围产儿死亡报告卡.doc

淮安市围产儿死亡报告卡
附 6-6-4-3-表 1

编号 □□□□□□□□□□□□

母亲姓名
母亲情况

年龄
民族
住址
县（区）

□□
□
乡镇（街道）

6.途中
7.其它
新生儿情况
村（居委会）

1.汉族

文化程度
1.大专及以上
2.少数民族

2.高中或中专


□
出生日期

性别
年
月
日


□□

3.初中 4.小学 5.文盲 1.男 2.女 3.性别不明

经济水平
1.200 元以上
3.50 元以上
围产期情况

孕期建卡


2.100 元以上
4.50 元以下
□

□

身长（cm）
体重（g）
妊周 孕次

产次
□□
□□□□
□□
□
□

1.有

初检孕周
2.无


□□
胎数

1.单胎


2.双胎


3.多胎
□

产检次数
孕期接触有害因素
□□
□
（同卵、异卵、双胎正常、双胎有出生
缺陷、一胎有出生缺陷）

1.无

孕期患病
1.无
2.有（

2.有（
）

）


□
分娩方式

1.未娩
4.产钳


2.自然产
5.臀产


3.胎吸
6.毁胎
□

孕期服药
1.无


2.有（


）
□


7.剖宫产 8.其它（
羊水情况


）


□

分娩地点
1.省（地、市）级医院
2.县（区）级医院
3.乡镇（街道）卫生院
4.村卫生室（私人诊所）
□


1.清
Apgar 评分

1.＞7 分
死亡类别

1. 死胎


2.血性

2.4～7 分

2. 死产


3.胎粪

3.0～3 分


□

□

5.产妇家 3.七天内死亡（天数 ）

围产儿死亡原因 □ 病历摘要
1.畸形 2.宫内窘迫 临产前孕妇检查情况
3.产前出血 4.脐带因素
5.胎盘因素 6.胎位异常
7.妊高症 8.产母其它合并症（ ）
9.过期妊娠 10.新生儿窒息
11.肺透明膜病 12.颅内出血
13.败血症 14.产伤
15.肺炎 16.硬肿症
17.新生儿溶血 18.治疗性引产
19.其它
尸解 □ 围产儿死亡前的诊治经过
1.否 2.是 3.发现畸形

4.未发现畸形
诊断依据


□

1.临床
4.染色体
确诊日期
1.产前（
医院讨论结果
2.B 超
5.X 线

）妊周
3.病理学
6.其它

2.产后七天内


□

□

1.可避免死亡 2.创造条件可避免死亡

3.不可避免死亡 4.待定
市（县）评审结果


□

1.可避免死亡 2.创造条件可避免死亡
3.不可避免死亡 4.待定
评审后死因诊断
1.
2. 3.
市（县）协作组组长签名：

填卡单位： 填卡人： 日期： 年 月 日