和卫生院开展 适宜技术，80%的临床科室与医技科室具备提供同级医院技术项目服务的能力。【评价标准】1.医院应按下级医院功能任务，制定提高支援医院适宜技术能力三年建设工作方 案/或计划；2.三年内使80%的临床科室达到同级医院技术项目服务的能力；3.三年内使80%的医技科室达到同级医院技术项目服务的能力；4.根据需要，建立与实施院际会诊与转诊制度。（四）切实抓好受援县医院的专科建设，要立足于解决当地常见病和多发病，帮助县医院选择病源多、潜力大的学科，从技术、人才、设备等方面进行重点扶持，受援县医院重点专科具备提供二级甲等医院重点科室技术项目服务的能力与相应医 技科室支持服务，并有持续改进和提高的计划与措施。【目的】评价专科建设计划与措施。【解释】上级医院要切实抓好受援县医院的专科建设，要立足于解决当地常见病和多发病，帮助县级医院选择病源多、潜力大的学科，从技术、人才、设备等方面进行重点扶持，受援县级医院重点专科具备提供二级甲等医院重点科室技术项目服务的能力与相应医 技科室支持服务，并有持续改进和提高的计划与措施。【评价标准】1.根据受援县医院功能任务，选择病源多、潜力大的学科（至少内、外、妇科的 二级专业中选择2-3个重点），制定重点专科建设计划/或计划，能从技术、人才、设备 等方面进行重点扶持；2.有具体措施使被选中的重点专科，能够在三年内，达到二级甲等医院重点科室 技术项目服务的能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。（五）切实加强人才培养，三级、二级医院应承担政府分配的为社区、农村培 养人才的指令性任务，医院应制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【目的】评价保障完成指令性任务的措施。【解释】三级、二级医院应制定相关的制度、培训方案，有具体措施以保障完成指令性任务。-17-【评价标准】1.三级、二级医院每年都能承担政府为社区、农村培养人才，分配的指令性任务;2.建立对受援医院的卫生技术人员培训计划/方案，并有具体措施保障完成年度培 养任务。（六）落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中“城 市医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的要求，并有具体措 施予以保障。【目的】承担支农社会责任。【解释】在中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中规定，“城市医生在 晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的要求，有具体措施予以保障。【评价标准】1.医院将“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”纳入职称 晋升的条件有明文规定，相关医师能知晓；2.医院有具体措施能予以保障；3.评价自文件发布以来的执行情况（到农村服务人数/符合晋升条件人数之比例%）o五、完成政府指令性任务【概述】评价政府举办的公立医院完成政府指令性任务情况，是公立医院体现医院公立性的 重要途径，同样是公立医院承担的社会责任。【评价标准】（一）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突 发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。【目的】评价各级医院参与和完成政府指令性计划的应答能力和执行力（参考评价标准“国 家应急任务承担能力”）。【解读】我国公立医院有完成政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务的责任和 义务。-18-国家应急任务是指国家应对各类突发事件、大型活动医疗保障服务、国内外各种医 疗援助、公共卫生事件等与医疗服务相关的、短期内对医疗服务资源大量需求的任务。三级医院的救治能力和水平是该地区体现国家应对应急事件总体协调能力和各部门执 行力，是稳定全社会秩序的关键。三级甲等医院需具有承担国家、省医疗紧急救治能力，并能够完成政府指令性突发 公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。与评价标准“国家应急任务承担能力”相同。【评价要素】1.评价发生院内灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案。2.评价发生区域性灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案。3.考核医院实施应急管理效果评估的情况。（二）开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【目的】评价医院开展多种形式的健康咨询公益性社会活动的情况。【解读】公益：公共的利益（多指卫生、救济等群众福利事业）（现代汉语词典）。公 益性的实质是社会财富的再次分配。公益性事业法律解释：英国在2006年慈善法中对公益性问题进行了比较权威的法律解释：只有为公 众利益服务而且具备慈善目的的事业才能被认定为民间公益性事业，包括：扶贫与防止 贫困发生，发展教育，促进宗教，促进健康和拯救生命，推进公民意识和社区发展，促 进艺术、文化、历史遗产保护和科学，发展业余体育运动，促进人权、解决冲突、提倡 和解以及促进不同宗教与种族之间和谐、平等与多样性，保护与改善环境，扶持需要帮 助的青年人、老年人、病人、残疾人、穷人或者其他弱势群体，促进动物福利等方面的 事业。中华人民共和国公益事业捐赠法（1999年6月28日通过）第三条：公益事业 是指非营利的下列事项：（一）救助灾害、救济贫困、扶助残疾人等困难的社会群体和 个人的活动；（二）教育、科学、文化、卫生、体育事业；（三）环境保护、社会公共设 施建设；（四）促进社会发展和进步的其他社会公共和福利事业。公益性非营利的事业 单位是指依法成立的，从事公益事业的不以营利为目的的教育机构、科学研究机构、医 疗卫生机构、社会公共文化机构、社会公共体育机构和社会福利机构等。公益活动是指一定的组织或个人向社会捐赠财物，时间，精力和知识等活动。公益 活动的内容包括社区服务，环境保护，知识传播，公共福利，帮助他人，社会援助，社-19-会治安，紧急援助，青年服务，慈善，社团活动，专业服务，文化艺术活动，国际合作,等等。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为 目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如 改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。政府举办的非营利性医疗机构主 要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，。（关于城镇医疗机构分类管 理的实施意见卫医发2000233号）深化医药卫生体制改革的意见中提出的推进五项重点改革，旨在落实医疗卫生事业 的公益性质。政府兴办的公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则。【评价要素】1.针对该地区人群基本和健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医 疗等公益性活动，具体实施方案及效果。2.医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖3.医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。4.设计问卷：对该地区公众、各级政府部门、福利部门等所提供公益活动的满意 度调查。（三）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。【目的】评价医院对危、急、重症患者就诊流程的合理性和顺畅性【解读】院前急救是指从第一救援者到达现场并采取一些必要措施开始直至救护车到达现 场进行急救处置然后将病员送达医院急诊室之间的这个阶段。医院急诊“绿色通道”是指医院为急危重症患者提供的快捷高效的服务系统。它所 救治病人理念是：坚持以病人为中心，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。院内急诊“绿色通道”只有与院前急救实施有效的衔接，才