氨基糖苷类抗菌药物的药学监护.pdf

671中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5读者作者编者氨基糖苷类抗菌药物的药学监护氨基糖苷类抗菌药物因其毒副作用，在临床抗感染治疗领域被搁置了几十年，这在一定程度上减缓了细菌对其产生耐药性。相关研究表明，氨基糖苷类作为一种浓度依赖性抗菌药物，杀菌效果也会随着血药浓度升高而增加。近年来，一系列研究表明，氨基糖苷类抗菌药物的合理使用能够大幅度提高临床疗效和安全性，例如每日一次服用氨基糖苷类药物，再加上监测患者的血药浓度，能够有效确保氨基糖苷类抗菌药物的疗效并预防不良反应。感染性疾病药物治疗的药学监护一书由卢晓阳、裘云庆联合编著，于 2021 年 10 月由人民卫生出版社出版。全书内容共三章，第一章为概述部分，旨在阐述抗菌药物治疗药学监护的意义、药动学（PK）/药效学（PD）及其在特殊人群中的使用，同时重点介绍多学科协作诊疗、循证药学及治疗药物监测（TDM）在药学监护中的应用。第二章对各类抗菌药物进行详细介绍，以列表的方式对同类抗菌药物进行归纳与比较，从实际临床应用等多角度对抗菌谱、用法用量、说明书用药、特殊患者使用、PK 特点及药学监护要点进行说明。第三章为常见感染性疾病药物治疗的药学监护，包括疾病的临床表现及常见病原体，以指南为基础的抗感染治疗方案的制定及相关药学监护要点，通过典型案例的形式详细介绍药师在药学监护中的注意要点。该书为临床用药问题的解决提供新思路、新方法，结合各类感染性疾病的典型案例，提高一线临床药师有效参与感染性疾病药物治疗的实践技能，为患者提供更加安全、有效、经济的抗感染治疗方案。国外药师在氨基糖苷类药物的药学监护方面展开了详细的研究，在使用氨基糖苷类抗菌药物治疗但没有临床药师的医院，患者的不良反应、住院时间及死亡率都较高。国内的临床药师对于抗菌药物治疗一般只局限于外科围术期的合理性预防评价，以及对于患者的用药审核。临床药师参与氨基糖苷类临床药物治疗的干预管理，能够大幅度降低患者的死亡率。作为临床抗感染治疗实践组成部分，临床药师要在查房后严格审核患者的用药剂量，保证药物剂量合理准确。与此同时，要严格控制患者静脉注射氨基糖苷类药物的时间，不得低于半小时。除此之外，还应加强与患者的沟通与交流，控制药物输液的速度，仔细核对输液信息。临床药师在查房时要仔细询问患者是否在用药后产生不良反应，认真查看患者的血压与心率的变化，对患者治疗前后的肾功能进行监测。对于用药后产生不良反应的患者，建议立即停药。1 氨基糖苷类抗菌药物的肾毒性与耳毒性肾毒性类药物与氨基糖苷类药物联用时，很容易造成代谢性中毒。对于一些年龄较大的患者，也有可能会诱发肾毒性不良反应，其发生概率低、具有可逆性，是氨基糖苷类药物较为常见的一种不良反应，因此在治疗过程中要严格遵守药品说明书，避免多次服药、剂量过大、疗程过长等，同时应对高龄患者适当调整用药剂量。研究表明，临床药师根据患者的自身临床特征对氨基糖胺类药物剂量进行调整，能够有效减少肾毒性的发生概率。恶心呕吐、平衡失调、听力下降以及听力损失等一系列症状都是氨基糖苷类药物的耳毒性体现，患者会在治疗后期出现不可逆的耳蜗受损，疗程长、剂量大以及高龄等都是危险因素。随着研究深入，患者在严重感染时使用该药物导致听力损失的风险更高；如果在早期发现肾功能异常时即停止用药，能避免听觉受到损害。较短的疗程通常不会出现耳毒性等不良反应。2 强化对患者的用药指导与药学监护临床抗感染治疗中药师对氨基糖苷类的药学监护工作是目前临床药师药学监护的核心。临床药师在药学监护的过程中要对患者的用药方法、目的与注意事项进行严格把控，全面掌握抗菌药物的知识与使用细则，同时结合患者自身的实际病情与临床治疗方案，提出有针对性、科学性的用药建议。对于服用药物种类较多的患者，应重点关注其服药后是否产生不良反应，时刻观察患者服药前后的变化，为患者的用药提供借鉴与参考。3 严格遵循疗效监护原则在制定抗感染治疗方案之前，要全方位了解患者的病史，包括临床症状、相关体征、辅助检672中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5查结果、相关用药史、过敏史、基础疾病等一系列情况，详细了解根据治疗目标提出的个体化用药方案与建议。在临床抗感染治疗过程中，对患者治疗的反应进行动态监测，评估抗感染治疗方案的科学性、有效性，同时根据患者治疗后症状的缓解、改善以及痊愈情况，在适当时间对抗感染治疗提出终止建议。对治疗反应不佳或治疗失败的患者，首先应对用药方案进行讨论调整，基于患者、药物治疗、病原体三方面进行充分考量。对于初始治疗失败的患者，如果出现局部和全身的并发症，则需要先处理并发症，同时重新梳理治疗思路，考虑是否为感染性疾病，或者被非感染性疾病干扰了诊断。如果再次判断为感染性疾病，需要考虑初始治疗方案是否已经覆盖可能感染的病原菌，包括一些可能感染的特殊微生物，寻找新的病原菌证据，及时更换抗菌药物。如果目前的治疗方案已经覆盖病原体，则需要考虑宿主因素、药物因素和细菌相关因素。其中药物因素需要考虑药物通透性差或用药剂量不足、用药频率不足、血药浓度或组织浓度不能达到治疗要求等，根据药物的药理和毒理特性调整给药。宿主因素包括感染病灶是否被清除，基础疾病包含糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝肾疾病等，需要改善宿主因素、细菌相关因素与多重耐药菌感染，根据药敏结果选择合适的抗感染治疗方案。4 自觉强化安全性监护原则合理用药是根据感染性疾病的流行病学和药物的临床知识及理论基础，安全、有效、经济、适当地使用抗菌药物。药物安全性监护要求临床药师在抗感染治疗过程中为患者争取最佳疗效，同时尽可能减少药物治疗造成的安全性威胁。例如抗菌药物引起的过敏性休克，药物选择不佳引起的二重感染，药物的肝、肾毒性，以及由于感染性疾病患者病情复杂，用药过多导致身体代谢和体内分布改变相互作用等。因此，在治疗过程中要进行用药监测，确保临床用药的安全性。书中提到，氨基糖苷类抗菌药物还可用于治疗中枢神经系统感染，进行早期诊断时要尽量给予合理的抗菌药物治疗来提高抗感染治疗的治愈率，降低病死率，减少并发症。治疗原则要选用易透过血脑屏障的抗菌药物，并且尽早给药，选用杀菌药物进行联合治疗。氨基糖苷类药物作为一种高水溶性药物，几乎全部分布于人体的血管中，对于特别肥胖的患者，必须按照理想体重进行给药。临床抗感染治疗需要遵循药物剂量的高限，因此使用氨基糖苷类药物应当进行 TDM，保证其疗效和安全性。氨基糖苷类药物为水溶性药物且分布容积过小，需按照理想体重给药，对于特别肥胖的患者，如果按照实际体重给药，将导致血药浓度过高而引起患者的耳、肾毒性。在治疗中枢神经系统感染疾病时，建议密切监测尿常规和肾功能，一旦发现异常，及时减量、停药。有效性评价指标是指应当每日评估患者的体征和症状，包括发热、颈强直、精神状态等。对于急性患者，可每天评估四次；对于低龄患儿，其精神状态的评估较为困难，一般只能评估是否清醒、嗜睡，如果处于清醒状态就观察是否容易被激惹。如果患者可以与医师交流，则可以通过提问评估其定向能力。一般来说，对于无并发症的急性期患者，一到两天内症状则可以得到有效缓解。在临床抗感染治疗过程中，对患者进行氨基糖苷类抗菌药物的药学监护，药师需正确理解人体、药物、病原菌三者之间的关系，熟悉国内外以及地区医疗机构的病原菌流行病学以及耐药菌情况，全方位掌握氨基糖苷类抗菌药物的作用机制、组织分布、不良反应、相互作用以及在不同人群体内的代谢规律，全面了解临床抗感染治疗患者的特殊病理生理特点。该书强调临床试验设计与实施要点的讲述，通过与相关学科理论知识的紧密结合，对临床试验从业者具有很强的实用性和指导意义。在内容方面，涵盖各科疾病药物临床试验各个阶段所承担的任务，着重介绍纳入排除标准、随机用药方法、疗效评价、安全性评价以及数据处理等临床试验的关键点。李娅玲（鹤壁职业技术学院，河南鹤壁 458030）