张博士医考红宝书外科.doc

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2008 年《张博士医考红宝书》执业医师外科学讲义
大家好！现在我们来学习外科总论，希望大家能够参照外科书，记录相关的重点内容。首先
我们先来学习第一单元：
第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调
请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占 60%，其中细胞内液占 40%，
外液占 20%。细胞外液中，组织间液占 15%，血浆占 5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。 所以对于一个 50kg 成年男性，血浆含量大约 2.5L，血液容量是 4-5L。女性体液含量略低，
小儿略高。
下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布：

联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥（蛋白质） 。

联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有 NaCl） 还有细胞外液 pH 值呈碱性 7.4 左右(有 HCO3-) ，
我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？
机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活 RAAS
系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌 ADH（抗利尿激素/血管加压素） 。
我们简要回顾一下它们具体的调节机制：
渗透压

血容量

讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：
正常情况下，机体通过血液中的 HCO3-/ H2CO3 缓冲系统使体内 pH 值保持在 7.4 左右，需
要注意的是 HCO3-/ H2CO3 的比值是 20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中 肺是急性代偿器官排出过量的 CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收 HCO3-、泌铵和泌氢。
在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：
正常人每日排出水分 2000～2500ml。
1. 皮肤蒸发出汗约 500ml；体温升高 1 度，多失水 100ml 2. 呼吸失水约 400ml
以上两项合称非显性失水
3. 大便含水约 100ml
4. 尿 1000-1500 ml；
肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。
另外，人体生理情况下每日需要氯化钠 4～5g，氯化钾 3～4g。钠跟钾有所不同，钠是多吃
多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。
第二单元 输 血第一节、 概述
全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子（21 天
超过 20mmol/L） 乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。库存枸橼酸钠血， 、
一般超过 3 周不宜再用。
一、输血的适应症
•急性失血
•慢性贫血
•血小板减少或功能异常

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•凝血异常
•严重感染或低蛋白血症
（一）急性失血
急性失血治疗原则
•晶、胶扩容
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胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。
•合理输血（主要是输红细胞） 。这是一个重点内容，考过很多病历分析选择题。
•失血量不超过血容量的 20%，Hb 大于 100g/L，不输血，应输注晶体液补充血容量
•失血量超过血容量的 20%，Hb 小于 100g/L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧）
•Hb 小于 70g/L，输血
因血浆未灭活，增加传染病危险，所以不主张血浆补充血容量。
（二）慢性贫血
慢性贫血患者的输血指征
•Hb 小于 60g/L 伴有明显贫血症状者
我们已经知道什么情况应该输血，那么怎么输血呢？
一是自身输血: 最能减少输血的并发症且无传染疾病危险
二、成分输血
（一）成分输血的优点：
•制品容量小，有效成分高，治疗效果好
•使用较安全，减少输血传播传染病的发生，不良反应少
•保存、使用方便
•综合利用，节约血资源
那么【ZL】4.临床上输注红细胞制品的主要目的是（2004）
A．扩充血容量
B. 提高携氧能力 C. 维持酸碱平衡
D．维持胶体渗透压
E. 增强免疫力
答案：B（2004）
解析：红细胞的主要功能则是运输氧和二氧化碳，以运输氧为主，输入红细胞制品主要是提
高红细胞的携氧的能力，保证机体各脏器的血氧供应。
重点。
第三单元—外科休克，
这一部分与病理生理关系比较密切，希望大家结合病生把这一章复习好。
一、休克概念
休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。
休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧
循环骤停的临界时间是：4 分钟
休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。
大家参照示意图：典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直
捷通路、动-静脉短路和微静脉等部分组成：
1．微循环障碍
①微循环收缩期（缺血性缺氧期-代偿） ：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓
质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动

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静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。同时毛细血管后括约肌相对开放，毛
细血管内压力降低， 有利于组织液回流，起到自身输液的作用。代偿性增加生命器官的供血，
而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；
②微循环扩张期（淤血性缺氧期-失代偿） ：由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛细血
管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、
血液浓缩，血流缓慢；
③微循环衰竭期（难治休克期-晚期） ：随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度
不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血(DIC)，凝血过程消耗了
大量凝血因子：激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。
二、临床表现
根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期
（一）休克代偿期-休克早期：(轻度)休克：相当于微循环收缩期，持续时间短
1.有效循环血量的降低在 20%（800ml）以下
2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换
气等。
3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、
四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿 pH 值下降，尿钾改变不明显，尿钠不
高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。
看一道练习题：
协和习题 5．休克病人早期尿的变化哪项是错的
A 尿量少
B 尿比重高
C 尿钠高
D 尿 pH 值下降
E 尿钾改变不明显
5．答案；C 尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而
增高。
（二）休克抑制期-休克期
有效循环血量的降低在 20%（800ml）以上，我们一般称之为休克。
看下面休克不同分期和程度的临床表现：从抑制期开始：抑制期包括中度和重度休克，中
第四单元 多器官功能不全综合症
一、概念
多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重
要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性肾衰竭（ARF） 应激性
、 、
溃疡等。 ARDS 共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。
二、发病基础与机制
严重的创伤、感染、复苏后。
在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生 MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾
病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。
共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。
三、临床表现和诊断
大家可以参照下表复习一下，这里就不详细讲解了。
四、预防原则

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