TBL-CBL混合教学法在循证医学临床见习中的教学实践.pdf

2023年第20期总第596期No.20,2023Sum No.596Journal of Science and Education临床见习是医学生巩固基础医学知识的过程，也是将医学理论知识应用于临床实践的重要教学过程。临床见习教学常采用传统的临床查房带教与授课，但传统的面对面授课式教学1（Lecture-Based Learning,LBL）存在课时少和教学内容多的矛盾，难以调动学生的主观能动性，容易形成填鸭式教学。经过多年的临床见习带教探索，通过临床病例的接诊、病历书写、教学查房、体格检查、病例讨论、诊疗操作见习等方式，笔者发现，融合小组式教学2（Team-Based Learning,TBL）与案例式教学3（Case-Based Learning,CBL），可以促进医学生将理论与实践有机结合4。TBL是一种以学习者团队为中心、以讲师为引导者的主动学习策略，提供了许多探索学习的机会，引导学习者将知识应用于现实场景5。CBL则采用案例与临床实践深度结合的方式，促进医学生深度学习6。TBL与CBL的教学在国内外医学教育中的教学效果已经获得认可，但二者相结合的教学模式尚处于探索研究阶段。二者相融契合了临床医学教学中对实践能力、应用能力与团队协作能力的教学要求，值得进一步研究与实践。循证医学（Evidence-Based Medicine,EBM）是基于大型随机对照试验（Randomized Controlled Trial,RCT）证据服务于临床实践的医学模式7，这一医学模式提高了临床诊疗的规范化程度，也是医学生应用医学知识的重要途径。围绕循证医学理念的医学教育方兴未艾，循证医学教育值得深入研究与探索8。循证医学是临床实践应用中的重要诊TBL-CBL混合教学法在循证医学临床见习中的教学实践林 龙 莫名月 陈秋铃 陈楚言 马 旭 曾巧煌（广州南方学院 广东 广州 530001）摘要：目的：提高医学生临床见习效果，建立循证医学临床思维。方法：运用TBL-CBL混合教学法开展临床见习教学，采用EBP-KAPF量表及临床见习效果问卷进行统计分析。结果：TBL-CBL混合教学后，医学生对临床思维模式建立、提高团队合作能力、提高查阅医学文献及处理信息的能力的反馈更好（P0.05），EBP-A量表评分下降（P0.05）。结论：在临床见习中开展TBL-CBL混合教学有利于循证医学临床思维模式的建立。关键词：临床见习；案例式教学；小组式教学；循证医学；混合教学法中图分类号：R-4 文献标识码：A DOI：10.16871/ki.kjwh.2023.20.027基金项目：广东省教学质量工程项目（编号：GDZL2202）；2022年度广州南方学院教学质量与教学改革工程项目（编号：XJJG2206）。作者简介：林龙（1988），男，博士，讲师，院长助理，从事临床医学教育；莫名月（1980），女，博士，副教授，副院长，从事医学检验技术的科研与教学；陈秋铃（1985），女，博士，副教授，从事药理学研究；陈楚言（1991），男，硕士，讲师，从事药理学的教学与研究；马旭（1995），女，硕士，助教，从事认知运动与神经科学的教学与研究；曾巧煌（1991），女，博士，助理研究员，从事中药药理学研究与教学。102教改教法疗思维与能力，但现有的循证医学教育主要集中于课堂教学与科研应用，临床见习与实习过程中尚未形成成熟的循证医学教育模式。当下医学生的临床实践以传统的临床带教形式为主，尚未形成深度融合循证医学理念的临床医学带教。本研究针对传统临床查房带教与授课对临床应用实践能力锻炼不足、与循证医学模式结合不够的问题，在临床见习过程中探索运用TBL与CBL混合教学，引导医学生了解循证医学理念，促进医学生建立缜密的诊疗思路，以期推动医学生对医学知识的学习与运用。1 研究对象及方法1.1 研究对象以广州南方学院医学院到临床见习的80名学生为研究对象，随机分成TBL-CBL组与传统教学组各40名，共计发放调查量表80份，回收71份，有效回收率为88.75%。1.2 研究方法TBL-CBL组在临床见习中通过小组教学与案例教学相结合的模式，要求医学生在临床实践学习中基于病例撰写病历，通过中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普中文期刊数据 库（VIP）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等数据库检索与病例相关的国内外最新诊疗指南与循证医学证据，据此分析病例的诊疗方案，引导学生在临床见习中学习和应用循证医学，最后进行病例的小组讨论与交流协作。传统教学组则予以传统的临床查房带教与授课。采用循证医学实践态度评估量表9（Evidence-Based Practice-attitude,EBP-A）以及见习效果问卷，应用SPSS 25.0软件统计数据，GraphPad Prism 8软件作图。计数资料计算构成比，率的比较采用卡方检验；计量资料首先进行正态性及方差齐性检验，如果各组均满足正态分布且方差齐，两组间总体均数比较采用t检验；非正态分布或方差不齐时，采用中位数（四分位间距）描述，两组间总体分布采用非参数Mann-Whitney U检验；P0.05为差异具有统计学意义。2 研究结果2.1 临床知识与应用能力分析临床见习后调研分析显示，关于“见习过程是否有利于临床思维模式建立”的问题，TBL-CBL组57.89%学生认为有一些，42.11%学生认为很明显；传统教学组12.12%学生认为没有作用，63.64%学生认为有一些，24.24%学生认为很明显（2=6.369，P=0.0410.05）。关于“见习是否提高团队合作能力”的问题，TBL-CBL组2.63%学生认为没有作用，57.89%学生认为有一些，39.47%学生认为很明显；传统教学组54.55%学生认为没有作用，30.3%学生认为有一些，15.15%学生认为很明显（2=24.48，P=0.0000.05）。关于“见习过程是否加强医学理论知识的理解与记忆”的问题，TBL-CBL组44.74%学生认为有一些，55.26%学生认为很明显；传统教学组3.03%学生认为没有作用，51.52%学生认为有一些，45.45%学生认为很明显（2=1.656，P=0.4370.05）。关于“见习后学习临床医学知识的兴趣是否提高”的问题，TBL-CBL组55.26%学生认为有一些，44.74%学生认为很明显；传统教学组6.06%学生认为没有作用，51.52%学生认为有一些，42.42%学生认为很明显（2=2.371，P=0.3060.05）。关于“见习过程是否提高查阅医学文献及处理信息的能力”的问题，TBL-CBL组2.63%学生认为没有作用，65.79%学生认为有一些，31.58%学生认为很明显；传统教学组60.61%学生认为没有作用，24.24%学生认为有一些，15.15%学生认为很明显（2=28.62，P=0.0000.05）。2.2 循证医学实践态度分析如图 1 所示，TBL-CBL 组与传统教学组的EBP-A量表评分分别为17分（5.25）与20分（10.5），Mann-Whitney U 检验显示，Z=-2.366，P=0.0180.05。其中，关于“医生不应该实施循证医学，因为医学是关于人和患者的，而无关乎数据”的观点，TBL-CBL 组与传统教学组的评分分别为 3 分（1）与5分（2），显示TBL-CBL组更认可循证医学与临床数据（Z=-3.98，P=0.0000.05）。关于“循证医学只是某个时间段的流行趋势，治疗患者时没有理由运用循证医学”的观点，TBL-CBL组与传统教学组的评分分别为 2 分（1.25）与 3 分（3），显示TBL-CBL 组更支持在治疗患者时运用循证医学（Z=-2.033，P=0.0420.05）。关于“循证医学无关乎临床经验”的观点，TBL-CBL组与传统教学组的评分分别为 2 分（1）与 3 分（1），显示 TBL-CBL 组更认可循证医学与临床经验的关联性（Z=-0.496，P=0.6200.05）。103图1 TBL-CBL组与传统教学组的EBP-A量表评分3 讨论医学专业强调临床知识的应用，与其他专业相比具有更强的实践性特点，临床见习与实习是将基础医学知识应用于临床实践的桥梁。医学是一个不断发展、不断完善的学科，医学知识更新快，新的诊疗方法与新药层出不穷，要求医学生树立终身学习意识，形成不断探索的学习习惯。临床病例是医学生与医生最好的教材，对临床病例的深入思考与讨论，可以促进医学生检索前沿医学进展，形成缜密的诊疗思维。在临床见习教学中，应将医学基础理论与临床实践有机结合，培养学生的临床应用实践能力。本研究采用TBL与CBL有机结合的模式开展临床教学，研究显示，TBL-CBL混合教学相较于传统的临床查房带教与授课，更有利于临床思维模式的建立，有利于提高团队合作能力，有利于提高查阅医学文献及处理信息的能力。其中TBL教学是以学生为中心的主动、结构化的小组学习形式，全球范围内越来越多的医学院采用 TBL 教学10，促进积极的团队协作和课堂讨论。TBL教学将学生置于教学的中心地位，最大限度地激发学生的独立思考能力与团队协作能力，引导学生独立思考，并在小组讨论过程中产生头脑风暴，通过小组成员分享讨论，获得更多的循证医学证据与医学研究进展。CBL教学的核心是使用临床病例来辅助教学，荟萃分析显示CBL教学有助于提高医学生的学习成绩和案例分析能力11。本研究采用 TBL-CBL混合教学模式，通过TBL教学调动学生的主观能动性，引导学生通过团队协作思考临床病例，共同探讨循证医学体系下的最佳诊疗方案；通过CBL教学中的案例分析，建立医学生的临床思维模式，引导学生掌握医学知识的临床应用能力。循证医学以患者为中心，将临床专业知识与最佳医学证据相结合，在医疗决策中考虑患者的偏好和价值观，是当今临床的重要诊疗思维模式12，让医学生在临床见习中接触并应用循证医学将有助于他们建立循证医学思维模式，有利于他们的成长。本研究通过TBL-CBL混合教学，在学生小组讨论临床案例的过程中引导学生接触循证医学模式，进行医学文献检索教学与实践，启发学生从大样本的随机对照临床试验和系统性评价或荟萃分析中寻找真实世界临床病例的诊疗方案13，促使学生理解循证医学，并培养学生的循证医学临床应用能力。见习教学后的调研显示，TBL-CBL混合教学后，医学生对循证医学的理解更加深入，建立了较好的循证医学观念。综上所述，TBL-CBL 混合教学有利于医学生循证医学临床思维模式的建立，有利于提高医学生的团队合作能力和查阅医学文献及处理信息的能力，调动其主观能动性，引导其掌握对医学知识进行临床应用的能力。参考文献1 FAISAL R,Khalil-ur-Rehman,BAHADUR S,et al.Problem-based learning in comparison with lecture-based learning among medical studentsJ.J Pak Med Assoc,2016,66(6):650-653.2 BURGESS A,VAN DIGGELE C,ROBERTS C,et al.Team-based learning:design,facilitation and participationJ.BMC Med Educ,2020,20(2):461.3 HAMILTON P K.Case Based Learning FacilitatorJ.Ulster Med J,2022,91(1):51-52.4 JAMES M,BAPTISTA A M T,BARNABAS D,et al.Collaborative case-based learning with programmatic team-based 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clinical probation effect questionnaire were used for statistical analysis.Result:After TBL-CBL blended teaching,medical students had better feedback on establishing clinical thinking patterns,improving teamwork ability,and improving their ability to access medical literature and process information(P0.05),while the EBP-A scale score decreased(P0.05).Conclusion:Conducting TBL-CBL blended teaching in clinical probation is beneficial for establishing evidence-based medicine clinical thinking patterns.Key words:clinical probation;case-based learning;team-based learning;evidence-based medicine;blended teaching method编辑：顾 杰教改教法105