德国G-DRG支付制度下医疗新技术的应用及启示.pdf

随着科学技术进步和医疗服务需求的释放，医疗费用不断上涨，医保基金收支平衡压力大增。国家医保局成立促进了医保发挥战略购买的作用，推动实施国家医保版疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）和区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），从单纯管理医保基金发展到建立和完善医保治理机制1，努力实现利用有限的医保基金购买更多、更高质量、更高效率的医疗服务，推进三医联动深刻影响了医疗机构的诊疗活动。医疗机构开展医疗新技术、新项目不仅可以提高医学技术水平、输出更高质量医疗服务，还能够提升医院综合竞争力、促进医院学科建设和高质量发展2，3。但是新技术的广泛使用可能带来医疗费用的上涨，尤其是高价低效的新技术不合理使用反而增加费用负担。DRG/DIP支付方式改革的推行需要平衡医保科学补偿与医疗技术合理发展之间的关系，而不能严重影响医疗新技术的发展。德国医疗技术创新能力处于世界一流水平，按疾病诊断相关分组（G-DRG）支付制度起步较早且发展较为成熟，为推动医疗新技术的创新和发展进行的探索和实践对我国稳妥推进实施CHS-DRG具有重要借鉴意义。1DRG/DIP付费模式对新技术新项目应用的影响DRG和DIP的付费模式为进入同一组的病例均按照同一支付标准进行支付，医疗服务提供方自然有动力降低服务成本，减少不必要的支出，因此也会对成本较高的新技术新项目的应用进行严格评估。同时各细分组费用及支付标准均依据历史数据进行测算，很可能未包含开展新技术产生的相关费用，因此还存在一个内生性的费用支付标准滞后问题，也将成为CHS-DRG支付模式下应用新技术的障碍。截至2021年底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点城市全部进入实际付费阶段，在CHS-DRG和DIP支付模式下，为了节约成本，价格相对昂贵的医疗新技术不可避免受到限制，相关研究也证实支付方式改革通过影响医院的决策而影响新技术的应用4。一项针对14个实行DRG付费的国家和地区的调查结果显示，多数国家通过每年更新分组系统或费率以努力将新技术相关数据涵盖在内，接近80%的国家对新技术使用短期单独补偿的方式支持新技术应用，少数国家能够基于卫生技术评估或经济学评价等循证证据确定补偿政策5。多数情况下，DRG/DIP付费模式对新技术新项目应用的影响视具体政策环境而不同，政策制定者需要考虑如何在控制医疗费用的前提下实现医疗技术的进步和合理应用，保持卫生体系的健康有序发展，最大化人民群众福祉。2德国医疗新技术管理和应用现状2.1卫生技术评估机构德国G-DRG支付制度下医疗新技术的应用及启示孙维帅*，郭思柔，柳俊杰，田羿（天津医科大学肿瘤医院医保办，天津300060）摘要 通过分析我国目前DRG付费模式下新技术新项目额外补偿现状和存在问题，介绍德国在实施G-DRG的情况下对医院应用医疗新技术进行费用补偿的做法，为我国CHS-DRG付费改革提供借鉴。我国在全面实施CHS-DRG付费制度时应该建立并完善医疗卫生技术评估体系，增强对医疗卫生技术评估结果的兼容，多方位及时补偿，并建立医院医保的协商谈判机制，达到在保障医疗保险基金安全的前提下不断增加人民福祉的目的。关键词 按疾病诊断相关分组；医疗新技术；医疗保险中图分类号 R197.3文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）10-1325-04基金项目：天津市教委科研计划项目（2022SK208）通讯作者：Email：孙维帅，等.德国G-DRG支付制度下医疗新技术的应用及启示第34卷第10期2023年10月1325江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月德国在1999年以前并不重视对药品、医疗器械及其他卫生技术的管控，医疗机构可以自行决定是否引进新技术，相关费用可以与医疗保险基金进行协商谈判，或者向当地政府申请资金投入6。1999年德国联邦教育和研究部与联邦医疗保险基金协会开始通过招标的方式资助卫生服务研究。从2004年实施 社会医疗保险现代化法案 开始，卫生技术成为卫生服务包整体的一部分，而卫生服务质量和效率研究所负责卫生技术评估和提供是否纳入社会医疗保险服务包的建议，这些建议能够为具有决策权的德国联邦公共卫生联合委员会（Germany Federal Joint Committee）提供数据支持。联邦公共卫生联合委员会制定了“禁止开展诊断和治疗项目目录”，对部分医疗技术进行了限制，之后这项职责转移到了医院医疗服务委员会的技术评估分委员会。2.2新技术的相关管理规定住院诊疗过程中可开展“禁止开展诊断和治疗项目目录”之外的任何技术，因此大多数医疗创新一开始产生和应用于住院诊疗过程中。G-DRG付费正式实施之后，没有被G-DRG支付系统覆盖的医疗新技术在得到医院支付系统研究中心（Institute for the Hospital Remuneration System，InEK）同意的情况下，医院可以与医疗保险基金进行谈判以争取额外的经济补偿。2005年德国政府出台了“诊断和治疗新技术管理规定（New Diagnostic and Treatment Methods Regulation，NUB）”作为医院补偿法案的一部分，该法案在支持医疗新技术方面起到了重要的作用：首先是通过为创新性的诊断和治疗过程提供预算外的、非DRG支付费用解决费用补偿的缺口；其次，利用额外补偿期间产生的数据促进将新技术纳入常规的G-DRG支付系统的进程。这一管理规定确立了新技术在被纳入常规G-DRG支付系统之前必须经过的3个步骤：（1）医院希望采用的新技术需要首先向InEK提出申请；（2）如果医院的申请获得通过，想要获得“诊断和治疗新技术管理规定”的经济补偿还必须同医疗保险基金谈判成功；（3）新技术最终被纳入常规G-DRG支付系统。另外，一些特定的复杂的或昂贵的服务和药品，如果能够证明没有被G-DRG予以合理支付，就可以申请额外补偿费用。2.3新技术纳入G-DRG的一般过程2.3.1向InEK提出申请。医院开展的新技术若希望获得适当补偿需要首先向InEK提出谈判申请。DRG基于主要诊断和手术操作进行分组，德国版手术和操作编码在ICD-9-CM的基础上力图囊括所有手术和操作，包括多达三万余项目，在DRG分组过程中起着非常重要的作用。但较新的新技术可能并未拥有德国版手术和操作编码，因此不论新技术是否拥有编码都允许提出补偿申请。InEK将根据应用新技术的患者人群、新技术给患者带来的收益、所需要的附加人力和材料成本、成本未被 G-DRG支付系统覆盖的原因等对医院的申请进行系统全面的评估。当InEK接受了医院按照NUB管理规定的经济补偿申请，那么只有申请的医院才有可能进入与医疗保险基金谈判的程序，其它医院必须分别向InEK申请。2.3.2NUB费用补偿。根据NUB管理规定申请被通过并非说明医院可以就新技术得到医疗保险基金支付补偿费用，医院必须与医疗保险基金就支付标准等进行谈判并签署协议。谈判内容包括申请附加费用补偿或者直接从G-DRG支付系统中排除特定专业设备和医院科室。尚未拥有德国版手术和操作分类编码的新技术，或拥有编码但病例数太少、费用变异太大等情况的，均可以依据NUB管理规定与本地区医保基金谈判以对新技术进行费用补偿。并且意味着该新技术已进入被纳入常规G-DRG支付系统的准备步骤，无编码的新技术逐步赋予编码。2.3.3本地区及全国评估的附加补偿费用。拥有德国版手术和操作分类编码的新技术，可与医疗保障基金进行谈判获得本地区评估的附加补偿费用。本地区评估的附加补偿费用是新技术在常规G-DRG支付系统整合过程中的最低阶段，这是在还没有纳入G-DRG或者全国范围评估的统一补偿费用的情况下的补偿方式。本地区评估的补充费用有一个很重要的优势：一旦新技术被归类于本地区评估的补充费用，那么德国任何一家医院都可以就支付水平与医疗保险基金谈判。在新技术拥有德国版手术和操作分类编码且病例数较大、费用变异较小的情况下，将由国家统一测算并制定附加费用补偿标准，该标准全国统一执行。2.3.4纳入常规G-DRG支付系统。由全国评估附加补偿费用的新技术根据G-DRG分组规则，满足1326分组条件时将适时纳入G-DRG支付系统，形成唯一的G-DRG组编码，这是将新技术整合进入常规G-DRG支付系统的最终阶段7。3德国医疗新技术应用效果评价在获得了足够的费用补偿的情况下，医院将会更广泛地针对适用人群应用新技术，提高诊疗水平和能力。根据NUB等一系列针对新技术的费用补偿措施，使医院获得了充足的资金用于开展高价值同时也是高价格的诊断和治疗新技术。同时，医院的新技术申请被NUB管理规定费用补偿办法通过，代表着进入了完全被纳入常规G-DRG支付系统的准备阶段。通过对德国1 358家医院的调查发现4，2013年有32.9%的医院有一项以上新技术新项目获得了医保资金支持，其中大学医院获得医疗新技术补偿支付谈判成功的比例更高达91.9%，在不同的州取得谈判成功的医院比例差异也比较大，规模更大、技术水平更高、创新能力更强的医院在与医保的谈判中成功获得补偿的比例也更高。但有研究发现，大部分医院从NUB收到的支付金额占短期支付工具支付总金额的比例有待提高。而且，医院和医疗保险基金之间的谈判过程也较长，即使谈判成功也不能保证能够完全弥补新技术的成本7。但德国一系列支持医疗新技术的举措，证明经过前期额外费用或附加费用对新技术的补贴，逐渐将新技术纳入G-DRG支付系统是可行且有效的措施，是对DRG支付体系的有效补充。4我国目前实践情况截止目前，各试点城市已开展DRG/DIP实际付费一年以上，在支持新技术新项目方面结合各地特点进行了尝试，从要素系统的视角看，是应对DRG付费机制不完美的一个配套措施8。2019年国家医疗保障局发布的 国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）与付费技术规范 明确可申请按项目付费结算的参保患者，包括“已在医保经办备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准”，并且特殊病例总数不得超过总出院人次的3%。北京市于 2022 年 7 月发布 关于印发 CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行），实行CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理，满足一定条件的药品、医用材料和诊疗项目均可由定点医疗机构向市医保中心申报，经专家论证和数据验证纳入除外范围的项目在未来三年内可以获得医保据实单独结算，不受CHS-DRG支付标准的限制。除北京外，其他试点城市鲜有单独发布除外支付管理办法，多按照前述国家医保局关于特殊病例的方式进行管理。例如，天津市于2020年出台的DRG付费管理办法规定，对于涉及对费用影响明显的新技术、新项目应用的住院病例，可申报特殊申请病例，经审核通过后的特殊申请病例按照规范诊疗费用核定付费权重，以实现对新技术新项目的费用补偿。但目前尚未制定具体的新技术新项目目录，并且单家医疗机构的特殊申请病例不得超过总病例数3%。多数地区要求新技术新项目需经卫健部门认可或批准后医疗机构方可申报，在实际执行过程中存在一定的难度。5对我国开展DRG支付模式下支持新技术应用的借鉴德国社会医疗保险对医疗新技术有着比较低的门槛和极大的政策和经济上的支持，首先是NUB通过一定程序的审核将医院采用的适宜的医疗新技术在其被纳入G-DRG常规支付之前即进行额外经济补偿，同时将通过审核的适宜医疗新技术逐步纳入G-DRG常规支付之中。这样能够避免医院由于应用适宜医疗新技术而遭受损失，进而促进新技术的应用和医学科学的进步，弥补了G-DRG系统本身对适宜医疗新技术的限制作用。我国 CHS-DRG支付制度改革试点即将进入实际运行阶段，在全面推行CHS-DRG支付之前需要建立相应的机制保障适宜医疗新技术在医院中的应用，而德国的这一做法非常值得学习和借鉴。5.1建立并完善医疗卫生技术评估体系医疗新技术是否较原有技术更能使患者获得更大收益，并且是否具有成本效益均需要进行专业评估，并根据评估结果指导临床应用，以及医保部门基于评估结果确定是否对医疗新技术进行额外补偿。根据我国经济发展现状和老龄化的国情，医疗卫生技术的评估不仅要满足科技进步的要求，更要满足维持医疗保险基金持续稳定运行的要求，因此新技术必须具备安全性、有效性、经济性和社会孙维帅，等.德国G-DRG支付制度下医疗新技术的应用及启示第34卷第10期2023年10月1327江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月适应性等特点。卫生技术评估专家成员需要包括临床医师、医疗保险基金研究者、卫生经济学家、伦理学家等多领域专家，才能对卫生技术进行全面评价。目前我国正是因为缺乏新技术新项目的卫生技术评估结果，医保部门尚无法掌握足够的依据，多依赖卫健部门的专业意见，而卫健部门也出于同样的原因较少通过审核。因此需综合多方专业力量共同开展医疗卫生技术评估，为政策制定者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，从而合理配置卫生资源，提高对有限的医疗卫生资源的利用效率。5.2增强DRG支付制度对医疗卫生技术评估结果的兼容首先需要建立高效的医院新技术费用补偿的申请审批制度，畅通CHS-DRG对采用医疗新技术的医院在支付费率上予以及时调整的渠道，确保适宜新技术能够获得合理补偿。经过卫生技术评估之后，对于具有安全性、有效性、经济性等特点的新技术会在一定程度上减少卫生总费用，医疗保障基金应该及时对使用这些新技术的医院予以费率上的补偿，努力将适宜新技术纳入CHS-DRG支付体系。其次，需要根据积累的一定量基础数据测算DRG/DIP付费模式下因使用新技术新项目而造成的损失，以此确定补偿的比例或金额。这需要医疗机构、医保甚至相关医药企业共同参与，充分地、精确地计算应用新技术导致的成本差异。5.3及时多方位补偿医院开展的新技术获得医保基金合理补偿通常需要较长时间，在此空窗期内或后期医保基金补偿不足时，医保部门应预留专项资金对适宜医疗新技术通过公平公正规范的方式予以补偿。各地市可以根据实际经济发展情况综合运用包括安排财政资金等多种方式公平合理地对于能够显著提高医疗质量的新技术予以充分补偿，提高整体医疗市场的质量和效率，在保障医疗保险基金安全的前提下不断增加人民福祉。5.4建立和完善医保和医院的协商谈判机制在国家医疗保障局成立之后，医保部门和医保基金逐渐强势，推行CHS-DRG更是让费用超支风险更多地向医院转移，在此形势下，建立和完善医保和医院之间的协商谈判机制尤为重要。良好的协商谈判能够使医院获得相对稳定的医保基金补偿，在履行医院社会责任的同时实现可持续发展，同时医保基金能够通过合理的激励约束机制规范医院医疗行为，控制基金风险的同时获得高质量的医疗服务，保障参保患者的权益9。参考文献1 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J.中国医院管理，2011，31（10）：68-70.（收稿日期2023-08-31；修回日期2023-09-21）本文编校张文耀1328