地西他滨联合维生素C治疗骨髓增生异常综合征的疗效及机制.pdf

2024年4月第50 卷第2 期现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINEApr.2024Vol.50No.2地西他滨联合维生素C治疗骨髓增生异常综合征的疗效及机制杨福冬，程丽华，徐锋,张娜，周婕，傅媛媛（德阳市人民医院血液科,四川德阳6 18 0 99）【摘要】目的：评估地西他滨联合维生素C治疗骨髓增生异常综合征（MDS）的疗效及机制。方法：选取2 0 2 0 年9月至2 0 2 2 年9 月在我院初诊MDS患者7 8 例为研究对象,根据患者选择的不同化疗方式分为两组,观察组(38 例）应用地西他滨联合维生素 C方案治疗,对照组(40 例)单独应用地西他滨治疗,评估两组疗效。所有患者进行MDS 相关突变基因检测,分析突变基因特点及与疗效的关系。结果：观察组治疗总反应率高于对照组(7 6.32%vs55.00%,P0.05）。MDS患者基因突变检出率为 7 1.7 9%，TET2 突变患者治疗有效率高于对照组(10 0.0 0%vs 55.56%,P0.05)。结论：MDS患者易发生基因突变,地西他滨联合维生素C较单独应用地西他滨治疗MDS 临床疗效更显著,且反应应答率高,其机制可能与维生素C激活肿瘤细胞TET2的表达,增强去甲基化作用有关。【关键词】骨髓增生异常综合征；地西他滨；维生素C;基因突变；二代测序【中图分类号】R552Efficacy and mechanism of decitabine combined with vitamin Cin the treatment of myelodysplastic syndromeYang Fudong,Cheng Lihua,Xu Feng,Zhang Na,Zhou Jie,Fu Yuanyuan(Hematology Department of Deyang Peoples Hospital,Deyang,Sichuan 618099,China)AbstractObjective:To evaluate the efficacy and mechanism of decitabine combined with vitamin C in the treatment ofmyelodysplastic syndrome(MDS).Methods:78 newly diagnosed MDS patients in our hospital from September 2020 to September2022 were selected as the study subjects.They were divided into two groups based on the different chemotherapy methods chosen bythe patients.The observation group(38 cases)received treatment with decitabine combined with vitamin C regimen,while thecontrol group(40 cases)received treatment with decitabine alone.The therapeutic effects of the two groups were evaluated.Allpatients underwent MDS related mutation gene testing to analyze the characteristics of mutation genes and their relationships withtherapeutic efficacy.Results:The total response rate of the observation group was higher than that of the control group(76.32%vs55.00%,P0.05).The detection rate of gene mutations in MDS patients was 71.79%,and the treatment effectiveness rate ofTET2 mutation patients was higher than that of the control group(100.00%vs 55.56%,P3.5分为较高危组。纳标准：部分较低危组（包括输血依赖、严重血小板减少或粒细胞减少、原始细胞增多患者)和较高危组。本研究获得医院伦理委员会批准,患者知情同意。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1基因检测所有患者骨髓标本给予EDTA抗凝,送至金域检验中心进行MDS 相关40 种突变基因检测。检测流程参照二代测序技术在血液肿瘤中的应用中国专家共识（2 0 18 年版）1，具体检测突变基因包括ASXL1、A T M、BCO R、BCO R L1、CBL、CEBPA、DNMT3A、EP30 0、ET V 6、EZH 2、FBXW 7、FLT 3、G A T A 2、GNAS、I D H 1、I D H 2、JA K 2、K D M 6 A、K I T、K R A S、M PL、NF1、NPM 1、NR A S、PH F6、PI G A、PR PF8、PT PN11、RAD21、R U NX1、SET BP1、SF3B1、SM C 1A、SM C 3、SRSF2、ST A G 2、T ET 2、T P53、U 2 A F1、ZR SR 2。1.2.2分组及给药观察组应用地西他滨联合维生素C治疗方案,具体用药：地西他滨15 2 0 mg/m静94现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE脉滴注1 5d,维生素C4g静脉滴注1 7 d,每4周为1个疗程。对照组应用地西他滨单药治疗,具体用药：地西他滨15 2 0 mg/m静脉滴注1 5d,每4周为1个疗程。治疗前所有患者均准备接受 4 个疗程的化疗，,治疗期间严密监测患者的生命体征、血常规、肝肾功、电解质，如出现出血、感染、肝肾功损害等情况需要延迟用药,发生无法接受的毒性反应则研究终止。两组患者均在4 个疗程结束后评估疗效,如治疗无效则立即停药；如治疗有效,直至疾病进展、复发或患者不能耐受时停药。1.3疗效观察及评价4个疗程结束后根据血液病诊断及疗效标准第4 版评估两组患者治疗效果 12 。完全缓解（complete remission，CR）：骨髓原始细胞5%且所有细胞系成熟正常,外周血 Hb110 g/L,中性粒细胞绝对值(absolute neutrophil count,ANC)1.0 10/L，PLT 10 0 10/L,无原始细胞。骨髓完全缓解(bone marrow complete remission,mCR):骨髓原始细胞5%,且较治疗前减少50%，但外周血细胞减少未恢复。部分缓解（partial remission,PR）：骨髓原始细胞较治疗前减少50%，但仍大于5%,外周血 Hb110 g/L,ANC 1.0 10/L,PLT100 10/L,无原始细胞。血液学改善（haematological improvement,HI):Hb110 g/L 者,治疗后 Hb 增加15 g/L;Hb2010/L者,治疗后净增30 10/L;PLT2010/L者,治疗后 2 0 10/L,且增幅10 0%；ANC 0.510/L。达到CR、m CR、PR或HI者视为治疗有效,未达到者视为治疗无效，总反应率=（CR+mCR+PR+HI)例数/总例数10 0%。1.4统计学方法应用SPSS25.0统计软件对所有数据进行分析。计量资料以xs表示，比较采用t检验。计数资料以n（%）表示，比较采用检验或Fisher确切概率法。以P0.05）,具有可比性。2.2临床疗效评价第4个疗程结束后,观察组总反应率为7 6.32%（2 9/38），对照组总反应率为55.0 0%（2 2/40）,两组比较差异有统计学意义（P 10%的有TET2突变19 例（2 4.36%），ASXL1突变16 例(2 0.51%）,DNMT3A突变14 例(17.95%）,U2AF1项目总基因突变未突变单基因突变双基因突变3个基因突变TET2突变ASXLI突变DNMT3A突变U2AF1突变TP53突变BCOR突变3 讨 论MDS 是一组起源于造血干细胞,可导致无效造血及外周血细胞减少,以高风险向急性髓系白血病转化为特征的恶性克隆性疾病,为常见的老年人群血液系统恶性肿瘤,随着我国人口老龄化加剧,MDS发病率呈明显上升趋势 13。MDS唯一的治愈方式为干细胞移植,但由于高龄等多种因素限制了这一治愈方式的应用。因此,支持治疗及小剂量化疗成为MDS 常用的治疗方式，但其治疗反应率低,缓解持续时间短,不能明显改善患者预后。随着人们对表观遗传学研究的深人,发现MDS的发生发展与DNA过度甲基化密切相关,提示抑制DNA甲基化可成为新的治疗靶点。地西他滨是一种去甲基化制剂,可通过抑制DNA甲基转移酶引起DNA去甲基化,诱导细胞分化或凋亡来发挥抗肿瘤作用。多项研究证实地西他滨单药治疗 MDS 有效,能提高MDS患者生存质量,延长生存期,降低急性白血病的转化率，但其疗效有限,仍有半数患者治疗无现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE突变14例（17.95%）,TP53突变13例(16.6 7%）,BCOR对照组(n=40)XP7(17.50)8(20.00)1(2.50)6(15.00)22(55.00)表2 两组 MDS患者基因表达特点与疗效比较 n(%)基因表达治疗有效总例数(n=78)观察组(n=38)56(71.79)27(71.05)22(28.20)11(28.95)19(24.36)9(23.68)14(17.95)7(18.42)23(29.49)11(28.95)19(24.36)10(26.32)16(20.51)7(18.42)14(17.95)7(18.42)14(17.95)8(21.05)13(16.67)6(15.79)9(11.54)5(13.16)Apr.2024Vol.50No.2突变9例（11.54%）。两组患者基因表达特点比较差异无统计学意义(P0.05）。见表2。2.4不同基因突变患者的疗效分析未突变、单基因突变、双基因突变以及3个基因突变患者两组疗效3.9120.048对照组(n=40)29(72.50)11(27.50)10(25.00)7(17.50)12(30.00)9(22.50)9(22.50)7(17.50)6(15.00)7(17.50)4(10.00)效,地西他滨联合化疗能提高治疗有效率,但其血液学毒性增加,感染、出血发生率增加,从而加重患者经济负担及增加死亡风险 1415。因此，如何增强去甲基化药物的疗效,增强抗肿瘤效应,提高 MDS患者治疗有效率,但同时又不增加治疗毒性，成为目前研究的热点。维生素C又名抗坏血酸,是人体内必不可少的一种水溶性维生素,自2 0 世纪7 0 年代开始,即有学者探索维生素C的抗肿瘤效应。近年来,越来越多的报道证明维生素C对多种肿瘤均具有一定程度的抑制及杀伤作用，大剂量使用无毒，价格低廉易得,在肿瘤治疗领域具有广阔的应用前景 16-17.。维生素C可通过多种机制发挥抗肿瘤效应,有体外试验证实维生素C可在细胞水平上诱导DNA去甲基化,可激活白血病细胞TET2 的表达,抑制白血病细胞生长,维生素C还可通过在细胞外生成大量的H,0,来杀死癌细胞 18-9。抑癌基因p53突变与肿瘤发生密切相关,在部分MDS中同样存在p53基因突变。有研究报道维生素 C 可以激活p53基因,在一定程度上能预防肿瘤的发生及增强95比较差异均无统计学意义（P0.05）。对基因突变率10%突变基因患者进行疗效分析显示，ASXL1突变、DNMT3A突变、U2AF1突变、BCOR突变患者两组疗效比较差异无统计学意义（P0.05）；观察组TET2突变患者的治疗有效率为10 0.0 0%（10/10）,高于对照组的55.56%（5/9），差异有统计学意义（P0.05)。见表2。观察组(n=38)20(74.07)9(81.82)7(77.78)5(71.43)8(72.73)10(100.00)4(57.14)5(71.43)5(62.50)4(66.57)3(60.00)P对照组(n=40)15(51.72)7(63.64)6(60.00)4(57.14)5(41.67)5(55.56)4(44.44)4(57.14)3(50.00)3(42.86)2(50.00)2.980一一一0.0840.6350.6281.0000.2140.0330.3581.0001.0000.5921.000Apr.2024Vol.50No.2抗肿瘤活性 2 0 基于上述理论，本研究观察地西他滨联合维生素C 治疗 MDS 的疗效,并采用基因二代测序分析其突变基因特点,探索MDS发病的分子机制,为大剂量维生素C在MDS治疗中的应用提供研究基础。本研究结果表明,第4个疗程结束后，观察组治疗总有效率为76.32%，高于对照组的55.0 0%（P0.05）；观察组总反应率也明显高于对照组（7 6.32%vs55.00%,P10%的有TET2突变、ASXL1突变、DNMT3A突变、U2AF1 突变、TP53 突变及BCOR 突变,与 Cook 等 2 1研究结果相似;但本研究中 SF3B1 的突变率低,可能与入组患者主要为较高危分层有关。观察组TP53突变患者治疗有效率高于对照组（6 6.57%vs42.86%），但差异无统计学意义（P0.05）,考虑可能与样本量较少有关，需更多样本比较证实。文献报道TET2可以将DNA上的5-甲氧胞嘧啶催化为5-羟基甲氧胞嘧啶，5-羟基甲氧胞嘧啶通过碱基切除修复或脱羧反应去除,完成DNA去甲基化的过程，补充大剂量维生素C可显著提高5-羟基甲氧胞嘧啶的水平,发挥去甲基化的功能 2 2 。本研究结果显示,观察组 TET2 突变患者治疗有效率明显高于对照组（10 0.0 0%vs55.56%，P0.05），观察组TET2突变者全部有效,证实补充大剂量维生素C具有协同去甲基化作用，与地西他滨联用可提高MDS疗效。4结束语地西他滨联合维生素C较单独应用地西他滨治疗MDS疗效更显著,且反应应答率高,其机制可能与维生素 C 激活肿瘤细胞 TET2 的表达,增强去甲基化作用有关。本研究结论为 MDS 患者寻找可供选择的治疗方案提供了新思路，今后可增加样本量，进行多中心的疗效与安全性临床试验，为地西他滨联合维生素C 治疗MDS 在临床的推广应用提供参考。参考文献：1 TESHIGAWARA-TANABE H,HACIHARA M,AOKI J,et al.Clinical risk factors for patients with myelodysplasticsyndromes undergoing allogeneic hematopoietic stem celltransplantation J.Hematology,2022,27(1):620-628.2 ZHOU J D,XU Z J,JIN Y,et al.Whole-genome DNAmethylation sequencing reveals epigenetic changes inmyelodysplastic syndromes J.Front Oncol,2022(12):897898.96现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE3SHORT N J,DOMBRET H,ADES L,et al.The evolution ofresearch and therapy 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