模板工序质量评定表.doc

水利水电工程
混凝土模板工序质量评定表
单位工程名称
调压井及压力管道工程
单元工程量

分部工程名称
压力管道土建工程
施工单位
中国水利水电第五工程局
单元工程名称、部位

检验日期
年 月 日
项次
检 查 项 目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
△稳定性、刚度和强度
符合设计要求

2
模板表面
光洁、无污秽、接缝严密

项次
检 测 项 目
设
计
值
允许偏差（㎜）
实 测 值
合格
数点
合格
率
%
外露表面
隐
蔽
内
面
钢
模
木
模
1
模板平整度：相邻两模板面高差

2
3
5

2
局部不平（2m直尺检查）

2
5
10

3
板面缝隙

1
2
2

4
结构面边线与设计边线

10
15

5
结构物水平断面内部尺寸

±20

6
承重模板标高

±5

7
预留孔、洞尺寸及位置

±10

检测结果
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评 定 意 见
工序质量等级
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %

施工

单位
年 月 日
监理

单位
年 月 日
水利水电工程
混凝土模板工序质量评定表
单位工程名称
调压井及压力管道工程
单元工程量

分部工程名称
调压井工程
施工单位
中国水利水电第五工程局
单元工程名称、部位

检验日期
年 月 日
项次
检 查 项 目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
△稳定性、刚度和强度
符合设计要求

2
模板表面
光洁、无污秽、接缝严密

项次
检 测 项 目
设
计
值
允许偏差（㎜）
实 测 值
合格
数点
合格
率
%
外露表面
隐
蔽
内
面
钢
模
木
模
1
模板平整度：相邻两模板面高差

2
3
5

2
局部不平（2m直尺检查）

2
5
10

3
板面缝隙

1
2
2

4
结构面边线与设计边线

10
15

5
结构物水平断面内部尺寸

±20

6
承重模板标高

±5

7
预留孔、洞尺寸及位置

±10

检测结果
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评 定 意 见
工序质量等级
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %

施工

单位
年 月 日
监理

单位
年 月 日